李 笑 葉 勁 劉 安

1 湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院，湖北省武漢市 430065； 2 湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 湖北省中醫(yī)院

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是導(dǎo)致我國(guó)中老年患者致殘的主要原因之一，近年來(lái)發(fā)病率明顯上升[1]。中醫(yī)內(nèi)治作為中醫(yī)治療KOA的常見(jiàn)方式，多項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)與觀察均證實(shí)其療效肯定[2]。葉勁教授基于《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于“清陽(yáng)”的理論，認(rèn)為KOA的中醫(yī)病機(jī)根本在于“清陽(yáng)不實(shí)”，提出從“清陽(yáng)”論治的觀點(diǎn)，并通過(guò)自擬方藥對(duì)臨床上的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行治療，療效較為滿意，筆者現(xiàn)將臨床經(jīng)驗(yàn)淺述如下，并附驗(yàn)案一則，以資借鑒。

1 臨床認(rèn)識(shí)

KOA的主要特點(diǎn)是膝關(guān)節(jié)軟骨的變性或破壞以及膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，是一種比較常見(jiàn)的退行性疾病，臨床上常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的局部腫脹疼痛、壓痛、屈伸活動(dòng)受限等，有時(shí)可伴有骨摩擦感，膝內(nèi)翻或膝外翻等畸形表現(xiàn)常見(jiàn)于病情比較嚴(yán)重的KOA患者中[3]。從KOA的臨床癥狀來(lái)看，應(yīng)屬于中醫(yī)“痹證”范疇，《中醫(yī)診病治療術(shù)語(yǔ)》將膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎稱為“膝痹”。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病機(jī)在于正氣不足，外邪乘虛襲于經(jīng)絡(luò)。又因肝主筋、腎主骨，故中醫(yī)臨床治療多從補(bǔ)益肝腎為主，兼祛除外邪。葉勁教授通過(guò)探析《內(nèi)經(jīng)》“清陽(yáng)”理論，并經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐，認(rèn)為本病亦可從“清陽(yáng)”論治。

《素問(wèn)》記載：“清陽(yáng)實(shí)四肢”，“四肢者，諸陽(yáng)之本也，陽(yáng)盛則四肢實(shí)，實(shí)則能登高也”，又如《內(nèi)經(jīng)·陰陽(yáng)篇》記載：“陽(yáng)，充四肢而動(dòng)”，都說(shuō)明四肢強(qiáng)健、活動(dòng)正常之根本在于陽(yáng)盛能充實(shí)四肢?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“清陽(yáng)為天”，又曰：“天象陽(yáng)也、氣也、圓也、動(dòng)也、輕也、淡也，故清酥之氣，益氣而通之”，“陽(yáng)為氣，陰為味”，可見(jiàn)“清陽(yáng)”屬氣(陽(yáng))，其性質(zhì)輕也、淡也。陽(yáng)氣具有激發(fā)、推動(dòng)、興奮、溫煦等作用，清陽(yáng)之氣循至腠理而發(fā)，可迫邪外出；清陽(yáng)之氣循至四肢筋肉而實(shí)，可推動(dòng)肢體活動(dòng)，若清陽(yáng)不實(shí)，則肢體失榮，經(jīng)脈不通，則發(fā)為疼痛、活動(dòng)不利。清陽(yáng)與人體五臟關(guān)系密切，屬人體之氣，故腎為清陽(yáng)(氣)之根，脾胃為生清陽(yáng)(氣)之源，肺為生清陽(yáng)(氣)之主。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)；心主血，血為氣之母，心肝兩臟主要影響著清陽(yáng)之氣的運(yùn)行。

