潘安安，韓文暉，李梅，王小燕，高傳龍，汪燕

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院婦產(chǎn)科，安慶246003，2.安徽安慶市懷寧縣中醫(yī)院）

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)逐步成為婦科最常用的操作技術(shù)之一，大部分經(jīng)腹入路實(shí)施的手術(shù)都能在腹腔鏡入路下完成。近30年來，婦科腹腔鏡手術(shù)技術(shù)迅猛發(fā)展，為了進(jìn)一步貫徹微創(chuàng)的理念，提高腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，婦科單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)（LESS）應(yīng)運(yùn)而生。而經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)（TU-LESS）是通過人體的臍部這一天然瘢痕進(jìn)行手術(shù)操作，達(dá)到了既能夠隱藏腹部瘢痕的效果，又避免了經(jīng)胃、直腸或陰道等腔道手術(shù)感染的問題，因此經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)是現(xiàn)階段最有發(fā)展前景的 LESS技術(shù)［1］。

為解決既往經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)需要特制手術(shù)器械的問題，我們采用了改良的自制式臍部固定器，不需要準(zhǔn)備特殊的腹腔鏡手術(shù)器械，不增加手術(shù)費(fèi)用，簡便易行，更加適宜在基層醫(yī)院推廣。本研究旨在探討改良式經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在婦科領(lǐng)域中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年12月至2018年7月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院行腹腔鏡下婦科手術(shù)治療患者，依據(jù)腹腔鏡入路方法不同分為觀察組（經(jīng)臍單孔法組）與對(duì)照組（多孔法組），每組50例。觀察組，年齡范圍38～55歲，年齡（45.3±4.5）歲，體質(zhì)指數(shù)（22.61±4.07）kg／m2；對(duì)照組，年齡范圍40～55歲，年齡（46.0±4.9）歲，體質(zhì)指數(shù)（22.97±4.61）kg／m2。兩組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)類型資料差異無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)婦科彩色多普勒超聲、CT或磁共振確診為婦科疾病需手術(shù)治療患者；（2）符合腹腔鏡手術(shù)的指征；（3）年齡20～60歲；（4）患者和（或）家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝腎功能不全者；（2）嚴(yán)重心、肺功能障礙者；（3）存在凝血功能障礙者；（4）嚴(yán)重的盆腹腔粘連者；（5）既往有重大手術(shù)史者；（6）急診手術(shù)。

表1 兩組患者的手術(shù)類型資料比較（例）

1.3 器械設(shè)備 兩組手術(shù)均采用常規(guī)腹腔鏡設(shè)備和普通直桿腹腔鏡操作器械及Olympus主機(jī)。觀察組需自制改良式經(jīng)臍單孔腹腔鏡器臍部固定器（自制式PORT）1枚：截取兩段吸引器皮條，斷端相連形成一大一小2個(gè)圓環(huán)，大環(huán)直徑為8～9cm，小環(huán)直徑為4～6cm，將其套合于橡膠手套袖口處，通過腹壁切口將其置于腹壁內(nèi)，小環(huán)在內(nèi)，大環(huán)在外，手指端連接TROCAR，形成自制式PORT，如圖1。

