丁 琳 陳素虹 林 愷 王含笑 廖曉艷

(南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院護理部，廣東 廣州 510515)

日常生活活動能力是評估患者照護需求的重要指標之一〔1〕,巴氏指數(shù)(BI)因其敏感、簡便、易操作，已成為臨床評估患者生活自理能力最常用的量表之一〔1～3〕。精神行為癥狀(BPSD)是所有類型老年癡呆患者均可能出現(xiàn)的非認知功能損害癥候狀群〔4〕，是照護者負擔的主要來源〔4,5〕。本研究擬檢驗BI量表在老年癡呆患者中的心理測量學特征，并探討B(tài)PSD的照護困擾程度與患者日常生活活動之間的關系。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用橫斷面研究，研究對象均來自廣州市某老人院失智老人專區(qū)。共招募112例老年癡呆患者，女71例(63%)，平均年齡(81.20±8.11)歲，平均住院時間(38.20±33.27)個月。其中重度癡呆56例，中度癡呆44例，輕度癡呆12例；直接照顧者和患者的相處時間為2～120〔平均(29.43±21.47)〕個月。納入標準：①年齡≥65歲；②入住機構至少4 w；③符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第4版(DSM-Ⅳ-TR)癡呆診斷標準；④藥物使用情況及臨床狀況穩(wěn)定。排除標準：①有精神分裂癥或其他精神疾病的診斷；②合并其他疾病終末期；③本人或法定代理人拒絕參加研究。精神行為癥狀照護者納入標準：①輪值白晚夜班的全職注冊護士或護理員；②每天至少直接接觸患者3次〔6〕，能密切觀察到患者精神、行為變化；③經(jīng)培訓,有能力識別并報告患者在過去1個月內(nèi)精神行為癥狀患病情況。

1.2方法 (1)臨床癡呆評定量表(CDR)，用于評定癡呆嚴重程度，共包括記憶、定向力、判斷與解決問題的能力、工作和社會交往能力、家庭生活和個人業(yè)余愛好、生活自理能力等6項，每項分別做出從無損害到重度損害5級評估，0分為正常、0.5分為可疑癡呆、1分為輕度癡呆、2分為中度癡呆、3分為重度癡呆〔7〕。此外，CDR中的生活自理能力評估部分(DS)與日常生活活動能力量表、工具性日常生活活動量表和功能活動問卷等均具有高度相關性〔8〕。(2)簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)，用于評估患者的認知功能，評定的領域包括時間定向力、空間定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言、視空間共30道題目，總分0～30分，得分越高，認知功能越好。我國老年人群按文化程度劃分，得分≥24分為正常；小學<20分，中學及以上者<24分可考慮存在輕度認知功能障礙〔9〕。(3)護理院版神經(jīng)精神量表(NPI-NH)，用于評估癡呆患者精神行為癥狀的頻率、強度及困擾程度，包括妄想、幻覺、激越、抑郁、焦慮、欣快、淡漠、脫抑制、易激惹、異常運動行為、睡眠障礙、進食異常等12個癥狀維度。首先詢問直接照顧者該患者在過去1個月內(nèi)是否存在相關癥狀，不存在記為0分，若存在則進一步回答其后的問題，以評定其頻率(采用4級評分；1=每周少于1次，2=大約每周1次，3=每周幾次但少于每天1次，4=每天1次或更多)、嚴重程度(采用3級評分；1=輕度，2=中度，3=重度)和困擾程度(采用5級評分；0=無，1=最小，2=輕度，3=中度，4=嚴重，5=非常嚴重)。以頻率和嚴重程度得分的乘積為該癥狀維度的得分，最大得分為12分，≥4分認為有臨床意義；12個癥狀維度得分之和為量表總分(0～144分)，得分越高，表示患者BPSD越嚴重〔6〕。(4)BI，用于評估患者日常生活活動能力。共10個條目，涉及日常生活的10個方面，包括：①大便、②小便、③修飾、④如廁、⑤進食、⑥洗澡、⑦穿衣、⑧轉移、⑨活動、⑩上下樓梯。其中，1、2、4、5、7、10等6個條目賦分為0～2分；8、9等2個條目賦分為0～3分；4、6等2個條目賦分為0～1分；總分20分，得分越高，日常生活活動能力越好〔2〕。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Spearman相關分析，采用Cronbach α系數(shù)評價BI量表的內(nèi)部一致性，Cronbach α>0.7，則認為內(nèi)部一致性良好〔10〕；然后逐一刪除每個條目，觀察Cronbach α系數(shù)的變化，檢測所有條目與總量表間的密切程度。采用探索性因子分析中的主成分分析法(最大方差法旋轉)確定BI量表在老年癡呆患者中的因子結構，保留并接受特征值>1的因子及因子載荷≥0.40的條目。進行多因素線性回歸分析(向前法)。

2 結 果

2.1BI量表在老年癡呆患者中的心理測量學特征

2.1.1因子結構 對112例老年癡呆患者及其中56例重度癡呆患者的BI評分結果的探索性因素分析顯示，KMO值分別為0.927、0.865，Bartlett球形檢驗均顯著(P<0.001)，表明因子模型適當。采用主成分分析，對全部患者只提取了1個特征值>1的公因子，因子載荷>0.4，累積方差貢獻率為64.1%。對56例重度癡呆患者則提取了2個特征值>1的公因子，因子載荷>0.4，累積方差貢獻率為71.4%；其中，“大便”、“小便”、“洗澡”、“穿衣”、“修飾”、“如廁”、“進食”等7個條目可加載到因子1，被命名為“自理能力”?！稗D移”、“上下樓梯”、“活動”等3個條目可加載到因子2，被命名為“活動能力”。見表1。

