付英姿 趙岸松 蘇維彪 莊健春 劉 丹 許建成 安 剛

(吉林大學(xué)校醫(yī)院檢驗科，吉林 長春 130021)

臨床實踐表明，傳統(tǒng)的臨床指標判斷主要不良事件發(fā)生的危險度不夠充分〔1〕。生物標志物可反映急性冠脈綜合征(ACS)的病理生理機制、心肌細胞壞死、炎癥反應(yīng)、缺血、血小板聚集和內(nèi)分泌激活等，能預(yù)測臨床事件的發(fā)生，可輔助判斷患者的危險程度，快速診斷和危險分層，對降低心血管不良事件的發(fā)生和改善預(yù)后意義重大。本文探討超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、心肌肌鈣蛋白(cTn)I變化在ACS的診斷、危險分層及臨床不良事件評估中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011～2013年吉林大學(xué)校醫(yī)院確診的ACS患者 177 例，其中急性心肌梗死(AMI)組90 例，男 55例，女 35 例，平均年齡(69.1±6.2)歲；不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)組 87 例，男 54例，女 33 例，平均年齡(68.9±7.9)歲?；颊叻瞎谛牟〉脑\斷標準，并參照2001年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會的診斷和治療指南〔2〕。各組排除各種感染疾病、腦血管病外，擴張性心肌病、風(fēng)濕性心臟病、肝腎功能不全、動脈夾層、惡性腫瘤、自身性疾病、近2 w的手術(shù)和外傷史。177例ACS患者中急診經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)且ST段抬高型AMI(STEMI)患者35例作為介入組，男21例，女14例；根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果，分為3組，3支病變組15例，其中男8例，女7例，平均年齡(63.5±9.2)歲；2支病變組11例，其中男7例，女4例，平均年齡(62.1±10.1)歲；單支病變組9例，其中男5例，女4例，平均年齡(63.2±6.3)歲。經(jīng)保守治療的ST段抬高型AMI患者25例為保守組，男16例，女9例。符合2007年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)/美國心臟學(xué)會(AHA)/美國心臟病學(xué)會(ACC)頒布的AMI診斷標準，均符合急性PCI的適應(yīng)證，無禁忌證。健康組選取體檢健康者67 例，男 43 例，女 24 例，平均年齡(66.7±7.2)歲。

1.2方法 入院時立即采集靜脈血3 ml，健康組抽取空腹靜脈血送檢，離心分離血清檢測hs-CRP、NT-proBNP、cTnI、腦鈉肽(BNP)水平。介入組和保守組于發(fā)病第7天抽取靜脈血3 ml，采用北京熱景生物技術(shù)有限公司UPT-3A上轉(zhuǎn)發(fā)光免疫分析儀，用雙抗體夾心免疫層析法檢測hs-CRP、NT-proBNP、BNP、CTnI，試劑由北京熱景生物技術(shù)有限公司提供。

1.3參考范圍 hs-CRP正常值為0～3 ng/L；BNP正常值為0～138 pg/ml；NT-proBNP正常值為<125 pg/ml；cTnI正常值為0～0.5 ng/ml。BNP分級：0～105 pg/ml為1級，106～400 pg/ml為2級，401～728 pg/ml為3級，729～5 000 pg/ml為4級。

1.4心電圖與心臟彩超檢查 患者入院后立即用上海Cardiofaxs心電圖機檢查，患者起病24 h采用TOSHIBA TA510彩色超聲多普勒診斷儀檢查組織多普勒成像技術(shù)(DTI)-Tei指數(shù)。

1.5冠狀動脈管腔直徑狹窄程度判斷 所有AMI患者進行急診冠狀動脈造影術(shù)。冠狀動脈管腔直徑狹窄程度≥50%，診斷為有意義的冠狀動脈病變。左前降支、回旋支和右冠狀動脈中占有1支冠狀動脈管腔直徑狹窄≥50%，定義為單支病變；2支冠狀動脈管腔直徑狹窄≥50%，定義為2支病變；3支冠狀動脈管腔直徑狹窄≥50%，定義為3支病變；單獨左主干病變定義為2支病變。

1.6對比項目 介入組和對照組發(fā)病7 d時BNP和hs-CRP水平及左室射血分數(shù)(LVEF)的相關(guān)性。介入組3個亞組發(fā)病24 h血漿BNP和hs-CRP水平差異。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗，Pearson相關(guān)分析、Spearman相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1ACS患者及健康組NT-proBNP、cTnI、hs-CRP和DTI-Tei指數(shù)比較 UAP組血清NT-proBNP、hs-CRP水平顯著高于健康組(P<0.01)，UAP組cTnI為陰性。非ST段抬高型AMI(NSTEMI)組血清NT-proBNP、hs-CRP、cTnI和DTI-Tei指數(shù)均顯著高于UAP組和健康組(P<0.01)。STEMI組血清的NT-proBNP、cTnI、hs-CRP和DTI-Tei指數(shù)均顯著高于其他各組(P<0.01)。ACS患者患病程度與NT-proBNP水平呈正相關(guān)(r=0.63，P<0.01)，cTnI水平與hs-CRP水平呈正相關(guān)(r=0.41，P<0.01)，cTnI水平與NT-proBNP水平呈正相關(guān)(r=0.72，P<0.01)，見表1。

