李婷婷 郭 璟 張紹靜

河南省濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院功能科 457001

QRS波終末切跡是一種良性心電圖表現(xiàn)，表現(xiàn)為QRS波與ST段交界處J點(diǎn)抬高，QRS波終末有切跡，ST段凹面上抬[1]。目前，QRS波終末切跡的發(fā)生機(jī)制尚不十分清楚，臨床上認(rèn)為QRS波終末切跡以復(fù)極異常為基礎(chǔ)，且受電生理和遺傳因素影響[2]。現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)外對(duì)QRS波終末切跡的研究?jī)H停留在初級(jí)階段，有關(guān)QRS波終末切跡的類(lèi)型、發(fā)生原因、影響因素等尚未形成統(tǒng)一意見(jiàn)[3]。本文對(duì)2015年7月—2016年11月在我院1 542例體檢者的心電圖表現(xiàn)進(jìn)行了篩查和分析，旨在明確體檢者心電圖QRS波終末切跡的發(fā)生情況和影響因素，為臨床提供科學(xué)的參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月—2016年11月在我院體檢者1 542例，其中男1 033例，女509例，年齡28～75歲，平均年齡(45.2±10.6)歲，合并糖尿病141例，高血壓213例，冠心病119例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲，≤80歲；(2)所有體檢者均簽署知情同意書(shū)；(3)經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神病患者；(2)妊娠或哺乳期婦女；(3)不愿參與研究者。

1.2 方法 收集體檢者的心電圖，QRS波終末切跡評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]：以R波為主，R波和ST段出現(xiàn)弧形改變，J點(diǎn)不明顯或抬高。分布情況：下胸壁——avF、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)；側(cè)胸壁——avL、Ⅰ、Ⅴ6導(dǎo)聯(lián)；前胸壁——Ⅴ3～5導(dǎo)聯(lián)。記錄受試者心電圖平均額面心電軸和QRS時(shí)限。對(duì)受試者的臨床資料進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用單因素方差分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 體檢者心電圖QRS波終末切跡分布情況 339例心電圖QRS波終末切跡中，下胸壁243例，占總體的71.68%，其次為前側(cè)胸壁(47例)和側(cè)胸壁(26例)，分別占總體的13.86%和7.67%，前胸壁23例，占總體的6.78%。

2.2 影響體檢者心電圖QRS波終末切跡的單因素分析 男性、年齡≥60歲、平均額面心電軸≤30°、QRS時(shí)限>90ms、合并高血壓人群心電圖QRS波終末切跡發(fā)生率較高，經(jīng)單因素方差分析，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 影響體檢者心電圖QRS波終末切跡的單因素分析

2.3 影響體檢者心電圖QRS波終末切跡的多因素Logistic回歸分析 年齡≥60歲、平均額面心電軸≤30°、QRS時(shí)限>90ms、合并高血壓是影響體檢者心電圖QRS波終末切跡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

QRS波終末切跡是一種與早復(fù)極極為相似的心電圖表現(xiàn)，其發(fā)生機(jī)制和影響因素尚不十分明確，臨床上發(fā)現(xiàn)QRS波終末切跡多見(jiàn)于心肌梗死、心力衰竭等疾病中，但其在健康人群中的表現(xiàn)尚無(wú)可靠數(shù)據(jù)支撐[5]。本研究對(duì)近年來(lái)在我院接受體檢者的心電圖進(jìn)行了篩查分析，結(jié)果顯示1 542例體檢者中出現(xiàn)339例心電圖QRS波終末切跡，發(fā)生率高達(dá)21.98%，提示體檢者的心電圖QRS波終末切跡仍具有較高發(fā)生率。在339例心電圖QRS波終末切跡中，下胸壁所占比例最高，達(dá)71.68%，其次為前側(cè)胸壁和側(cè)胸壁，分別為13.86%和7.67%，表明QRS波終末切跡主要發(fā)生于下胸壁，臨床上應(yīng)重點(diǎn)篩查下胸壁心電圖走勢(shì)，盡可能地提高QRS波終末切跡的診斷準(zhǔn)確率。研究認(rèn)為，QRS終末切跡的發(fā)生意味著機(jī)體存在心肌電離子流紊亂現(xiàn)象，當(dāng)心肌出現(xiàn)小范圍損傷、壞死或瘢痕時(shí)，除極向量減弱或者消失，從而導(dǎo)致QRS環(huán)體改變，反饋至心電圖極有可能出現(xiàn)切跡[6]。亦有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)VCG環(huán)體出現(xiàn)內(nèi)折凹陷至一定程度時(shí)，可造成破碎QRS。因此，明確QRS波終末切跡的影響因素不僅能夠降低QRS波終末切跡發(fā)生率，還可預(yù)防甚至避免QRS波終末切跡向破碎QRS轉(zhuǎn)換[7]。