2 清陽(yáng)論治

從“清陽(yáng)”論治膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，重點(diǎn)在于生發(fā)清陽(yáng)之氣，通暢全身氣機(jī)，開(kāi)清陽(yáng)之通路，使清陽(yáng)實(shí)于患肢。從“清陽(yáng)”論治時(shí)需兼顧五臟，其中以腎、脾(胃)、肺為主，次而兼顧肝、心；用藥上應(yīng)注意選用性質(zhì)輕、淡的藥物，且分量宜輕，目的在于使用小劑量藥物來(lái)喚醒、激發(fā)和調(diào)動(dòng)人體自身的免疫功能和修復(fù)機(jī)制，緩緩發(fā)散輕、淡藥物的升清之性，以激發(fā)人體清陽(yáng)之氣，通利周身，達(dá)于肢體關(guān)節(jié)。經(jīng)言：“少陽(yáng)為樞”，膽清則肝氣調(diào)達(dá)，脾胃因而安和；三焦主決瀆，三焦通暢，則氣機(jī)調(diào)達(dá)。故“清陽(yáng)論治”認(rèn)為應(yīng)調(diào)暢樞機(jī)使之清暢，用藥多用柴胡與黃芩之輩，使清陽(yáng)得以升，濁陰得以降，使心腹腸胃之郁結(jié)得以開(kāi)。此外，臨證時(shí)常根據(jù)患者體質(zhì)加入玉竹、麥冬、石斛或桑椹等清潤(rùn)之品以滋養(yǎng)陰液，防止燥熱的產(chǎn)生。

故基于“清陽(yáng)”理論自擬方主要組成藥物有：桂枝、黃芪、白芍、綠萼梅、桔梗、炒白術(shù)、黨參、黃精、山茱萸、柴胡、黃芩、五加皮、桑枝、牛膝、伸筋草、炙甘草等。自擬方方藥分析如下：桂枝通陽(yáng)扶衛(wèi)，激發(fā)清陽(yáng)之氣，溫通經(jīng)脈，實(shí)表祛邪；黃芪甘溫益氣，助清陽(yáng)之生發(fā)，白芍歸肝、脾經(jīng)，和營(yíng)養(yǎng)血柔肝，與桂枝合用調(diào)和表里，并合清陽(yáng)之氣濡養(yǎng)經(jīng)脈而止攣痛；綠萼梅疏理氣機(jī)，桔梗辛散走竄力強(qiáng)，二者輔助桂枝激發(fā)清陽(yáng)；白術(shù)健脾燥濕，可健脾陽(yáng)以運(yùn)清陽(yáng)，又防脾虛內(nèi)生痰濕；黨參補(bǔ)氣養(yǎng)血生津，黃精補(bǔ)氣養(yǎng)陰，山茱萸補(bǔ)益肝腎，三藥合用平補(bǔ)氣血陰陽(yáng)以固本；柴胡、黃芩一升一降，使清陽(yáng)、濁陰升降有常，一疏一瀉，使郁陽(yáng)得暢而滯陰可化；牛膝活血祛瘀，可防清陽(yáng)不通久則有瘀，并引血下行；伸筋草、桑枝、五加皮祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨、舒筋絡(luò)、利關(guān)節(jié)，既除外邪以護(hù)清陽(yáng)，又助清陽(yáng)實(shí)于患肢；炙甘草補(bǔ)益中氣，兼調(diào)藥性。以上諸藥合用，使清陽(yáng)生化有源，升發(fā)有本，清陽(yáng)可實(shí)于肢體關(guān)節(jié)，則肢節(jié)之疾自除，清陽(yáng)可發(fā)于肢節(jié)腠理，則外邪祛且難犯。

需要注意的是該方藥的煎服方法為清煎法。有學(xué)者基于《傷寒論》對(duì)藥物煎服法進(jìn)行分析[4]，認(rèn)為煎藥時(shí)間的長(zhǎng)短取決于藥物的性質(zhì)和效果，若旨在取其氣而略于取其味，則煎藥時(shí)間短甚至開(kāi)水泡服，反之則需久煎以獲取有效成分。由于用藥性質(zhì)輕浮通散，少有厚味大補(bǔ)之品，故該方藥不宜久煎，武火沸騰轉(zhuǎn)微小火半小時(shí)后即關(guān)火，避免反復(fù)煎煮，防止揮發(fā)油等物質(zhì)的散失。同時(shí)，在煎煮前應(yīng)浸泡足量時(shí)間，避免煎煮時(shí)表面淀粉受熱糊化，且藥物充分吸水膨化后的高滲狀態(tài)也更有利于有效成分的溶解。

