常 崢 周 明 張宏波 劉志軍

(湖南省常德市第一中醫(yī)醫(yī)院脊柱科，常德 415000)

經(jīng)皮椎體成形(percutaneous vertebroplasty，PVP)、后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)作為一種微創(chuàng)技術(shù)在臨床應(yīng)用多年，其安全性及有效性得到廣泛肯定[1～4]。近幾年推出的骨填充網(wǎng)袋是一種新型后凸成形技術(shù)，其設(shè)計(jì)理念較傳統(tǒng)球囊有較大的革新。為了達(dá)到更滿意的生物力學(xué)效應(yīng)，單側(cè)穿刺時(shí)均需將網(wǎng)袋放置在椎體中央以使骨水泥在中央分布[5]。這使得在經(jīng)椎弓根穿刺時(shí)必須盡可能地增加內(nèi)聚角，由此帶來(lái)神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)增高。而且椎弓根偏小的椎體進(jìn)行單側(cè)穿刺，這一目標(biāo)是無(wú)法實(shí)現(xiàn)的。因此，我們將穿刺點(diǎn)外移，內(nèi)聚角增加，采取遠(yuǎn)離椎弓根的外側(cè)路徑進(jìn)行穿刺，體會(huì)穿刺的準(zhǔn)確性和安全性得到提高，故我們?cè)O(shè)計(jì)前瞻性研究，選擇2016年3月～2017年3月骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折進(jìn)行椎弓根外和經(jīng)椎弓根穿刺的比較，探討椎弓根外穿刺法的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2016-S001)。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：輕微暴力或無(wú)明顯暴力導(dǎo)致胸腰背部疼痛，活動(dòng)受限，有與骨折節(jié)段相應(yīng)區(qū)域的壓痛、叩擊痛，下肢神經(jīng)功能正常。X線片可見(jiàn)椎體楔形改變，MRI見(jiàn)椎體內(nèi)水腫信號(hào)，CT見(jiàn)椎體后緣完整或輕微椎管內(nèi)骨性占位，骨密度提示腰椎骨質(zhì)疏松(T值≤-2.5SD)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：多節(jié)段椎體骨折；惡性腫瘤、結(jié)核等導(dǎo)致病理性骨折；骨折壓縮>75%，椎管內(nèi)占位>1/4，后方韌帶復(fù)合體損傷；有精神疾患、疼痛耐受性差或其他原因影響手術(shù)進(jìn)程。

共納入45例，使用拋幣法分為A組(椎弓根外穿刺)和B組(經(jīng)椎弓根穿刺)，A組24例，B組21例。2組年齡、性別、術(shù)前疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)、L1～L4骨密度T值、手術(shù)節(jié)段、椎弓根寬度(影像學(xué)測(cè)量)、傷椎前緣壓縮率、傷后至手術(shù)時(shí)間見(jiàn)表1，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性。

表1 2組一般資料比較

A組：椎弓根外穿刺；B組：經(jīng)椎弓根穿刺

1.2 方法

2組手術(shù)均由同一術(shù)者完成。A組采取椎弓根外穿刺。皮膚穿刺點(diǎn)選擇椎弓根水平中線旁開(kāi)約4 cm，穿破皮膚后逐漸深入達(dá)骨質(zhì)，并穿破少許骨質(zhì)，透視確定針尖位于椎弓根外緣以外6～8 mm(圖1)，將針身內(nèi)聚20°～30°進(jìn)針，直到針尖超過(guò)椎體后緣約5 mm(圖2、3)。退出內(nèi)芯，插入骨鉆建立工作通道(圖4)，沿工作通道置入擴(kuò)張矯形器，逐步撐開(kāi)擴(kuò)展彈簧片(圖5)，收回彈簧片，旋轉(zhuǎn)30°后再次撐開(kāi)，重復(fù)操作數(shù)次后，退出擴(kuò)張矯形器。放入骨填充網(wǎng)袋(山東冠龍)，透視確定標(biāo)志點(diǎn)位置滿意后(圖6、7)，用螺旋推進(jìn)器將調(diào)制好的骨水泥(德國(guó)Heraeus,PMMA)緩慢推入，可見(jiàn)網(wǎng)袋逐漸膨脹。其后骨水泥從網(wǎng)袋眼滲出，進(jìn)入骨小梁間隙，填充滿意后(圖8、9)，離斷網(wǎng)袋，插入內(nèi)芯，拔針。