表1 不同組別hs-CRP、NT-proBNP、cTnI水平和DTI-Tei指數(shù)的變化

與健康組比較:1)P<0.01；與STEMI組比較:2)P<0.01；與UAP組比較:3)P<0.01

2.2AMI心功能Killip分級與BNP水平的對比 AMI組心功能根據(jù)Killip分級，心功能Ⅱ～Ⅳ級的AMI患者53例，其中BNP水平1～3級AMI患者中KillipⅡ～Ⅳ級患者顯著少于BNP 4級組(P<0.05)；BNP 1、2級組AMI患者中Killip Ⅱ～Ⅲ級患者顯著少于BNP 3級組(P<0.05)。BNP水平分級與LVEF值呈負相關(guān)(r=-0.86,P=0.007)。見表2。

2.3介入組和保守組發(fā)病7 d時BNP、hs-CRP水平及LVEF比較 和保守組比較，介入組發(fā)病7 d時血清hs-CRP和BNP水平顯著下降，LVEF明顯增高(P<0.01)，見表3。

表2 BNP水平分級與心功能的關(guān)系

與BNP 4級組比較:1)P<0.05；與BNP 3級組比較:2)P<0.05

2.4介入組各亞組BNP和hs-CRP水平比較 hs-CRP和BNP水平：單支病變組<2支病變組<3支病變組(均P<0.01)，血清hs-CRP濃度與BNP濃度水平與病變支數(shù)呈正相關(guān)(r=0.99、0.99，均P<0.05)，見表4。

表3 介入組和對照組發(fā)病7 d BNP、hs-CRP水平及LVEF比較

表4 介入組各亞組BNP和hs-CRP水平比較

與3支病變組比較：1)P<0.01；與2支病變組比較：2)P<0.01

3 討 論

對已確診的ACS患者，及時進行正確的危險分層，調(diào)整治療方案，可給患者帶來良好的醫(yī)療獲益，在ACS患者中應(yīng)用生物標志物可以為ACS的早期診斷、危險分層及預(yù)后判斷提供無以取代的有用信息〔3〕。hs-CRP是組織損傷后機體產(chǎn)生的一種急性時相蛋白，在血管損傷過程中起重要作用，是動脈粥樣硬化(AS)的致病因子，它可與補體復(fù)合物及泡沫細胞共同存在，沉積于動脈壁內(nèi)，在AS各個階段(如內(nèi)皮損傷、脂質(zhì)條紋形成、斑塊破裂)中都起著重要作用〔3〕。大多數(shù)學(xué)者認為AMI屬于炎癥性疾病，而hs-CRP被認為是炎癥標記物，在冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展、斑塊破裂及急性血栓形成過程中，可以起到激活和促進作用，成為AMI發(fā)生的獨立預(yù)測因子〔4〕，同時也可作為冠心病危險分層的生物標志物〔5，6〕。

血漿BNP是由日本學(xué)者Sndoh等〔7〕于1988年在豬腦內(nèi)發(fā)現(xiàn)的是一個含有32個氨基酸多肽神經(jīng)激素，可作為一種較好反映心功能的生化標志物〔8〕。隨后的研究證明心臟是BNP的主要來源〔7，9〕。Khan等〔10〕的研究證明在ACS患者早期，NT-proBNP濃度已經(jīng)發(fā)生了變化，在局部心肌缺血、壞死及機械張力共同作用下，刺激了NT-proBNP的合成和釋放。心室壁張力增加及左心室重塑，使得心室分泌NT-proBNP的濃度迅速增大，并且濃度增大的速度與心肌缺血嚴重程度一致〔11〕。本研究提示NT-proBNP是評價ACS患者預(yù)后更好的指標。在de Lemos等〔12〕的一項隊列研究中進一步多元回歸分析提示BNP是ACS后死亡的獨立危險因素，而臨床常用指標包括年齡、腎功、心力衰竭程度、ST段改變、cTnI和CRP則未能顯示出獨立相關(guān)性，是一個可以預(yù)測遠期死亡的指標〔3〕。本研究說明BNP可以量化AMI后心功能分級，BNP水平與AMI后心力衰竭的嚴重程度相關(guān)。cTnI是目前最好的心肌損傷確定性標志物〔13〕，但當ACS早期心肌損傷未形成時，cTnI水平正常，可是反映早期沒有損傷之前的心肌缺血、炎癥等的NT-proBNP水平和hs-CRP水平均已明顯增高。Morita等〔14〕研究發(fā)現(xiàn)，AMI早期BNP的分泌呈現(xiàn)出雙峰曲線，第一峰(發(fā)病24 h內(nèi))的BNP升高和血流動力學(xué)是沒有顯著相關(guān)性的，不管是采取保守治療還是急診PCI，在24 h內(nèi)BNP水平無顯著差異，無法辨別心衰程度。而對于第二峰(發(fā)病7～10 d)來說，BNP水平主要是和左室重構(gòu)有一定的關(guān)系。由于急診PCI能夠使心肌得到早期再灌注，減緩或抑制早期心衰發(fā)生，因此急診PCI可以顯著降低發(fā)病第7天的BNP水平。所以檢測急診PCI第二峰時相內(nèi)的BNP水平，可以提示AMI患者的心衰程度。本研究提示，聯(lián)合檢測BNP與hs-CRP可成為冠脈病變程度和治療手段是否合適的敏感指標。綜上，在ACS早期反映心肌缺血標記物的NT-proBNP和炎癥反應(yīng)的敏感標志物hs-CRP已有明顯升高，是cTnI在心肌損傷之前病變早期診斷不足的補充，可作為ACS患者在出現(xiàn)心肌損傷之前的心肌缺血程度、AMI后的心肌損傷面積及心功能情況判定的重要指標，是臨床分層、ACS發(fā)生心血管事件及早期心力衰竭發(fā)生率的預(yù)測因子。