3 驗(yàn)案舉例

患者男，62歲，因“右膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限2個(gè)月余”前來(lái)門(mén)診就診，患者近2個(gè)月無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛不適，疼痛性質(zhì)以隱痛、脹痛為主，疼痛程度6～8分[5]，行走時(shí)右膝關(guān)節(jié)乏力，不能完全伸直著地。右膝關(guān)節(jié)X線片提示右膝關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)增生。患者平素少氣懶言，納食稍差，大便不成形，質(zhì)黏，入睡困難，多夢(mèng)，易心煩，舌淡胖，苔微黃白膩，脈沉細(xì)弱。西醫(yī)診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷為膝痹病，辨證為清陽(yáng)不實(shí)，脾失健運(yùn)；治以清陽(yáng)通脈，健脾益氣。處方：桂枝10g、黃芪10g、白芍10g、綠萼梅10g、桔梗10g、炒白術(shù)10g、黨參10g、黃精10g、茯苓10g、砂仁5g、柴胡10g、黃芩10g、山萸肉10g、伸筋草10g、桑枝10g、五加皮10g、丹參10g、煅龍骨15g、合歡皮10g、炙甘草10g。7劑，水煎服，每日1劑。

二診：右膝關(guān)節(jié)疼痛較前緩解，疼痛程度4～5分[5]，膝關(guān)節(jié)行走乏力感較前減輕，睡眠不佳，平素心煩，大便質(zhì)稀，舌淡胖，苔白微膩，脈沉細(xì)。守上方，丹參改為15g，加酸棗仁10g、蒼術(shù)10g、煅牡蠣15g，7劑，水煎服，每日1劑。

三診：右膝關(guān)節(jié)疼痛程度1～2分[5]，基本可伸直行走，活動(dòng)無(wú)明顯受限。偶覺(jué)口干，舌淡紅苔白，脈沉細(xì)。囑患者注意飲食起居，暫避免右膝關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)，予藥10劑，每2日1劑鞏固治療。處方：桂枝10g、黃芪10g、白芍10g、綠萼梅10g、桔梗10g、炒白術(shù)10g、黨參10g、茯苓10g、柴胡10g、黃芩10g、山萸肉10g、五加皮10g、合歡皮10g、酸棗仁10g、黃精10g、玉竹10g、桑椹10g、炙甘草10g。

上述醫(yī)案中，患者因右膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限就診，結(jié)合病史及輔助檢查可辨病為右膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。大便不成形、質(zhì)黏，舌淡胖、有齒痕提示脾氣虛弱；心煩、睡眠差、苔微黃白膩提示心、肝有郁火；結(jié)合沉細(xì)弱脈象，可知患者證屬清陽(yáng)不實(shí)，脾失健運(yùn)型。治法上，應(yīng)注意健運(yùn)脾胃以開(kāi)清陽(yáng)生化之源，并梳理清陽(yáng)之氣機(jī)，使清陽(yáng)之氣充實(shí)于患肢。首診予以清陽(yáng)理論自擬方，加茯苓、砂仁以健脾行氣化濕，丹參除煩安神，合歡皮解郁安神，煅龍骨鎮(zhèn)驚安神，諸藥合用，標(biāo)本同治。二診患者濕邪未祛，仍心煩眠差，故用蒼術(shù)以增強(qiáng)燥濕健脾之力，加量丹參以清心除煩，加酸棗仁養(yǎng)心安神，加煅牡蠣鎮(zhèn)驚安神，滋陰潛陽(yáng)。三診患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，只需調(diào)理氣機(jī)，養(yǎng)心安神，用清潤(rùn)之品補(bǔ)益滋養(yǎng)陰液以鞏固療效。