B組采取經(jīng)椎弓根入路穿刺。皮膚穿刺點(diǎn)選擇椎弓根水平中線旁開(kāi)約3 cm，插入穿刺針達(dá)骨質(zhì)，透視確定針尖位于椎弓根外緣中點(diǎn)，將針身內(nèi)聚10°～15°進(jìn)針，當(dāng)正位片針尖達(dá)椎弓根內(nèi)緣時(shí)，確保側(cè)位片針尖已達(dá)或超過(guò)椎體后緣，后續(xù)操作同A組。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中在標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位片上評(píng)價(jià)網(wǎng)袋位置。在側(cè)位片網(wǎng)袋前標(biāo)志點(diǎn)深度不超過(guò)椎體前后徑80%前提下，正位片上前標(biāo)志點(diǎn)超過(guò)棘突中線視為網(wǎng)袋中置，未超過(guò)者視為網(wǎng)袋偏置。記錄手術(shù)時(shí)間、穿刺曝光次數(shù)、骨水泥注射量、骨水泥滲漏情況，術(shù)后3天、1個(gè)月進(jìn)行疼痛VAS評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組均順利完成手術(shù)，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察指標(biāo)比較見(jiàn)表2。與B組相比，A組網(wǎng)袋中置率高，手術(shù)時(shí)間短，曝光次數(shù)少。2組骨水泥注入量、骨水泥滲漏率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組2例(8.3%)骨水泥滲漏，均為上位椎間盤滲漏，B組2例(9.5%)骨水泥滲漏，1例血管內(nèi)滲漏，1例椎體前方滲漏，術(shù)后均無(wú)特殊不適。A組術(shù)后第3天VAS評(píng)分低于B組(P<0.05)，2組術(shù)后1個(gè)月VAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

A組：椎弓根外穿刺；B組：經(jīng)椎弓根穿刺

3 討論

為了降低椎體成形術(shù)中骨水泥滲漏的幾率，催生了一系列以球囊為代表的技術(shù)[6～9]，骨填充網(wǎng)袋就是其中之一。采用聚對(duì)苯二甲酸乙二酯制備的骨填充網(wǎng)袋為網(wǎng)狀管型結(jié)構(gòu)，表面具有較小的網(wǎng)眼結(jié)構(gòu)，低壓灌注時(shí)保證骨水泥不外溢，灌注壓上升到一定數(shù)值后骨水泥可以通過(guò)網(wǎng)眼呈線性外溢，伸入到周圍骨組織間隙，形成微觀絞鎖，達(dá)到加固椎體、緩解疼痛、對(duì)抗剪切力的作用?？偟膩?lái)說(shuō)，骨填充網(wǎng)袋較以往技術(shù)有著更高的安全性和骨折穩(wěn)定性。

傳統(tǒng)經(jīng)皮椎體成形術(shù)中骨水泥彌散主要通過(guò)液態(tài)骨水泥在骨裂縫和骨小梁間流動(dòng)。一方面骨水泥能實(shí)現(xiàn)的分布區(qū)域更為廣泛，即使穿刺針偏置一側(cè)有時(shí)也能實(shí)現(xiàn)骨水泥均勻分布，但同時(shí)骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)增加。骨填充網(wǎng)袋的骨水泥分布以網(wǎng)袋為中心，并通過(guò)網(wǎng)眼向網(wǎng)袋外呈線性彌散，骨水泥彌散分布的范圍也受到了很大的限制，對(duì)穿刺針的擺放提出了更高的要求。如果網(wǎng)袋放置偏于一側(cè)，則骨水泥很難擴(kuò)散到對(duì)側(cè)，其結(jié)果是骨水泥在椎體中分布不均勻，造成傷椎內(nèi)不平衡的應(yīng)力傳導(dǎo)，使固定堅(jiān)強(qiáng)一側(cè)的骨質(zhì)會(huì)圍繞著骨水泥分布欠佳的一側(cè)發(fā)生內(nèi)-外側(cè)屈運(yùn)動(dòng)，從而影響骨折愈合，造成術(shù)后椎體再塌陷[5]。盡管雙側(cè)放置球囊能夠解決以上問(wèn)題，但費(fèi)用增加，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，患者痛苦更多。張軍等[10]研制的定向弧形骨鉆能夠?qū)崿F(xiàn)穿刺達(dá)中線，但應(yīng)用于球囊擴(kuò)張成形還有很多技術(shù)問(wèn)題尚待解決。采取椎弓根外入路穿刺很好地解決了網(wǎng)袋偏置的問(wèn)題，骨水泥在椎體中央均勻分布，更加符合生物力學(xué)要求。本研究A組術(shù)后3天疼痛VAS低于B組，可能是因?yàn)楣撬嗟闹醒敕植寄塬@得更好的即刻穩(wěn)定性。同時(shí)，該方法具有其他優(yōu)勢(shì)：①進(jìn)針點(diǎn)遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，避免穿刺針對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的損傷，減少對(duì)關(guān)節(jié)囊神經(jīng)的刺激，減輕術(shù)中疼痛，提高患者依從性，減少術(shù)中血壓、心率波動(dòng)。②椎弓根狹長(zhǎng)(常見(jiàn)于中胸段及L1椎體)時(shí)，經(jīng)椎弓根穿刺法操作空間小，理論上穿刺針尖很難達(dá)到椎體中央，從而造成網(wǎng)袋偏置。椎弓根外入路穿刺可以避免這個(gè)問(wèn)題。③嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或過(guò)于肥胖者，椎弓根顯影欠清，易造成誤判，增加穿刺針誤入椎管、損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。椎弓根外穿刺時(shí)穿刺針遠(yuǎn)離椎弓根內(nèi)壁，神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)小。④穿刺初始階段遠(yuǎn)離椎弓根內(nèi)壁，避免反復(fù)正側(cè)位切換，曝光次數(shù)少，手術(shù)時(shí)間短。

隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，骨質(zhì)疏松性椎體骨折越來(lái)越多。盡管PVP、PKP的臨床應(yīng)用使這一問(wèn)題得到了較為妥善的解決，但如何通過(guò)技術(shù)改良使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更低，患者痛苦更少，療效更滿意，是我們研究的方向。椎弓根外穿刺的應(yīng)用范圍不僅僅局限于骨填充網(wǎng)袋，在傳統(tǒng)的PVP或PKP中應(yīng)用也能提高手術(shù)效率及安全性。同時(shí)，因其不受椎弓根大小及形態(tài)的限制，也使手術(shù)椎體的范圍拓展到上胸椎，擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證。值得注意的是，椎弓根外穿刺采取非常規(guī)路徑進(jìn)入椎體，要警惕穿刺過(guò)程中副損傷。首先，由于靠外側(cè)除了橫突缺乏其他骨性結(jié)構(gòu)的阻擋，穿刺入骨前可能誤入橫突間組織造成血管神經(jīng)損傷。因此，在穿刺達(dá)骨質(zhì)前切不可進(jìn)針過(guò)深，必要時(shí)多透視以確認(rèn)針尖位置，尤其對(duì)于肥胖者無(wú)法很好掌握穿刺深淺的情況下更需謹(jǐn)慎。其次，由于穿刺針直徑較粗(4 mm)，對(duì)橫突進(jìn)行反復(fù)穿刺有可能造成橫突骨折，盡管本組未出現(xiàn)以上情況，但仍需注意防范。在找到合適進(jìn)針點(diǎn)前，切勿進(jìn)針過(guò)深直接穿透橫突雙層皮質(zhì)，應(yīng)在橫突背側(cè)皮質(zhì)調(diào)整進(jìn)針點(diǎn)，待進(jìn)針點(diǎn)確定后再深入穿刺針。同時(shí)，進(jìn)針時(shí)最好采用旋轉(zhuǎn)手推進(jìn)針?lè)?，較之錘擊法能減少橫突骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究A組24例中2例未能實(shí)現(xiàn)網(wǎng)袋中置，分析原因在于初始穿刺的角度偏小，而患者對(duì)穿刺疼痛難以耐受，故最終放棄調(diào)整穿刺針直接放置網(wǎng)袋。B組21例中13例網(wǎng)袋偏置，其中5例L1、3例L2、1例L5、1例T7、2例T8、1例T9。網(wǎng)袋偏置集中在L1、L2及中下胸段，可能是該分布區(qū)椎弓根寬度偏小，這與陳家強(qiáng)等[11]的研究一致。而L5椎體網(wǎng)袋偏置則因?yàn)樾g(shù)中L5椎體的椎弓根顯影不清，不敢過(guò)于加大針身內(nèi)聚角度以免造成神經(jīng)損傷。

綜上所述，椎弓根外穿刺法很好地解決了PVP、PKP穿刺中所遇到的一些難題，提高穿刺效率，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者的痛苦，擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，是一項(xiàng)值得推廣的實(shí)用技術(shù)。