武 凱 武建英

1 青海大學(xué)研究生院，青海省西寧市 810016； 2 青海大學(xué)附屬醫(yī)院心臟血管外科

房間隔缺損(Atrial septal defect，ASD)是指在胚胎發(fā)育過(guò)程中，房間隔的發(fā)生、吸收和融合出現(xiàn)異常，導(dǎo)致左、右心房之間殘留未閉的缺損。根據(jù)胚胎學(xué)發(fā)病機(jī)制和解剖學(xué)特點(diǎn)可將ASD 分為繼發(fā)孔型和原發(fā)孔型，繼發(fā)孔型ASD的總體自然閉合率可達(dá)87%。3月齡以前嬰兒3mm以下的 ASD在1歲半內(nèi)100%可自然閉合； 缺損3～8mm在1歲半內(nèi)有80%以上可自然閉合；缺損在8mm 以上者很少能自然閉合。特別是35歲后病情發(fā)展迅速，若不采取干預(yù)措施，患者可因肺動(dòng)脈高壓而使右心室容量和壓力負(fù)荷增加，進(jìn)而出現(xiàn)右心功能衰竭，影響患者生存，因此，對(duì)于繼發(fā)孔型房缺應(yīng)盡早采取手術(shù)干預(yù)。

1 研究背景

ASD約占所有先天性心臟病的10%，占成年人先天性心臟病的20%～30%[1]。傳統(tǒng)上可將ASD分為原發(fā)孔型和繼發(fā)孔型，而繼發(fā)孔型占ASD的大部分，為60%～70%，屬于介入封堵的主要類型；原發(fā)孔型占ASD的15%～20%，缺損位于房間隔的下部，因心內(nèi)膜墊缺損或原發(fā)房間隔發(fā)育不良導(dǎo)致，無(wú)法進(jìn)行介入封堵，需外科手術(shù)干預(yù)。自Lewis和Varco于1952年首次在心內(nèi)修補(bǔ)ASD以來(lái)，先天性心臟病手術(shù)治療取得了快速發(fā)展并走向成熟[2]。20世紀(jì)50年代Seldinger等通過(guò)在血管內(nèi)進(jìn)行導(dǎo)管、導(dǎo)絲的方法，標(biāo)志著一種嶄新、微創(chuàng)、效果佳的先心病介入治療的形成[3]。至此之后，微創(chuàng)介入封堵術(shù)進(jìn)入了新時(shí)代，并且優(yōu)勢(shì)顯著；隨著封堵器的更新?lián)Q代，以及操作技術(shù)的日益成熟，經(jīng)導(dǎo)管閉合ASD的實(shí)驗(yàn)研究成果相繼被報(bào)道，因此微創(chuàng)封堵治療繼發(fā)孔型ASD得到了前所未有的成功；后來(lái)封堵傘的研制成功使經(jīng)導(dǎo)管封堵治療成為介入治療房間隔缺損的首選方法。1997年學(xué)者Amplatz和Meier推出了專用于卵圓孔未閉封堵器即Amplatzer封堵器[4]，其擁有簡(jiǎn)單的手術(shù)過(guò)程，安全性也得到了證實(shí)。但術(shù)后可發(fā)生封堵器移位、嚴(yán)重心律失常等不良反應(yīng)[5]，而且這種材質(zhì)的封堵器在體內(nèi)存在終生，極有可能引起鎳過(guò)敏、中毒，更嚴(yán)重的可能誘發(fā)相關(guān)癌癥[6]。因此，生物可降解封堵器成為目前封堵治療先天性心臟病的焦點(diǎn)。

