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        超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺在甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前診斷中的價(jià)值分析:一項(xiàng)基于單中心數(shù)據(jù)的回顧性分析

        2019-01-03 07:08:56劉松鄭緒才劉建軍王圣應(yīng)
        中國(guó)臨床保健雜志 2018年6期
        關(guān)鍵詞:濾泡良性惡性

        劉松,鄭緒才,劉建軍,王圣應(yīng)

        (安徽省腫瘤醫(yī)院頭頸乳腺外科,合肥230031)

        近年來(lái),甲狀腺腫瘤的發(fā)病率在逐年上升,早期區(qū)分甲狀腺腫瘤的性質(zhì),對(duì)治療方案的選擇及患者的預(yù)后意義重大[1]。目前評(píng)估甲狀腺腫瘤的首選方法是高分辨率超聲檢查,但甲狀腺腫瘤病理類型較多,良惡性超聲表現(xiàn)缺乏特異性,容易造成誤診漏診,而超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(US-FNAC)具有有效、微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn),已成為甲狀腺腫瘤性質(zhì)評(píng)估中不可或缺的手段,使得甲狀腺疾病的診斷從影像學(xué)到病理學(xué)發(fā)生了質(zhì)的飛躍[2]。國(guó)外報(bào)道其對(duì)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的靈敏度和特異度高達(dá)95%以上[3]。本研究回顧分析甲狀腺結(jié)節(jié)患者US-FNAC的資料,并與手術(shù)切除后的病理診斷進(jìn)行對(duì)比分析,目的是探討US-FNAC在甲狀腺腫瘤診斷中的價(jià)值。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取2017年5月至2018年5月因甲狀腺結(jié)節(jié)入住本院并行手術(shù)的患者320例,共326個(gè)結(jié)節(jié),其中男54例56個(gè)結(jié)節(jié),女266例270個(gè)結(jié)節(jié)。所納入的320例患者年齡范圍21~68歲,年齡(47.6±12.6)歲;結(jié)節(jié)直徑大小:2~47 mm。

        1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA)指南:①低回聲或極低回聲的實(shí)性結(jié)節(jié),且TI-RADS評(píng)分在4級(jí)或以上;②形態(tài)不規(guī)則;③邊界不清,向周圍組織浸潤(rùn);④結(jié)節(jié)內(nèi)部有砂礫樣鈣化灶;⑤結(jié)節(jié)縱橫比>1;⑥結(jié)節(jié)內(nèi)部血液供應(yīng)豐富、分布雜亂;⑦周圍有腫大淋巴結(jié),惡性可能性較大;⑧良性結(jié)節(jié)隨訪過(guò)程中結(jié)節(jié)增大或形態(tài)異常;⑨有高危臨床病史:甲狀腺癌家族史、甲狀腺癌手術(shù)切除史、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤?、蛐汀㈩^頸輻射暴露史等。需作細(xì)胞學(xué)檢查鑒別結(jié)節(jié)良惡性[4]。符合以上2條或2條以上者。

        1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 凝血功能障礙、心功能不全等不能接受穿刺者。所有患者先US-FNAC,得到滿意的細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果后手術(shù)切除,均有手術(shù)病理診斷術(shù)前簽署知情同意書。

        1.4方法采用邁瑞M9便攜式超聲診斷儀,患者取仰臥位,肩下墊枕,暴露頸部,先定位病變,記錄結(jié)節(jié)的部位、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲情況及有無(wú)鈣化及鈣化情況、周邊血流情況等。常規(guī)消毒,2%利多卡因貔貅局部麻醉,采用23G一次性穿刺針,于定位點(diǎn)沿探頭掃描平面斜角約45°進(jìn)針,避開結(jié)節(jié)周圍的大血管、神經(jīng)、氣管等重要解剖單位。穿刺針尖在穿刺過(guò)程中于穿刺顯像上清晰可見(jiàn),途中可以根據(jù)超聲圖像調(diào)整進(jìn)針?lè)较?,針尖到達(dá)穿刺部位立即退出針芯,反復(fù)不同方向穿刺數(shù)次,迅速拔針,將吸出物推至載玻片上,平涂于載玻片上,操作過(guò)程中要求動(dòng)作迅速輕柔,避免凝血及損傷細(xì)胞,即刻95%酒精固定(因采用空氣干燥固定,核仁很難找到,部分核溝也將變得模糊不清,影響結(jié)果判定)。進(jìn)行HE染色,制片完成后待鏡檢。

