謝東波，顧興科，陳永洪，張玉科，張鵬翼，莫玉富

(宜賓市中西醫(yī)結合醫(yī)院，四川 宜賓 644100)

肩胛上神經卡壓綜合征是指肩胛上神經受到卡壓引起的以肩部疼痛、岡上肌或岡下肌萎縮為主要臨床表現(xiàn)的一系列綜合征[1]。囊腫壓迫、創(chuàng)傷、肩胛骨骨折等是導致肩胛上神經卡壓的主要因素[2]。肩胛骨的岡盂切跡位于肩峰內下方、肩峰根部與關節(jié)盂之間，肩胛上神經在岡盂切跡處形成肩胛上神經轉折角[3-4]。相關研究結果表明，岡盂切跡的形態(tài)學特征與肩胛上神經卡壓綜合征存在一定的關系[5-6]。本研究分析了岡盂切跡的形態(tài)學分型特征，以期為臨床診斷和治療肩胛上神經卡壓綜合征提供參考。

1 臨床資料

納入460例在宜賓市中西醫(yī)結合醫(yī)院接受胸部或肩部CT檢查患者的病例資料。男234例，女226例。年齡20～60歲，中位數(shù)38歲。左側肩胛骨196例，右側肩胛骨264例。均不合并先天性肩胛骨畸形、肩胛骨骨折，且排除有肩部手術史患者。試驗方案經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過。

2 方 法

2.1 岡盂切跡形態(tài)學數(shù)據(jù)測量方法將CT掃描數(shù)據(jù)傳輸至西門子影像存儲與傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication system，PACS)中進行肩胛骨三維重建，在單側肩胛骨三維重建圖上分別標記岡盂切跡最低點為a點、肩胛切跡最低點為b點、肩胛上角為c點、肩胛下角為d點、盂上結節(jié)為e點、盂下結節(jié)為f點、關節(jié)盂中央為g點、肩胛岡長軸與肩胛骨內側緣交匯點為h點，采用PACS中測量工具測量線段ab(岡盂切跡至肩胛切跡的距離)、ac(岡盂切跡至肩胛上角的距離)、ad(岡盂切跡至肩胛下角的距離)、ae(岡盂切跡至盂上結節(jié)的距離)、af(岡盂切跡至盂下結節(jié)的距離)、ag(岡盂切跡至關節(jié)盂中央的距離)的長度[圖1(1)、圖1(2)]；測量岡盂切跡最寬處的距離S2(岡盂切跡的寬度)、岡盂切跡頂點至岡盂切跡最寬處的距離S1(岡盂切跡的深度)[圖1(3)]；測量以岡盂切跡頂點為頂點、以肩胛骨橫軸和肩胛岡長軸為邊所構成的角α[圖1(4)]。

a點為岡盂切跡最低點;b點為肩胛切跡最低點;c點為肩胛上角;d點為肩胛下角;e點為盂上結節(jié);f點為盂下結節(jié);g點為關節(jié)盂中央;h點為肩胛岡長軸與肩胛骨內側緣交點；ab為岡盂切跡至肩胛切跡的距離;ac為岡盂切跡至肩胛上角的距離;ad為岡盂切跡至肩胛下角的距離;ae為岡盂切跡至盂上結節(jié)的距離;af為岡盂切跡至盂下結節(jié)的距離;ag為岡盂切跡至關節(jié)盂中央的距離;S1為岡盂切跡的深度;S2為岡盂切跡的寬度；α角為以岡盂切跡頂點為頂點、以肩胛骨橫軸和肩胛岡長軸為邊所構成的角。圖1 岡盂切跡形態(tài)學數(shù)據(jù)測量示意圖

2.2 分組方法由2名影像專業(yè)副主任醫(yī)師觀察岡盂切跡，按照岡盂切跡的形態(tài)將患者分為3組，其肩胛骨分別為L形、大U形和小U形。岡盂切跡底部平直、無明顯弧度為L形；岡盂切跡底部有明顯弧度且岡盂切跡深度和寬度均≥1.3 cm為大U形；岡盂切跡底部有明顯弧度且岡盂切跡深度或寬度<1.3 cm 為小U形。

2.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。3組患者岡盂切跡至肩胛切跡、肩胛上角、肩胛下角、盂上結節(jié)、盂下結節(jié)、關節(jié)盂中央的距離及岡盂切跡的深度、寬度、α角的組間比較均采用單因素方差分析，組間兩兩比較均采用q檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 分組結果L形岡盂切跡134例(L形組)、大U形103例(大U形組)、小U形223例(小U形組)。岡盂切跡形態(tài)學分型示意圖見圖2。

