劉松，鄭緒才，劉建軍，王圣應(yīng)

（安徽省腫瘤醫(yī)院頭頸乳腺外科，合肥230031）

近年來(lái)，甲狀腺腫瘤的發(fā)病率在逐年上升，早期區(qū)分甲狀腺腫瘤的性質(zhì)，對(duì)治療方案的選擇及患者的預(yù)后意義重大［1］。目前評(píng)估甲狀腺腫瘤的首選方法是高分辨率超聲檢查，但甲狀腺腫瘤病理類型較多，良惡性超聲表現(xiàn)缺乏特異性，容易造成誤診漏診，而超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（US-FNAC）具有有效、微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，已成為甲狀腺腫瘤性質(zhì)評(píng)估中不可或缺的手段，使得甲狀腺疾病的診斷從影像學(xué)到病理學(xué)發(fā)生了質(zhì)的飛躍［2］。國(guó)外報(bào)道其對(duì)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的靈敏度和特異度高達(dá)95%以上［3］。本研究回顧分析甲狀腺結(jié)節(jié)患者US-FNAC的資料，并與手術(shù)切除后的病理診斷進(jìn)行對(duì)比分析，目的是探討US-FNAC在甲狀腺腫瘤診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至2018年5月因甲狀腺結(jié)節(jié)入住本院并行手術(shù)的患者320例，共326個(gè)結(jié)節(jié)，其中男54例56個(gè)結(jié)節(jié)，女266例270個(gè)結(jié)節(jié)。所納入的320例患者年齡范圍21～68歲，年齡（47.6±12.6）歲；結(jié)節(jié)直徑大小：2～47 mm。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）指南：①低回聲或極低回聲的實(shí)性結(jié)節(jié)，且TI-RADS評(píng)分在4級(jí)或以上；②形態(tài)不規(guī)則；③邊界不清，向周圍組織浸潤(rùn)；④結(jié)節(jié)內(nèi)部有砂礫樣鈣化灶；⑤結(jié)節(jié)縱橫比＞1；⑥結(jié)節(jié)內(nèi)部血液供應(yīng)豐富、分布雜亂；⑦周圍有腫大淋巴結(jié)，惡性可能性較大；⑧良性結(jié)節(jié)隨訪過(guò)程中結(jié)節(jié)增大或形態(tài)異常；⑨有高危臨床病史：甲狀腺癌家族史、甲狀腺癌手術(shù)切除史、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤?、蛐汀㈩^頸輻射暴露史等。需作細(xì)胞學(xué)檢查鑒別結(jié)節(jié)良惡性［4］。符合以上2條或2條以上者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 凝血功能障礙、心功能不全等不能接受穿刺者。所有患者先US-FNAC，得到滿意的細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果后手術(shù)切除，均有手術(shù)病理診斷術(shù)前簽署知情同意書。

1.4方法采用邁瑞M9便攜式超聲診斷儀，患者取仰臥位，肩下墊枕，暴露頸部，先定位病變，記錄結(jié)節(jié)的部位、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲情況及有無(wú)鈣化及鈣化情況、周邊血流情況等。常規(guī)消毒，2%利多卡因貔貅局部麻醉，采用23G一次性穿刺針，于定位點(diǎn)沿探頭掃描平面斜角約45°進(jìn)針，避開結(jié)節(jié)周圍的大血管、神經(jīng)、氣管等重要解剖單位。穿刺針尖在穿刺過(guò)程中于穿刺顯像上清晰可見(jiàn)，途中可以根據(jù)超聲圖像調(diào)整進(jìn)針?lè)较?，針尖到達(dá)穿刺部位立即退出針芯，反復(fù)不同方向穿刺數(shù)次，迅速拔針，將吸出物推至載玻片上，平涂于載玻片上，操作過(guò)程中要求動(dòng)作迅速輕柔，避免凝血及損傷細(xì)胞，即刻95%酒精固定（因采用空氣干燥固定，核仁很難找到，部分核溝也將變得模糊不清，影響結(jié)果判定）。進(jìn)行HE染色，制片完成后待鏡檢。

1.5 結(jié)果評(píng)定方法通過(guò)計(jì)算US-FNAC的敏感度、特異度比較術(shù)前US-FANC和術(shù)后病理結(jié)果差異。

1.5.1 細(xì)胞病理學(xué)結(jié)果采用《甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告系統(tǒng)BSRTC：定義、標(biāo)準(zhǔn)和注釋》［5］共分為6級(jí)：1級(jí)：標(biāo)本無(wú)法診斷或不滿意（細(xì)胞數(shù)過(guò)少或血液過(guò)多，無(wú)法做出診斷）；2級(jí)：良性病變；3級(jí)：意義不明確的細(xì)胞非典型性病變或意義不能明確的濾泡性病變；4級(jí)：濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；5級(jí)：可疑惡性腫瘤；6級(jí)：惡性腫瘤。

1.5.2 病理學(xué)分類 根據(jù)常見(jiàn)甲狀腺病理學(xué)結(jié)果進(jìn)行下述規(guī)定：良性病變：包括甲狀腺結(jié)節(jié)性增生（NH）、甲狀腺炎（包括橋本氏甲狀腺炎或亞甲炎）、濾泡性腺瘤（FA）；惡性病變：甲狀腺乳頭狀癌（PTC）、甲狀腺濾泡癌（FTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）及未分化癌（ATC）。