表1 BI量表在老年癡呆患者中的因子結構

僅呈現(xiàn)因子載荷>0.4數(shù)值；1)表示該條目出現(xiàn)在一個以上的公因子中，且在其他因子的載荷更高，但基于因子同質性進行歸類

2.1.2內(nèi)部一致性與同時效度 BI量表的內(nèi)部一致性非常好(α=0.929)。當BI 量表的條目被逐一刪除時，Cronbach α系數(shù)改變不大，僅“修飾”與“洗澡”條目的刪除使得Cronbach α系數(shù)略微升高，見表2，但兩個條目與BI量表其他項目的相關性均在可接受范圍(r>0.4)。MMSE得分為0～23〔平均(6.45±6.79)〕分；NPI-NH得分為0～144〔平均(47.00±9.12)〕分，困擾程度得分為0～30〔平均(3.00±4.24)〕分；BI得分為0～20〔平均(4.00±5.65)〕分。BI得分與DS得分呈強負相關(r=-0.755,P<0.05)。此外，BI得分與MMSE評分結果呈負相關(r=-0.419,P<0.05)，與CDR評估結果呈負相關(r=-0.492,P<0.05)。BI量表的“自理能力”與MMSE評分中度相關(r=0.497,P<0.05)，“活動能力”得分與MMSE評分輕度相關(r=0.289,P<0.05)。

表2 BI量表在老年癡呆患者中的內(nèi)部一致性

2.2老年癡呆患者日常生活活動能力與精神行為癥狀困擾程度的相關性 多因素線性回歸(向前法)分析顯示，當以“妄想”困擾程度得分為因變量時，“洗澡”得分是進入模型的唯一BI量表條目(調整后R2=0.137，P=0.003，β=1.881，標準化B=0.391)；當以“易激惹”困擾程度得分為因變量時，“小便”得分是進入模型的唯一條目(調整后R2=0.080，P=0.020，β=0.476，標準化B=0.310)；當以“夜間行為”困擾程度得分為因變量時，“上下樓梯”得分是進入模型的唯一條目(調整后R2=0.073，P=0.024，β=0.521，標準化B=0.310)。

3 討 論

BI量表是用來對某些殘疾、軀體功能障礙或有特定疾病人群進行日常生活活動能力評估的工具〔10～13〕。目前尚缺乏該量表在老年癡呆患者評估中應用有效的證據(jù)。本研究中，BI量表的內(nèi)部一致性與文獻報道在不同文化環(huán)境下老年人群中BI量表的內(nèi)部一致性檢驗結果一致〔2,3,10,14,15〕。

本研究中BI量表的因子結構與Leung等〔16，17〕研究結果相似，其研究結果均顯示BI量表在腦卒中后恢復期老年患者中可以提取出兩個因子，但因子1“自理能力”所包含的條目不同(如：洗澡、修飾、如廁、進食、穿衣、轉移、上下樓梯和活動)，因子2包括“大便”與“小便”條目，被命名為“生理需求”，該兩項研究稱相較于腦卒中急性期，腦卒中恢復期的老年患者具有較好的大小便能力，所以“大便”與“小便”條目被歸為一個因子。上述結果均提示BI量表在不同疾病老年人群中有著不同的因子結構。但是，當分析本研究的全部受試者時，這種二維因子結構消失，該結果與Laake等〔18〕的研究相似。Laake等〔18〕發(fā)現(xiàn)老年人群的認知能力可能會影響B(tài)I量表的維度特性，但該研究未對受試者進行CDR評估，僅有認知功能評估。本研究僅在重度癡呆患者中提取出兩個兩個因子，提示癡呆嚴重程度同樣會影響B(tài)I量表的維度特性。

患者的日常生活活動能力越好，往往給照顧者帶來的照護負擔越輕。然而，本研究顯示，老年癡呆患者在日?；顒又械摹盎顒幽芰Α钡梅衷礁?如上下樓梯)，照顧者“夜間行為”相關的照護困擾越高；“自理能力”得分越高(如洗澡和小便)，照顧者“妄想”相關的照護困擾及“易激惹”相關的照護困擾更大?？赡艿脑蚴?，當患者具有更好的活動能力時，也更可能出現(xiàn)夜間徘徊行為，從而給照顧者帶來更多照顧負擔；而可以在沒有監(jiān)護或協(xié)助的情況下能較好完成洗澡、小便等自理活動的患者平時對機構照顧者工作干擾較小，但可能因“妄想”、“易激惹”癥狀的出現(xiàn)尋求照顧者關注或干擾照顧者工作的行為，從而給照顧者帶來照護困擾。

綜上，BI在老年癡呆患者中能夠可靠地評估老年癡呆患者的日常生活活動能力，但是在該人群中使用對照護需求的提示意義與其他老年人群有所差別，當患者存在精神行為癥狀時，可能因為具有更好的生活自理能力和活動能力，而給照顧者帶來更大的照護困擾。