本文結(jié)果顯示，男性、年齡≥60歲、平均額面心電軸≤30°、QRS時(shí)限>90ms、合并高血壓人群心電圖QRS波終末切跡發(fā)生率明顯較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可能與QRS波終末切跡的發(fā)生具有一定關(guān)聯(lián)性。QRS波終末切跡的發(fā)生機(jī)制主要包括以下幾個(gè)方面：(1)心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位與心外膜電位差顯著導(dǎo)致的跨室壁電位差增加；(2)心室不同部位電位差增加導(dǎo)致J波形成，從而誘發(fā)心室復(fù)極異常表現(xiàn)；(3)鉀通道增強(qiáng)、鈣通道降低或鈉通道喪失，導(dǎo)致QRS波終末切跡形成。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸發(fā)生退行性改變，這種異常改變能夠?qū)е率覂?nèi)傳導(dǎo)延緩，誘發(fā)心室除極。與中青年患者相比，高齡人群的心肌細(xì)胞更易發(fā)生電生理改變，血管儲(chǔ)備功能顯著減退，心肌細(xì)胞膜穩(wěn)定性明顯降低，相應(yīng)離子通道異常開(kāi)放，從而造成細(xì)胞膜內(nèi)外電壓差改變，并最終形成QRS波終末切跡。平均額面心電軸是指心室除極、心房除極和復(fù)極過(guò)程中形成的額面QRS總向量，正常人的額面QRS心電軸為-30°～+110°，且多見(jiàn)為0°～+90°。心電軸偏移是心電圖的重要參考指數(shù)之一，受心臟解剖位置、心臟傳導(dǎo)阻滯、體型等多方面因素影響。本文結(jié)果顯示，54.65%平均額面心電軸≤30°的人群出現(xiàn)了QRS波終末切跡，而平均額面心電軸>30°的人群中只有9.80%的比率出現(xiàn)了QRS終末切跡，提示額面心電軸偏移與QRS波終末切跡的產(chǎn)生有關(guān)。QRS時(shí)限代表著心室除極的時(shí)間，正常范圍為70～100ms，QRS時(shí)限延長(zhǎng)往往意味著心肌電不穩(wěn)定性的增加，也是心力衰竭和冠心病患者發(fā)生猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)性因子。長(zhǎng)期的高血壓直接累及心肌，能夠?qū)е滦募〖?xì)胞缺血、缺氧，在一定程度上影響心肌細(xì)胞膜穩(wěn)定，改變了離子通道的開(kāi)放數(shù)量。在進(jìn)一步的研究中，筆者發(fā)現(xiàn)年齡≥60歲、平均額面心電軸≤30°、QRS時(shí)限>90ms、合并高血壓是影響體檢者心電圖QRS波終末切跡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

綜上所述，體檢者心電圖QRS波終末切跡的發(fā)生率較高，其中高齡、平均額面心電軸低、QRS時(shí)限過(guò)高和高血壓是影響QRS波終末切跡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。值得注意的是，QRS波終末切跡被認(rèn)為是一種良性心電圖改變，但其具有向破裂QRS轉(zhuǎn)換的潛力，因此并未所有的QRS波終末切跡均為良性改變，臨床上應(yīng)提高對(duì)心電圖QRS波終末切跡改變者的重視度，并根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病合并情況等進(jìn)行綜合考慮，給予及時(shí)有效的干預(yù)和治療。