1.5.3 質(zhì)量控制 US-FNAC操作由主治及以上職稱醫(yī)師完成；數(shù)據(jù)收集、整理及錄入由醫(yī)學(xué)專業(yè)人員進(jìn)行，以保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。對(duì)于穿刺結(jié)果為BSRTC1級(jí)者采取再次穿刺直至能達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于BSRTC 3級(jí)至6級(jí)定義為穿刺結(jié)果為惡性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0軟件統(tǒng)計(jì)完成。所有計(jì)數(shù)資料以百分率表示，兩組分類變量比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAC與手術(shù)病理結(jié)果比較

總計(jì)326枚結(jié)節(jié)接受US-FNAC，其中穿刺結(jié)果為良性有58（17.8%）枚，穿刺結(jié)果為惡性有268枚（82.2%）。按術(shù)前B超檢查，穿刺的結(jié)節(jié)惡性率分別為6.7%、62.5%、75.0%和85.2%。見(jiàn)表1。由表2可見(jiàn)，所有結(jié)節(jié)均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。其中4例結(jié)節(jié)術(shù)前為良性，術(shù)后病理證實(shí)為惡性；9例術(shù)前病理為惡性，術(shù)后病理為良性。US-FNAC病理結(jié)果陽(yáng)性率82.2%，手術(shù)病理結(jié)果陽(yáng)性率80.7%，兩種方法的病理結(jié)果陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝246.3，P＞0.05）。US-FNAC對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷敏感度98.5%（259／263）、特異度 85.7%（54／63）。

表1 不同TI-RADS分級(jí)下的US-FNAC結(jié)果分布（枚）

表2 甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAC與手術(shù)病理結(jié)果比較（枚）

2.2 并發(fā)癥 所有患者在穿刺術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生局部出血、明顯疼痛、呼吸及吞咽困難、聲嘶等并發(fā)癥。

3 討論

根據(jù)美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）、美國(guó)國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（NCCN）、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）等發(fā)布的甲狀腺疾病診治指南推薦，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的處理意見(jiàn)均以US-FANC檢查結(jié)果為依據(jù)［6］。我國(guó)相關(guān)指南也提出在術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，US-FANC是敏感度和特異度最高的方法［7］。本研究所得病理結(jié)果的診斷敏感性98.5%、特異性85.7%，且卡方檢驗(yàn)顯示術(shù)前US-FANC和術(shù)后病理比較無(wú)顯著差異。

US-FANC是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，包括患者是選取、標(biāo)本取材、結(jié)果的判定等環(huán)節(jié)，涉及甲狀腺外科、超聲、病理等科室，每個(gè)環(huán)節(jié)的欠缺都影響到US-FANC診斷的準(zhǔn)確率及臨床應(yīng)用價(jià)值。

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）是US-FANC技術(shù)開展的臨床基礎(chǔ)［8］。US-FANC診斷依賴于穿刺者的穿刺技術(shù)。我中心根據(jù)多年穿刺經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)穿刺要點(diǎn)如下：結(jié)節(jié)直徑的大小被認(rèn)為是導(dǎo)致標(biāo)本是否滿意的重要原因之一。Moon等［9］認(rèn)為隨著結(jié)節(jié)直徑的增加標(biāo)本不滿意的概率下降。結(jié)果的準(zhǔn)確率還與穿刺針粗細(xì)、操作者的技術(shù)、涂片技術(shù)等有關(guān)。本研究采用無(wú)負(fù)壓的細(xì)針穿刺取材方法，標(biāo)本無(wú)法診斷或不滿意的比例＜4%，表明此項(xiàng)技術(shù)可以與傳統(tǒng)細(xì)針抽吸穿刺法在取材上效果相當(dāng)，其操作更為便利，準(zhǔn)確率高，適合初學(xué)者開展。穿刺過(guò)程中掌握一些穿刺技巧如超聲監(jiān)測(cè)下對(duì)結(jié)節(jié)多角度、多位點(diǎn)快速穿刺、減少穿刺針在組織內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間停留、減少血液成分的影響等。操作者的技術(shù)水平和熟練程度顯著相關(guān)出現(xiàn)標(biāo)本不足時(shí)和結(jié)節(jié)自身特征（超聲上結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲、鈣化、邊緣以及結(jié)節(jié)形態(tài)）相關(guān)，而不熟練者穿刺結(jié)果與任何因素都無(wú)關(guān)。FAN的標(biāo)本有效性與操作者的技術(shù)水平及熟練程度有顯著的相關(guān)性，Choid等［10］研究認(rèn)為熟練者標(biāo)本不足以診斷的概率明顯低于不熟練者。因此，對(duì)穿刺者進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)是十分有必要的［11］。

US-FANC技術(shù)的核心是病理結(jié)果判定。病理科細(xì)胞學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)不足一直是制約該項(xiàng)技術(shù)開展的主要原因，故US-FANC結(jié)果需病理科醫(yī)師和外科醫(yī)師共同判斷、解讀，共同積累診斷經(jīng)驗(yàn)［12］。

US-FANC是一項(xiàng)操作簡(jiǎn)單、安全、快捷、微創(chuàng)，診斷及時(shí)可靠的甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前檢查方法。本研究數(shù)據(jù)顯示，在高水平的穿刺團(tuán)隊(duì)下進(jìn)行穿刺診斷，其結(jié)果與術(shù)后病理具有高度的一致性。因此通過(guò)術(shù)前US-FANC能顯著減少良性病變的過(guò)度治療，增強(qiáng)了手術(shù)的科學(xué)性，減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。通過(guò)加強(qiáng)對(duì)穿刺過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，能很好的提升該技術(shù)在臨床決策中的價(jià)值。