        1.5 結(jié)果評(píng)定方法通過(guò)計(jì)算US-FNAC的敏感度、特異度比較術(shù)前US-FANC和術(shù)后病理結(jié)果差異。

        1.5.1 細(xì)胞病理學(xué)結(jié)果采用《甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告系統(tǒng)BSRTC:定義、標(biāo)準(zhǔn)和注釋》[5]共分為6級(jí):1級(jí):標(biāo)本無(wú)法診斷或不滿意(細(xì)胞數(shù)過(guò)少或血液過(guò)多,無(wú)法做出診斷);2級(jí):良性病變;3級(jí):意義不明確的細(xì)胞非典型性病變或意義不能明確的濾泡性病變;4級(jí):濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤;5級(jí):可疑惡性腫瘤;6級(jí):惡性腫瘤。

        1.5.2 病理學(xué)分類 根據(jù)常見(jiàn)甲狀腺病理學(xué)結(jié)果進(jìn)行下述規(guī)定:良性病變:包括甲狀腺結(jié)節(jié)性增生(NH)、甲狀腺炎(包括橋本氏甲狀腺炎或亞甲炎)、濾泡性腺瘤(FA);惡性病變:甲狀腺乳頭狀癌(PTC)、甲狀腺濾泡癌(FTC)、甲狀腺髓樣癌(MTC)及未分化癌(ATC)。

        1.5.3 質(zhì)量控制 US-FNAC操作由主治及以上職稱醫(yī)師完成;數(shù)據(jù)收集、整理及錄入由醫(yī)學(xué)專業(yè)人員進(jìn)行,以保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。對(duì)于穿刺結(jié)果為BSRTC1級(jí)者采取再次穿刺直至能達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于BSRTC 3級(jí)至6級(jí)定義為穿刺結(jié)果為惡性。

        1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0軟件統(tǒng)計(jì)完成。所有計(jì)數(shù)資料以百分率表示,兩組分類變量比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAC與手術(shù)病理結(jié)果比較

        總計(jì)326枚結(jié)節(jié)接受US-FNAC,其中穿刺結(jié)果為良性有58(17.8%)枚,穿刺結(jié)果為惡性有268枚(82.2%)。按術(shù)前B超檢查,穿刺的結(jié)節(jié)惡性率分別為6.7%、62.5%、75.0%和85.2%。見(jiàn)表1。由表2可見(jiàn),所有結(jié)節(jié)均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。其中4例結(jié)節(jié)術(shù)前為良性,術(shù)后病理證實(shí)為惡性;9例術(shù)前病理為惡性,術(shù)后病理為良性。US-FNAC病理結(jié)果陽(yáng)性率82.2%,手術(shù)病理結(jié)果陽(yáng)性率80.7%,兩種方法的病理結(jié)果陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=246.3,P>0.05)。US-FNAC對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷敏感度98.5%(259/263)、特異度 85.7%(54/63)。

        表1 不同TI-RADS分級(jí)下的US-FNAC結(jié)果分布(枚)

        表2 甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAC與手術(shù)病理結(jié)果比較(枚)

        2.2 并發(fā)癥 所有患者在穿刺術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生局部出血、明顯疼痛、呼吸及吞咽困難、聲嘶等并發(fā)癥。