圖2 岡盂切跡形態(tài)學分型示意圖

3.2 岡盂切跡形態(tài)學數(shù)據(jù)分析結果3組患者岡盂切跡至肩胛切跡、盂上結節(jié)、盂下結節(jié)的距離及岡盂切跡的深度、寬度比較，組間差異均有統(tǒng)計學意義；小U形組岡盂切跡至肩胛切跡、盂上結節(jié)、盂下結節(jié)的距離及岡盂切跡的深度、寬度均小于L形組和大U形組(岡盂切跡至肩胛切跡的距離：q=1.928，P=0.029；q=2.018，P=0.030；岡盂切跡至盂上結節(jié)的距離：q=12.012，P=0.001；q=9.253，P=0.001；岡盂切跡至盂下結節(jié)的距離：q=9.267，P=0.001；q=5.267，P=0.001；岡盂切跡的深度：q=3.191，P=0.001；q=4.353，P=0.001；岡盂切跡的寬度：q=2.803，P=0.003；q=3.656，P=0.003)；L形組岡盂切跡至肩胛切跡、盂上結節(jié)、盂下結節(jié)的距離及岡盂切跡的深度、寬度與大U形組比較，差異無統(tǒng)計學意義(q=2.803，P=0.146；q=3.128，P=0.149；q=3.412，P=0.111；q=8.453，P=1.646；q=3.780，P=0.852)。3組患者岡盂切跡至肩胛上角、肩胛下角、關節(jié)盂中央的距離及α角比較，組間差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 不同分型岡盂切跡的形態(tài)學指標

4 討 論

上肢劇烈運動時，由于肩關節(jié)劇烈活動，肩胛上神經易與岡盂切跡邊緣接觸并發(fā)生摩擦，長期持續(xù)性上肢運動易導致肩胛上神經卡壓[7-8]。相關研究表明，排球運動員由于長期的持續(xù)性上肢劇烈運動，肩胛上神經卡壓的發(fā)生率高達12%～33%[9]。Aiello等[5]于1982年首次報道了由岡盂韌帶引起的肩胛上神經在岡盂切跡卡壓的病例。朱盛修[10]于1992年首次報道了國內的3例與岡盂切跡相關的肩胛上神經卡壓綜合征病例。岡盂切跡的形態(tài)學分型特征與肩胛上神經卡壓之間存在一定的關聯(lián)。Moriggl[6]根據(jù)岡盂切跡的形態(tài)學數(shù)據(jù)，將其分為4種類型。我們測量了460例患者單側肩胛骨岡盂切跡的形態(tài)學數(shù)據(jù)，根據(jù)岡盂切跡的形態(tài)和大小將其分為L形、大U形及小U形3種類型。L形岡盂切跡的寬度和深度與大U形岡盂切跡相比，差異無統(tǒng)計學意義，但此類型的岡盂切跡呈“L”形轉折，肩胛上神經在經過轉折處時易發(fā)生卡壓；大U形岡盂切跡呈圓弧形，且寬度、深度均較大，肩胛上神經發(fā)生神經卡壓的風險較低；小U形岡盂切跡寬度、深度均較小，肩胛上神經易與岡盂切跡邊緣發(fā)生摩擦，導致神經水腫，進而發(fā)生神經卡壓。

隨著MRI技術的發(fā)展，采用MRI診斷肩胛上神經卡壓綜合征，能夠較好地確定神經卡壓的位置和損傷情況。劉世同等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在MRI矢狀位可見肩胛岡與肩胛骨體連接處、關節(jié)盂稍內側呈“Y”形低信號影，即為岡盂切跡，繼而可見受壓迫的肩胛上神經。此外，對于小U形岡盂切跡，其到盂上結節(jié)、盂下結節(jié)的距離均較小，可以關節(jié)盂結節(jié)為標志尋找受壓迫的肩胛上神經。對于與岡盂切跡相關的肩胛上神經卡壓綜合征，發(fā)病初期可選擇非手術治療，但如果非手術治療不能顯著改善臨床癥狀，則需選擇手術進行神經卡壓松解。傳統(tǒng)開放性手術常需大面積剝離軟組織，易形成瘢痕組織造成二次神經卡壓，且術后恢復較慢[12-13]。隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展，關節(jié)鏡下微創(chuàng)手術成為治療與岡盂切跡相關的肩胛上神經卡壓綜合征的主要方法。該方法在關節(jié)鏡下將肩關節(jié)后上方關節(jié)囊沿盂唇外緣分離，顯露并切開關節(jié)囊，即可小心分離肩胛上神經血管束，松解肩胛上神經[14-15]。Lafosse等[16]采用關節(jié)鏡下神經松解減壓術治療肩胛上神經卡壓綜合征，療效良好。對于神經卡壓部位不同的肩胛上神經卡壓綜合征，需采用不同的關節(jié)鏡入路，而岡盂切跡的分型對關節(jié)鏡入路及手術方法的選取具有一定的指導作用[17]。小U形岡盂切跡至盂上結節(jié)、盂下結節(jié)的距離均小于L形、大U形，提示其位置相對較淺。因此，在關節(jié)鏡下行神經卡壓松解術時，選擇合適的手術入路可輕松抵達手術部位，更有利于術者操作[18-19]。肩胛上神經順次經過肩胛上切跡和岡盂切跡，肩胛上神經在肩胛切跡處發(fā)生卡壓易導致其在岡盂切跡處發(fā)生卡壓[20]。因此，岡盂切跡至肩胛切跡的距離是岡盂切跡處發(fā)生神經卡壓的潛在影響因素之一。對于肩胛上神經卡壓綜合征，臨床上應及時治療，避免由一處卡壓發(fā)展為多處卡壓，導致病情復雜，增加治療難度。

本研究結果表明，與L形和大U形岡盂切跡相比，小U形岡盂切跡至肩胛切跡、盂上結節(jié)、盂下結節(jié)的距離及小U形岡盂切跡的深度、寬度均小。在臨床診斷和治療與岡盂切跡有關的肩胛上神經卡壓綜合征時，明確岡盂切跡的形態(tài)分型具有重要的臨床指導意義。