圖1 術(shù)中自制式PORT

1.4 手術(shù)方法患者取膀胱截石位，助手臺(tái)下常規(guī)導(dǎo)尿，依據(jù)手術(shù)需要放置舉宮器。觀察組經(jīng)臍輪正中凹陷處做一縱切口，長15～25 mm。切開皮膚、皮下脂肪、腹白線及腹膜逐層進(jìn)腹，將預(yù)先做好的自制改良式經(jīng)臍單孔腹腔鏡臍部固定器的小環(huán)端置入腹腔內(nèi)并固定，大環(huán)置于皮膚外，手指端連接 10 mm Trocar建立氣腹，壓力維持于12～13 mm Hg。將腹腔鏡探頭插入手指端Trocar的通道并固定，探查盆腔、腹腔，并再次評(píng)估該手術(shù)經(jīng)臍單孔腹腔鏡下操作的可行性。再分別從其他手指端置孔插入另外2～3個(gè)Trocar，內(nèi)置普通直桿腹腔鏡器械進(jìn)行操作（見圖1）。對(duì)照組經(jīng)臍做10 mm縱切口，穿刺置入10 mm的Torcar，再在左右下腹部分別各作1～2個(gè)5～10 mm切口，穿刺置入Torcar，內(nèi)置相應(yīng)腹腔鏡器械進(jìn)行操作。術(shù)畢觀察組取出自制改良式經(jīng)臍單孔腹腔鏡臍部固定器后，使用1-0可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜，再反折連續(xù)縫合腹白線，至臍輪凹陷中點(diǎn)時(shí)將腹白線與臍韌帶一并縫合；間斷縫合皮下脂肪，重塑臍輪形狀；4-0可吸收線縫合皮膚。對(duì)照組各切口則以常規(guī)方式用1-0可吸收線依次間斷縫合腹膜、筋膜、皮下脂肪組織1～2針，4-0可吸收線縫合皮膚。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 記錄手術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、手術(shù)后排氣時(shí)間、手術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)后12 h疼痛評(píng)分及住院費(fèi)用。疼痛程度采用數(shù)字評(píng)分量表（NRS）評(píng)分，NRS評(píng)分范圍為0～10分，0分為無痛；1～3分為有輕微疼痛，睡眠不受影響；4～6分為中度疼痛，睡眠受影響；7～10分為重度疼痛，嚴(yán)重影響睡眠。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布計(jì)量資料以 M（P25，P50）描述，采用秩檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)中情況比較 兩組患者手術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組的手術(shù)時(shí)間明顯長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者手術(shù)后情況比較 觀察組手術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、手術(shù)后肛門排氣時(shí)間及患者手術(shù)后12 h疼痛評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者住院費(fèi)用及手術(shù)后住院時(shí)間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組患者手術(shù)中、手術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組和對(duì)照組手術(shù)均順利完成，手術(shù)中及手術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，均無中轉(zhuǎn)開腹，兩組手術(shù)中、手術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，不斷追求更小的創(chuàng)傷、更好更快的康復(fù)及更滿意的美容效果是外科醫(yī)生與患者共同的目標(biāo)。經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)比傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)更加微創(chuàng)，是腹腔鏡技術(shù)不斷向微創(chuàng)方向發(fā)展的大勢(shì)所趨。改良式經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)乃是通過臍部這一天然入路進(jìn)行手術(shù)操作，因臍部皮膚原有的皺褶可以遮蓋切口，實(shí)現(xiàn)“無瘢痕手術(shù)”的目的，故而具有更好的美容效果［2］。

本研究中，改良式經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的出血量、排氣時(shí)間、住院費(fèi)用及手術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)較傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后隨訪1～7個(gè)月，均無傷口出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生。在這項(xiàng)技術(shù)的起步階段，改良式經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)不僅沒有增加手術(shù)并發(fā)癥，還能夠與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)一樣提高患者的生活質(zhì)量［3］。傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)除臍部或臍上切口外，尚需要在兩下腹壁做2～3個(gè)5～15 mm的穿刺口，術(shù)后腹壁穿刺口會(huì)遺留瘢痕，影響美容效果，且多個(gè)穿刺切口較易出現(xiàn)切口疝、感染、疼痛等并發(fā)癥［4-5］。改良式經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的步驟與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的步驟基本一致，所采用的器械也大多與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)一致。婦科疾病的改良式經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)技術(shù)治療均有可靠的療效。隨著操作技術(shù)的發(fā)展與器械設(shè)備的更新，改良式經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)必將體現(xiàn)出更加巨大的潛在的優(yōu)勢(shì)。而自制改良式經(jīng)臍單孔腹腔鏡臍部固定器的制作，材料簡便易得，制作簡單易行，不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，適應(yīng)新醫(yī)改的要求，尤其值得在基層醫(yī)院和貧困患者間推廣。另外，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)還具有取出標(biāo)本更加容易且不易污染腹腔等優(yōu)點(diǎn)［6］。綜上所述，該術(shù)式正逐漸成為婦科病變，尤其是良性病變的主流術(shù)式［7］。