        3 討論

        根據(jù)美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA)、美國(guó)國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)(NCCN)、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)(ESMO)等發(fā)布的甲狀腺疾病診治指南推薦,對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的處理意見(jiàn)均以US-FANC檢查結(jié)果為依據(jù)[6]。我國(guó)相關(guān)指南也提出在術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí),US-FANC是敏感度和特異度最高的方法[7]。本研究所得病理結(jié)果的診斷敏感性98.5%、特異性85.7%,且卡方檢驗(yàn)顯示術(shù)前US-FANC和術(shù)后病理比較無(wú)顯著差異。

        US-FANC是一項(xiàng)系統(tǒng)工程,包括患者是選取、標(biāo)本取材、結(jié)果的判定等環(huán)節(jié),涉及甲狀腺外科、超聲、病理等科室,每個(gè)環(huán)節(jié)的欠缺都影響到US-FANC診斷的準(zhǔn)確率及臨床應(yīng)用價(jià)值。

        多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)是US-FANC技術(shù)開展的臨床基礎(chǔ)[8]。US-FANC診斷依賴于穿刺者的穿刺技術(shù)。我中心根據(jù)多年穿刺經(jīng)驗(yàn),總結(jié)穿刺要點(diǎn)如下:結(jié)節(jié)直徑的大小被認(rèn)為是導(dǎo)致標(biāo)本是否滿意的重要原因之一。Moon等[9]認(rèn)為隨著結(jié)節(jié)直徑的增加標(biāo)本不滿意的概率下降。結(jié)果的準(zhǔn)確率還與穿刺針粗細(xì)、操作者的技術(shù)、涂片技術(shù)等有關(guān)。本研究采用無(wú)負(fù)壓的細(xì)針穿刺取材方法,標(biāo)本無(wú)法診斷或不滿意的比例<4%,表明此項(xiàng)技術(shù)可以與傳統(tǒng)細(xì)針抽吸穿刺法在取材上效果相當(dāng),其操作更為便利,準(zhǔn)確率高,適合初學(xué)者開展。穿刺過(guò)程中掌握一些穿刺技巧如超聲監(jiān)測(cè)下對(duì)結(jié)節(jié)多角度、多位點(diǎn)快速穿刺、減少穿刺針在組織內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間停留、減少血液成分的影響等。操作者的技術(shù)水平和熟練程度顯著相關(guān)出現(xiàn)標(biāo)本不足時(shí)和結(jié)節(jié)自身特征(超聲上結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲、鈣化、邊緣以及結(jié)節(jié)形態(tài))相關(guān),而不熟練者穿刺結(jié)果與任何因素都無(wú)關(guān)。FAN的標(biāo)本有效性與操作者的技術(shù)水平及熟練程度有顯著的相關(guān)性,Choid等[10]研究認(rèn)為熟練者標(biāo)本不足以診斷的概率明顯低于不熟練者。因此,對(duì)穿刺者進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)是十分有必要的[11]。

        US-FANC技術(shù)的核心是病理結(jié)果判定。病理科細(xì)胞學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)不足一直是制約該項(xiàng)技術(shù)開展的主要原因,故US-FANC結(jié)果需病理科醫(yī)師和外科醫(yī)師共同判斷、解讀,共同積累診斷經(jīng)驗(yàn)[12]。

        US-FANC是一項(xiàng)操作簡(jiǎn)單、安全、快捷、微創(chuàng),診斷及時(shí)可靠的甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前檢查方法。本研究數(shù)據(jù)顯示,在高水平的穿刺團(tuán)隊(duì)下進(jìn)行穿刺診斷,其結(jié)果與術(shù)后病理具有高度的一致性。因此通過(guò)術(shù)前US-FANC能顯著減少良性病變的過(guò)度治療,增強(qiáng)了手術(shù)的科學(xué)性,減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。通過(guò)加強(qiáng)對(duì)穿刺過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制,能很好的提升該技術(shù)在臨床決策中的價(jià)值。

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