喻龍姍，何宗保，王高生，張連榮，李婷婷，許名

［中國科技大學附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）南區(qū)急診科，合肥230036］

急性胸痛是急診科常見的就診癥狀之一［1］，其病因復雜，包括心源性、肺源性、胃腸源性等，其中以心源性胸痛最為兇險［2］。及時快速地對胸痛風險進行區(qū)分，能快速評估患者預后，縮短胸痛患者的診治時間，有助于指導臨床治療，降低病死率［3］。目前，國內外針對急診胸痛患者的風險評估大多數(shù)集中在對急性冠狀動脈綜合征（ACS）的評價上，臨床常用的快捷方便省時有效的評分方法有HEART評分、改良早期預警系統(tǒng)評分（MEWS）等。本研究探討HEART評分和MEWS評分評價急性胸痛患者預后的可行性，評估其對急診胸痛患者急診住院、30 d死亡的預測價值，以期尋求更為有效的評分方法，提高急診醫(yī)生對急性胸痛患者的病情評估和預后判斷能力，使急性胸痛患者得到盡早救治和最大獲益。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)收集2017年3月至2018年3月在我院急診科就診的急性胸痛患者396例，入選標準為：（1）年齡≥18周歲的男性或非妊娠期女性；（2）急診科就診；（3）主訴為急性胸痛，包括壓榨性、緊縮性、針刺樣、刀割樣、燒灼感等所有性質的疼痛。排除標準：先天性心臟病、帶狀皰疹、合并嚴重肝、腎、肺疾病、風濕性疾病、惡性腫瘤等患者。進行30 d隨訪觀察，剔除失訪的患者。

1.2 臨床資料收集 收集所有患者入急診科后的基礎臨床數(shù)據，包括病史、年齡、性別、心電圖、高血壓病、糖尿病、高脂血癥等，所有病例入院當天急診抽血查肌鈣蛋白Ⅰ，分別運用 HEART評分和MEWS評分進行病情評估。

1.3 評分方法HEART評分對病史、心電圖、年齡、危險因素、肌鈣蛋白Ⅰ五項因素進行賦值，其中危險因素包括：吸煙、肥胖、糖尿病、高血壓病、高脂血癥、冠心病家族史。每項指標0～2分，總分是10分。MEWS評分是由體溫、呼吸頻率、心率、收縮壓、意識五項指標參與評分構成，體溫指標為0～2分，其余4項各為0～3分，總分是14分。

1.4 觀察30 d死亡事件 對入選患者進行門診和電話隨訪，觀察患者30 d內死亡事件的發(fā)生情況。1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。對計量資料以x±s表示，組間比較采用獨立樣本 t檢驗，若方差不齊采用校正 t檢驗。用MedCalc軟件計算受試者工作特征（ROC）曲線，用曲線下面積（AUC）表示各評分的預測價值，AUC比較采用Z檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 396例患者中不符合入組60例，失訪38例，最終例符合條件298例。298例中，男215例，女83例；年齡（59.6±15.6）歲；行急診住院為177例，留院觀察121例；急性肺栓塞2例，主動脈夾層13例，重癥心肌炎1例；30 d死亡10例。

2.2 分組患者HEART、MEWS評分比較 急診住院者HEART評分及MEWS評分均顯著高于留院觀察者（P＜0.05）；30 d死亡患者 HEART和 MEWS評分分值均較急診住院患者有進一步增高，且兩者分別與存活者比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同分診情況患者HEART、MEWS評分比較（x±s，分）

2.3 HEART、MEWS評分預測患者急診住院和30 d死亡的ROC曲線 對于急診住院患者，當HEART評分為5.5分時，ROC曲線下面積最大，AUC（95%CI）為（0.921～0.973），敏感性為 82.49%，特異度為91.74%。MEWS評分為1.5分時，ROC曲線下面積最大，AUC（95%CI）為（0.696～0.797），敏感性為79.66%，特異度為64.46%。HEART與MEWS比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。對于30 d死亡的患者，HEART評分的ROC曲線下面積最大AUC為0.877，95%CI為（0.834～0.912），MEWS評分的ROC曲線下面積最大AUC為0.905，95%CI為（0.866～0.936）。兩者的AUC曲線面積相差不大且95%可信區(qū)間明顯重疊，差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.68）。見表2，圖1及圖2。