2 房缺微創(chuàng)治療不同術(shù)式的適應(yīng)證、手術(shù)過(guò)程、優(yōu)勢(shì)和不足

2.1 X線引導(dǎo)下經(jīng)皮封堵房間隔缺損 此術(shù)式適應(yīng)證 房間隔缺損患者年齡≥3歲，體重≥10kg；缺損直徑5～36mm；存在右心負(fù)荷增加的繼發(fā)孔型房缺；缺損邊緣距離上下腔靜脈開(kāi)口≥5mm，距離房室瓣≥7mm[4]；房間隔直徑大于封堵傘最大徑。手術(shù)過(guò)程：仰臥體位，麻醉，消毒，鋪單，穿刺股靜脈后置入穿刺鞘，通過(guò)穿刺鞘注入肝素，送入導(dǎo)管、導(dǎo)絲到達(dá)右心房，通過(guò)缺損部位進(jìn)入左心房，釋放雙側(cè)傘盤(pán)，做牽拉推送實(shí)驗(yàn)封堵傘位置固定不變，超聲測(cè)得封堵器位置良好，形態(tài)佳，缺損處無(wú)殘余分流后在X線下釋放封堵傘，撤出輸送裝置及外鞘。穿刺點(diǎn)加壓包扎，再次經(jīng)X線下觀察封堵器是否牢固，超聲心動(dòng)圖提示封堵器位置良好，左、右心房間無(wú)分流，且無(wú)心包積液，手術(shù)結(jié)束[5]。優(yōu)勢(shì)：手術(shù)創(chuàng)傷僅穿刺鞘約3mm，術(shù)后基本不留疤痕；手術(shù)過(guò)程在X線監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，可實(shí)時(shí)判斷導(dǎo)絲、導(dǎo)管、輸送鞘等頭端位置所在，不易發(fā)生心臟穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥；住院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快；可較為清楚明確封堵器的形態(tài)。不足：血管并發(fā)癥，如血管穿孔、動(dòng)靜脈瘺等；X線有輻射損傷，ASD 多為兒童，很多器官處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，存在致畸可能；對(duì)于術(shù)者，長(zhǎng)年累月在X線下工作，易引起顱腦腫瘤等疾病。術(shù)者必須穿沉重的防護(hù)鉛衣進(jìn)行手術(shù)，體力消耗大，故年齡較大及女性醫(yī)務(wù)者不能承受此工作強(qiáng)度，并易引起骨關(guān)節(jié)疾病等。

2.2 單純超聲(TTE)引導(dǎo)下經(jīng)皮封堵房間隔缺損 此術(shù)式適應(yīng)證基本同X線下封堵。手術(shù)過(guò)程：根據(jù)患兒年齡及配合程度選擇局麻或全身麻醉，行經(jīng)胸超聲引導(dǎo)下封堵治療。手術(shù)過(guò)程基本同上；行推拉試驗(yàn)后確定封堵器穩(wěn)定性，可釋放封堵器，撤出鞘管及輸送裝置，穿刺點(diǎn)壓迫止血，加壓包扎；手術(shù)結(jié)束。優(yōu)勢(shì)：避免了X線輻射損傷；術(shù)者術(shù)中只需穿普通手術(shù)衣，無(wú)須沉重的防護(hù)鉛衣；手術(shù)可在普通手術(shù)室進(jìn)行，若封堵失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥，可立刻轉(zhuǎn)為經(jīng)胸封堵或體外循環(huán)下的修補(bǔ)手術(shù)；手術(shù)無(wú)須昂貴的數(shù)字減影血管造影設(shè)備，普通的心臟超聲儀器就可以完成手術(shù)，可以在僻遠(yuǎn)地區(qū)和國(guó)內(nèi)基層醫(yī)院開(kāi)展；對(duì)于體重低、年齡小等不宜于經(jīng)股靜脈入路的嬰幼兒，可經(jīng)頸內(nèi)靜脈實(shí)施介入封堵[7]，拓寬了該術(shù)式的適應(yīng)證。不足：該手術(shù)方式難度大，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，初學(xué)者往往因找不到導(dǎo)絲的頭端，從而發(fā)生心臟穿孔、瓣膜損傷等并發(fā)癥，造成封堵失敗而放棄手術(shù)[8]。TTE受限于患者的胸壁薄厚程度，胸壁較厚者常常因TTE聲窗顯示清晰度欠佳而無(wú)法進(jìn)行手術(shù)，需轉(zhuǎn)為T(mén)EE或X線下引導(dǎo)完成。

2.3 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)引導(dǎo)下經(jīng)皮封堵房間隔缺損 此術(shù)式適應(yīng)證：因體重過(guò)大，經(jīng)胸超聲透聲差的患者；缺損最大徑≤25mm；患者年齡≥5歲；ASD上、下腔殘緣邊距≥5mm；無(wú)其他心臟合并癥[9]。手術(shù)過(guò)程：手術(shù)基本過(guò)程同上，不同的是在TEE實(shí)時(shí)檢測(cè)下完成，TEE動(dòng)態(tài)觀察心房間有無(wú)殘余分流，各瓣膜功能是否受累，觀察封堵傘的位置及形態(tài)，確定正常后釋放封堵傘。手術(shù)完成，撤出輸送裝置后局部壓迫止血加壓包扎。優(yōu)勢(shì)：不需要體外循環(huán)(CPB)，減少了CPB和傳統(tǒng)手術(shù)的并發(fā)癥；手術(shù)創(chuàng)傷小，預(yù)后基本無(wú)瘢痕；消除了X線對(duì)醫(yī)務(wù)工作者及患者的身體造成影響；避免了體外循環(huán)對(duì)患者凝血功能等的損害；若封堵器脫落可立刻中轉(zhuǎn)開(kāi)胸直視手術(shù)；經(jīng)食管超聲可實(shí)時(shí)并清晰地觀察封堵器位置、形態(tài)和缺損周圍血流情況。不足：此手術(shù)方式要求對(duì)食道超聲有一定的了解，操作較煩瑣；只有技術(shù)相當(dāng)成熟的心臟中心才用經(jīng)食道超聲經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)，對(duì)基層及偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療中心不適用。