相較與傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)，現(xiàn)階段經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)操作廣泛實(shí)施尚有一定局限，其主要體現(xiàn)在手術(shù)時(shí)間延長，手術(shù)難度增加兩方面。由于單孔腹腔鏡技術(shù)是一項(xiàng)全新的技術(shù)，操作準(zhǔn)確度難以把握，鏡下縫合及打結(jié)難度提高，都有可能影響手術(shù)時(shí)間，使得單孔腹腔鏡手術(shù)的時(shí)間明顯長于傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)［8］。單孔腹腔鏡難度增加主要原因有：（1）手術(shù)“三角區(qū)”的喪失。利用經(jīng)臍單孔法操作時(shí)，因器械放置部位相對(duì)集中于臍部切口，光源和器械同軸，難以形成“操作三角”。（2）視野的局限。因離軸視野喪失，鏡頭和器械處在同一“軸線”上，器械較容易被鏡頭所遮擋；鏡頭位于次要地位故而難以獲得較好的視野位置，往往會(huì)影響術(shù)者對(duì)距離和深度的判斷。（3）器械間相互干擾。因操作空間相對(duì)狹小，Trocar與器械之間的距離較近，造成器械容易相互交叉、遮擋。器械手柄因“筷子效應(yīng)”及長度不夠等問題也使手術(shù)難度增加［9-10］。（4）操作習(xí)慣的不同，操作不熟練，也致手術(shù)難度增加。

表3 兩組患者手術(shù)后情況比較（x±s）

針對(duì)以上問題，我們應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：（1）術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估，術(shù)前進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備。（2）選擇合適的光源鏡頭，可選用30°鏡或者180°鏡，通過調(diào)整鏡頭角度來更好的暴露手術(shù)視野。（3）手術(shù)過程中仔細(xì)操作，在進(jìn)行電操作時(shí)，確保周圍無腸管等重要臟器。（4）盡量將10 mm的鏡頭鏡桿放置于中間位置，而2個(gè)操作器械盡可能放置于靠外側(cè)空間，使三者之間形成一個(gè)小的手術(shù)三角，以利于操作。（5）解決手術(shù)器械長度不夠的問題，需要助手與手術(shù)者嚴(yán)密配合，一方面助手可以通過舉宮器調(diào)整子宮的位置來彌補(bǔ)，另一方面自制式PORT具有一定的伸展性和活動(dòng)性，熟練的配合和靈活的操作可以解決這一問題。（6）單孔腹腔鏡下行全子宮切除術(shù)，其陰道殘端的縫合是比較考驗(yàn)手術(shù)技巧的。手術(shù)開展之初本組多選擇經(jīng)陰道輔助縫合，隨著手術(shù)技巧的成熟，采用自固定可吸收縫線（Vloc縫線）縫合，減少了鏡下打結(jié)，降低了手術(shù)難度。

改良式經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)病種的選擇也很重要。在應(yīng)用之初，僅限于一些一般狀況良好，相對(duì)簡單，且無重大合并癥和并發(fā)癥的手術(shù)，LEE等［11］報(bào)道，單孔腹腔鏡手術(shù)比常規(guī)的腹腔鏡手術(shù)時(shí)間上有所延長，這可能與操作技術(shù)的熟練程度不同及病種的選擇有關(guān)。筆者在病例的選擇上嚴(yán)格的按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇最合適的病例和術(shù)前合理的評(píng)估。由于婦科惡性腫瘤手術(shù)范圍相對(duì)廣泛、過程較復(fù)雜，加上經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)操作的困難性，較大程度上限制了經(jīng)臍單孔腹腔鏡下惡性腫瘤的手術(shù)治療。目前經(jīng)臍單孔腹腔鏡下婦科惡性腫瘤的治療仍處于初級(jí)階段［12］。2013年 Boruta等［13］對(duì) 22例單孔腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)患者進(jìn)行了回顧性分析，認(rèn)為該術(shù)式是安全且可行的。Park等［14］對(duì)比了單孔和多孔路徑對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者行全子宮+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，發(fā)現(xiàn)兩組的手術(shù)療效無明顯差異，而單孔組的術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)痛要求明顯降低，說明單孔腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行惡性腫瘤的手術(shù)同樣有較廣闊的前景。筆者相信，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，單孔腹腔鏡有望逐漸全面取代傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，成為婦科微創(chuàng)手術(shù)的新趨勢(shì)。

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡婦科手術(shù)與多孔腹腔鏡手術(shù)的安全性及有效性相似，但經(jīng)臍單孔腹腔鏡婦科手術(shù)組能夠明顯縮短手術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及手術(shù)后肛門排氣時(shí)間，減少患者手術(shù)后疼痛。