表2 HEART、MEWS評分預患者急診住院和30 d死亡的ROC曲線分析

圖1 預測急診住院患者急診住院的ROC曲線

圖2 預測急診住院患者30 d死亡的ROC曲線

3 討論

急性胸痛患者的病因中，心源性者占35%（以急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛為主）［4］。急性胸痛患者尤其是ACS患者的發(fā)病率和死亡率在我國逐年遞增，且越來越年輕化，成為我國居民致死、致殘和導致勞動力喪失的重要原因［5］。早期采用合理的評分系統(tǒng)，對患者的病情危重及預后作出相對準確的判斷，有利于指導臨床治療，高?；颊呱踔聊軓脑缙诠跔顒用}再開通治療中獲益，降低致死率。

目前胸痛患者的危險度評分體系很多，包括GRACE、TIMI、HEART和 MEWS評分等，這些評分體系均被證實在臨床上對胸痛患者的評估有一定的預測性。GRACE評分需要的參數(shù)相對復雜，花費時間較長，不能完全滿足急診快速急救的需要。TIMI評分需在明確急性冠脈綜合征的基礎上實施，因此不能滿足臨床對具體病癥做出有效的判斷。國內外研究均顯示［6-8］，HEART評分和MEWS評分均可提高急診患者收治的準確性。相對于GRACE和TIMI評分，兩種評分系統(tǒng)均具有操作簡單、指標易獲取、可行度高、花費時間少等特點，是更能被為急診科所接受，是臨床實際操作中可以驗證和標準化的急性胸痛危險分層方法，更有一些研究［9-10］表明HEART和MEWS評分系統(tǒng)在預后預測方面或綜合評估上還優(yōu)于其他評分系統(tǒng)。因此，我們選取這兩種評分系統(tǒng)作比較，以期找到更適合急診科對急性胸痛患者預后的評估方法。

本研究結果顯示，HEART和MEWS評分均能較準確地對急性胸痛做出評估，且急診住院的患者分值明顯高于急診觀察患者，說明兩種評分方法在一定程度上均能有效預測急性胸痛患者的病情及預后。從預測效力來看，HEART和MEWS兩者預測急診住院的ROC曲線下面積不同，兩種評分的ROC曲線下面積分別是和 0.952和 0.749，其中以HEART評分效果較好，MEWS評分次之。在對10例30 d死亡的急性胸痛患者的評分進行分析中，我們發(fā)現(xiàn)HEART和MEWS評分也對急性胸痛患者30 d死亡也存在一定的預測價值，評分分值越高，患者越可能發(fā)生30d死亡事件。兩種評分在對30 d死亡的預測上比較并無明顯差異性，這可能是由于死亡事件是多方面因素導致的最終結果，不能單純以心血管事件作為唯一評判標準。

本組認為，HEART評分與MEWS評分預測能力存在差異或許與以下情況有關：①HEART評分是2008年創(chuàng)立的一種胸痛危險分級評分系統(tǒng)，用來鑒別非創(chuàng)傷性胸痛類型，特別適用于心源性胸痛。②HEART評分中包含年齡、吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥、肥胖、冠心病家族史，這些指標已經被證實是與 ACS關系密切的獨立危險因素［11-13］。③HEART評分特別強調了肌鈣蛋白Ⅰ的意義，肌鈣蛋白Ⅰ是評估心肌損傷的重要生物標志物，與ACS有著密切相關性。Willeit等［14］發(fā)現(xiàn)肌鈣蛋白濃度與冠心病風險增加有關，是心血管不良事件的致命因素。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)HEART評分和MEWS評分均對急診胸痛患者病情預測有一定的臨床指導作用，而HEART評分更優(yōu)于MEWS評分，對患者病情是否需要急診住院的判定臨床意義更大，更適合在急診科推廣和應用。未來我們還將進一步擴大樣本量，增加隨訪時間，來驗證評分系統(tǒng)的有效性和實用性。