陳欣 李京波 胡偉國(guó)

完全性左束支阻滯(LBBB)是一種常見(jiàn)的心電現(xiàn)象，主要由心臟本身的器質(zhì)性改變引起，常見(jiàn)于冠心病、心力衰竭(簡(jiǎn)稱(chēng)心衰)的患者。心臟再同步化治療(CRT)是一種治療心衰的有效手段，為了進(jìn)一步明確其適應(yīng)證，2011年Strauss等[1]提出了LBBB的新標(biāo)準(zhǔn)。但關(guān)于符合新標(biāo)準(zhǔn)LBBB的在普通患者中的分布，國(guó)內(nèi)的研究并不多，筆者就這個(gè)問(wèn)題作一初步研究。

1 資料與方法

回顧性選擇本院2009年至2015年住院患者中心電圖診斷符合傳統(tǒng)完全性L(fǎng)BBB(CLBBB)的患者共357例。排除合并其他類(lèi)型的束支阻滯、心室預(yù)激、持續(xù)性心房顫動(dòng)或撲動(dòng)、陳舊性心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病、間歇性L(fǎng)BBB、起搏器植入患者。傳統(tǒng)LBBB診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO在1985年提出的標(biāo)準(zhǔn)[2]:①Q(mào)RS波群的時(shí)限≥0.12 s；②QRS波群形態(tài)改變:V5導(dǎo)聯(lián)呈寬大、平頂或有切跡的R波，凡是在V5或V6導(dǎo)聯(lián)R波之前出現(xiàn)q波，則應(yīng)排外CLBBB；③V1、V2呈寬大、較深的S波，呈QS型或rS型，Ⅱ、Ⅲ、a VF與V1相似。④繼發(fā)ST-T改變。

所有患者按是否符合Strauss等的LBBB新標(biāo)準(zhǔn)分為真性L(fǎng)BBB與非真性L(fǎng)BBB兩組，統(tǒng)計(jì)并比較兩組的年齡、性別、就診科室分布、心血管合并癥(高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、心功能不全)發(fā)生率、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、室壁運(yùn)動(dòng)情況。心功能不全指NYHA分級(jí)Ⅲ～I(xiàn)V級(jí)或LVEF＜0.35。Strauss等[1]的LBBB新標(biāo)準(zhǔn):在傳統(tǒng)LBBB的基礎(chǔ)上，滿(mǎn)足3項(xiàng):①V1、V2導(dǎo)聯(lián)的QRS波呈QS或rS形，且r波＜0.1 m V，a VL導(dǎo)聯(lián)的q波＜0.1 m V；②QRS波群時(shí)限 男性≥0.14 s，女性≥0.13 s；③在I、a VL、V1、V2、V5、V6導(dǎo)聯(lián)中至少有2個(gè)導(dǎo)聯(lián)存在QRS波的切跡或頓挫(圖1)。數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有顯著性。

圖1 QRS波的切跡或頓挫示例

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本信息、心血管合并癥和就診科室分布的比較 共分析357例LBBB患者，其中真性L(fǎng)BBB患者206例(57.7%)，非真性L(fǎng)BBB患者151例(42.3%)。真性L(fǎng)BBB組患者較非真性L(fǎng)BBB組患者，年齡更小、到心內(nèi)科和其他內(nèi)科就診的比例更高、到普外科就診比例更低、臨床診斷心衰的比例更低。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本信息、心血管合并癥和就診科室的比較

2.2 兩組患者心臟彩超結(jié)果的比較 兩組患者LVEF和室壁運(yùn)動(dòng)情況未見(jiàn)明顯異常，但真性L(fǎng)BBB組室間隔厚度更高、LVEF＜0.35的比例更低，這與前文中真性L(fǎng)BBB組臨床診斷心功能不全的比例更低一致。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者心臟彩超結(jié)果的比較

2.3 真性L(fǎng)BBB組患者各導(dǎo)聯(lián)頓挫或切跡的分布情況 共206例患者，其中頓挫及切跡分布于V1、V2導(dǎo)聯(lián)的情況最少，分布于I、a VL導(dǎo)聯(lián)的情況最多。見(jiàn)表3。

表3 真性L(fǎng)BBB患者切跡和頓挫在各導(dǎo)聯(lián)的分布

3 討論

慢性充血性心衰可繼發(fā)于冠心病、高血壓、擴(kuò)張型心肌病等多種心臟基礎(chǔ)疾病，是各種病因所致心臟病的終末階段。CRT作為一種新的非藥物治療方法，能夠有效改善心衰患者的癥狀、運(yùn)動(dòng)耐量、生活質(zhì)量，還能有效降低患者的住院率和死亡率。然而，CRT治療心衰有嚴(yán)格的適應(yīng)證。近年來(lái)，研究顯示心電圖呈LBBB圖形的心衰患者，在接受CRT后，其獲益明顯多于非LBBB圖形的患者[3－4]?；谏鲜鲅芯浚?012年歐洲及美國(guó)的指南將LBBB合并心衰列為CRT的唯一I類(lèi)適應(yīng)證[5－6]。然而仍有約30%的患者對(duì)CRT無(wú)反應(yīng)[7－8]。為進(jìn)一步明確CRT的適應(yīng)證，Strauss等[1]根據(jù)既往對(duì)LBBB的解剖、心電向量和三維標(biāo)測(cè)等結(jié)果，提出了真性L(fǎng)BBB的概念。多項(xiàng)研究表明真性L(fǎng)BBB的心衰患者較非真性L(fǎng)BBB合并心衰患者在接受CRT后能得到更多的獲益[9－10]。