2.4 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口封堵房間隔缺損 此術(shù)式適應(yīng)證：因血管較細(xì)無(wú)法經(jīng)皮封堵者；影像學(xué)檢查確診為繼發(fā)孔型ASD；ASD上、下腔殘緣邊距超過(guò)5mm；存在相關(guān)封堵手術(shù)指征[10]。手術(shù)過(guò)程：患者給予全麻，消毒鋪單后擺好體位，依次切開(kāi)于第4肋間進(jìn)入胸腔。經(jīng)膈神經(jīng)上方橫行切開(kāi)心包，懸吊心包。肝素抗凝，于右房表面縫荷包，在荷包內(nèi)刺小孔穿入輸送鞘管。TEE引導(dǎo)探查缺損的位置，將輸送鞘管通過(guò)房間隔缺損到左心房，撤出內(nèi)鞘，保留外鞘頭位于左房?jī)?nèi)，選擇合適的封堵傘。在食道超聲監(jiān)測(cè)下緩慢推送封堵傘，當(dāng)左房傘盤(pán)打開(kāi)后，回撤整個(gè)鞘管，使左傘盤(pán)貼近房間隔左房腔。TEE提示房間隔缺損處分流消失，緩慢釋放封堵傘腰部及右傘盤(pán)。接下來(lái)手術(shù)過(guò)程同TEE引導(dǎo)下經(jīng)皮房缺封堵。優(yōu)勢(shì)：可代替因血管口徑較細(xì)而無(wú)法經(jīng)皮封堵的患者；既有外科修補(bǔ)手術(shù)的治療效果，又有介入封堵的微創(chuàng)美觀[11]。手術(shù)時(shí)間短，出血少，術(shù)后恢復(fù)快[10]；手術(shù)路徑短，操作性強(qiáng)；此手術(shù)方式操作時(shí)輸送裝置直上直下，置入封堵器時(shí)與房間隔平行，封堵成功率高[12]。不足：雖是微創(chuàng)手術(shù)，但手術(shù)時(shí)要打開(kāi)胸腔和心包，對(duì)年齡較小的患者來(lái)說(shuō)創(chuàng)傷仍較大，很難忍受術(shù)后疼痛，需使用鎮(zhèn)痛藥物緩解，并且術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)。若術(shù)后護(hù)理不夠嚴(yán)格，極易發(fā)生胸腔積液、心包積液或積血、切口感染、愈合不良等情況,都是極大隱患。

2.5 右腋下小切口微創(chuàng)修補(bǔ)房間隔缺損 此術(shù)式適應(yīng)證：年齡<15歲，體重<60kg；經(jīng)心臟彩超、胸片等檢查確診；具有微創(chuàng)治療心臟手術(shù)適應(yīng)證。手術(shù)過(guò)程：患者經(jīng)氣管插管、靜吸復(fù)合麻醉；具體步驟:右腋下斜切口；擺好體位，第4肋間做斜行切口進(jìn)胸，不需要切斷肋骨，打開(kāi)心包后懸吊，撐開(kāi)肋骨，建立體外循環(huán)。心內(nèi)直視手術(shù):切開(kāi)右心房探查，用自體心包片、人工補(bǔ)片或直接縫合缺損。復(fù)跳后確定無(wú)殘余分流，拔除體外循環(huán)插管，縫合心包放置引流管后依次關(guān)胸；手術(shù)結(jié)束。優(yōu)勢(shì)：可以保留胸廓的完整性，切口小并且隱蔽、出血相對(duì)較少，止血快；不足：切口較小導(dǎo)致手術(shù)視野較深，若術(shù)中遇意外情況不易處理；手術(shù)難度大，需有多年手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)工作者才能完成，成長(zhǎng)曲線長(zhǎng)；需體外循環(huán)下完成，術(shù)后感染及并發(fā)癥較多。