本研究著重討論了真性L(fǎng)BBB在整體LBBB患者中的分布及臨床特點(diǎn)。筆者發(fā)現(xiàn)CLBBB阻滯廣泛分布于各個(gè)科室的患者中，其中真性L(fǎng)BBB占58.7%，明顯多于非真性L(fǎng)BBB，且前者年齡更小，內(nèi)科就診更多，而非真性L(fǎng)BBB患者到外科就診更多，這與國(guó)內(nèi)其他學(xué)者的研究結(jié)果類(lèi)似[11]。國(guó)外學(xué)者也做了類(lèi)似研究，Almer等[12]發(fā)現(xiàn)真性L(fǎng)BBB在所有入選LBBB患者中占87%，真性和假性L(fǎng)BBB患者性別和年齡沒(méi)有明顯差異，這與本結(jié)果稍有差異。但本研究選取患者較為局限，排除了合并其他類(lèi)型的束支阻滯、心室預(yù)激、持續(xù)性心房顫動(dòng)或撲動(dòng)、心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病、間歇性L(fǎng)BBB、起搏器植入等可能影響LBBB診斷或其他嚴(yán)重心臟疾病，因此可能與其他學(xué)者的研究結(jié)果稍有差異。

Strauss等[1]指出，真性L(fǎng)BBB時(shí)電激動(dòng)通過(guò)室間隔和到達(dá)左室側(cè)后壁時(shí)心電向量發(fā)生改變，因此在反映左室側(cè)后壁的導(dǎo)聯(lián)(I、a VL、V1、V2、V5、V6)會(huì)出現(xiàn)切跡或頓挫。筆者統(tǒng)計(jì)了這些導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)切跡或頓挫的幾率，發(fā)現(xiàn)I、a VL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的幾率最高，V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的幾率最低。

CLBBB時(shí)左右心室激動(dòng)順序被打亂[13]，室間隔的除極始于右側(cè)下部，前間隔先于后間隔激動(dòng)，然后經(jīng)室間隔自右前向左后方進(jìn)行，左室激動(dòng)明顯延遲。室間隔的反常運(yùn)動(dòng)還可以引起左右心室之間壓力梯度異常，從而影響左心功能。本研究也發(fā)現(xiàn)真性L(fǎng)BBB組室間隔厚度大于非真性組。周奕聯(lián)等[11]把非真性左束支患者進(jìn)一步分為殘存?zhèn)鲗?dǎo)組和非殘存?zhèn)鲗?dǎo)組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)非殘存?zhèn)鲗?dǎo)組和真性L(fǎng)BBB組室間隔厚度未見(jiàn)異常，而殘存?zhèn)鲗?dǎo)組室間隔厚度小于非殘存?zhèn)鲗?dǎo)組和真性L(fǎng)BBB組，說(shuō)明左束支的殘存?zhèn)鲗?dǎo)可能是導(dǎo)致這一差異的主要原因。左束支殘存?zhèn)鲗?dǎo)時(shí)，激動(dòng)部分沿左束支傳導(dǎo)，導(dǎo)致該區(qū)域先激動(dòng)，而左室其他區(qū)域則接受經(jīng)由右室通過(guò)室間隔傳導(dǎo)過(guò)來(lái)的激動(dòng)，導(dǎo)致左心室本身的收縮不協(xié)調(diào)；嚴(yán)重時(shí)室內(nèi)壓力的不一致甚至產(chǎn)生“室內(nèi)分流”，舒張期情況同樣如此。長(zhǎng)期左室收縮和舒張不協(xié)調(diào)將嚴(yán)重影響左心功能。這可能就是本研究中，真性L(fǎng)BBB患者心功能不全的發(fā)生率低于非真性組的原因。心臟彩超的結(jié)果也與此一致，真性L(fǎng)BBB組LVEF＜0.35的比例更低，說(shuō)明非真性L(fǎng)BBB患者更易發(fā)生心衰。兩組高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病等心功能不全的常見(jiàn)病因的發(fā)生率未見(jiàn)差異，可見(jiàn)心衰的原因似乎與這些常見(jiàn)病因無(wú)關(guān)。張艷娟等[14]應(yīng)用二維斑點(diǎn)追蹤顯像技術(shù)發(fā)現(xiàn)孤立性L(fǎng)BBB患者即使LVEF在正常范圍內(nèi)，但反映心臟力學(xué)的很多指標(biāo)都已經(jīng)下降。這也許就是真性L(fǎng)BBB患者更多就診于心內(nèi)科的原因。

總之，真性L(fǎng)BBB與非真性L(fǎng)BBB患者在疾病情況和左心功能方面有很大區(qū)別。目前，心電圖已經(jīng)是臨床醫(yī)生評(píng)估心衰患者是否接受CRT的重要參考依據(jù)。臨床醫(yī)生在評(píng)估心衰患者是否接受CRT時(shí)，最好手工測(cè)量心電圖各項(xiàng)數(shù)據(jù)，選擇真性L(fǎng)BBB患者，將使患者得到更大受益[15]。