2.6 胸骨旁小切口微創(chuàng)修補(bǔ)房間隔缺損 此術(shù)式適應(yīng)證：年齡范圍在5～50歲之間；經(jīng)心臟彩超、胸片等檢查診斷明確；存在手術(shù)適應(yīng)證[13]；手術(shù)過(guò)程：取仰臥位，麻醉后消毒、鋪單；切開(kāi)股動(dòng)脈、股靜脈建立體外循環(huán)，在胸骨右側(cè)第4肋間入胸，將上腔靜脈和下腔靜脈阻斷帶置入，同樣置入主動(dòng)脈灌注管及CO2氣源，經(jīng)右腋下小切口阻斷升主動(dòng)脈。切開(kāi)右心房后找到缺損部位完成房缺修補(bǔ)，逐層關(guān)胸。根據(jù)術(shù)中止血情況放置引流管；手術(shù)結(jié)束。優(yōu)勢(shì)：可應(yīng)用于封堵治療失敗的患者卻不增加額外的切口。切口美觀，不破壞胸骨結(jié)構(gòu)，出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，也不存在胸骨愈合、雞胸的問(wèn)題[14]。除了一些較為特殊的器械外，一般開(kāi)胸手術(shù)的器械就可以實(shí)施，因此實(shí)施難度小、學(xué)習(xí)曲線短，更方便基層醫(yī)院的實(shí)施[15]。不足：較正中開(kāi)胸體外循環(huán)時(shí)間更長(zhǎng)，造成術(shù)后并發(fā)癥可能性更大；術(shù)后胸腔積液發(fā)生率較高，術(shù)后是否安置引流管仍需進(jìn)一步研究。

2.7 胸腔鏡下房缺修補(bǔ)術(shù) 此術(shù)式適應(yīng)證：因缺損程度或類型而不能進(jìn)行介入封堵的缺損；無(wú)右側(cè)胸膜粘連。手術(shù)過(guò)程：仰臥位，常規(guī)氣管插管后全麻。經(jīng)股動(dòng)、靜脈建立體外循環(huán)。選擇3個(gè)切口分別為主操作孔、輔助孔及腔鏡孔。切開(kāi)心包，探查主動(dòng)脈根部、右心房等臨近組織，引流管及阻斷鉗經(jīng)輔助孔進(jìn)入，灌注針經(jīng)主操作孔進(jìn)入，完成阻斷后，插灌注針由主動(dòng)脈根部注入心肌保護(hù)液，繼而完成房間隔缺損修補(bǔ)；常規(guī)縫合，手術(shù)結(jié)束。優(yōu)勢(shì)：無(wú)正中開(kāi)胸的巨大手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)快，早期療效好；對(duì)骨骼系統(tǒng)無(wú)損傷，手術(shù)切口小，術(shù)后患者的疼痛感較輕[16]。不足：操作空間小、需使用特殊的手術(shù)器械、需要建立體外循環(huán)等因素，使手術(shù)難度增大[17]，因而需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)時(shí)間。手術(shù)切口小，升主動(dòng)脈及上、下腔靜脈阻斷起來(lái)比較困難，一旦發(fā)生意外，很難處理，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。所需體外循環(huán)時(shí)間因操作難度大而延長(zhǎng)，存在對(duì)相應(yīng)器官的損傷[18]。

綜上所述，目前針對(duì)微創(chuàng)治療ASD有多種手術(shù)方式，而經(jīng)導(dǎo)管介入封堵治療繼發(fā)孔型房間隔缺損具有較好的治療效果，實(shí)際上房間隔缺損病例中有較多兒童人群，可能因?yàn)檠茌^細(xì)或缺損類型的不同無(wú)法完成，如何選擇還有待進(jìn)一步深入研究。不同的手術(shù)方式之間存在適應(yīng)證及手術(shù)方法的差異，也都有自己的優(yōu)勢(shì)和不足，但這些優(yōu)勢(shì)與不足是相對(duì)的。如何針對(duì)不同的患者選擇最適合的手術(shù)方式，制定個(gè)體化的手術(shù)方法對(duì)患者來(lái)說(shuō)至關(guān)重要，但無(wú)論選擇怎樣的手術(shù)方式，都應(yīng)該在手術(shù)安全的前提下選擇更為微創(chuàng)的手術(shù)方式。