金 鑫 王若天 錢 坤 蘇 雷 劉 磊 趙 昕 張 毅

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院胸外科，北京 100053)

隨著肺癌發(fā)病率的上升[1]和低劑量螺旋CT在健康體檢中的推廣，肺小結節(jié)或磨玻璃陰影(ground-glass opacity,GGO)的檢出率也不斷提高。目前臨床針對外周病灶直徑<3 cm，無淋巴結及遠處轉移的ⅠA期(T1N0M0)肺癌，可采用楔形切除或肺段切除[2,3]。目前楔形切除術后常規(guī)應用的傳統(tǒng)一次性胸腔閉式引流瓶有以下缺陷：①需醫(yī)務人員每日定時觀測引流液與漏氣情況，不但增加醫(yī)務人員的工作量，而且由于非實時監(jiān)測，可能存在病情符合拔管指征但延遲拔管的情況，也會增加引流管相關疼痛或感染等并發(fā)癥的風險[4]；②一次性胸腔閉式引流瓶要求患者保持引流瓶直立，以避免因液封傾倒致胸腔與外界大氣直接相通導致氣胸，使患者行動不便，也為護理工作造成額外負擔；③常規(guī)拔除胸腔閉式引流管時評價方法為囑患者咳嗽后觀察胸腔閉式引流瓶內(nèi)有無明顯漏氣，其評估完全由醫(yī)師把握，無統(tǒng)一指標，不同醫(yī)師間評價存在較大差異，主觀性較強。

2017年5月我院引入數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)，這是一種新的胸腔引流裝置，輕便易攜帶，促進患者下地活動，可提供不受體位限制的負壓吸引，加速術后康復，并可通過數(shù)字化監(jiān)控負壓引流過程提供客觀分析與研究數(shù)據(jù)。其在國內(nèi)的應用報道，尤其在肺楔形切除術的研究較少。本文回顧性分析2017年5～12月因肺小結節(jié)或磨玻璃影行胸腔鏡下肺結節(jié)楔形切除術34例資料，術后應用數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)和傳統(tǒng)一次性胸腔引流貯液瓶各17例，比較帶管時間及術后住院時間，以評估數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)在胸腔鏡下肺結節(jié)切除術中的應用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

胸腔鏡下肺結節(jié)切除術的病例選擇標準：術前CT掃描示單個結節(jié)或多個結節(jié)中最大結節(jié)(目標結節(jié))位于外周肺野，病灶直徑<3 cm，假定目標病灶惡性行術前分期檢查考慮無淋巴結及遠處轉移，非手術結節(jié)無手術適應證的ⅠA期(cT1N0M0)患者。排除有以下任一情況者：①同側進行過肺手術；②存在阻塞性肺疾病(用力呼氣1秒率<80%)；③半年內(nèi)有心肌梗死、心力衰竭、呼吸功能衰竭或腎功能衰竭病史。術前均無活檢病理。2017年5～12月共入選34例，年齡47～81歲，術后根據(jù)設備情況隨意選擇，應用數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)17例(數(shù)字組)，傳統(tǒng)一次性胸腔引流貯液瓶17例(傳統(tǒng)組)。2組術前一般資料比較見表1，有可比性。

表1 2組術前一般資料比較(n=17)

*Fisher’s Exact Test

1.2 方法

1.2.1 引流裝置 ①Thopaz數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)(Medela公司，瑞士，國械注進2018266214)：見圖1，由主機、一次性引流液容器和引流管路組成，主機可產(chǎn)生持續(xù)的自主負壓，引流體位不受限制，主機內(nèi)有傳感器可精確測量每分鐘漏氣量并記錄，同時主機上具有液晶顯示屏可直觀體現(xiàn)數(shù)據(jù)并生成趨勢圖；②一次性胸腔引流貯液瓶(TFR 3-1300，上海華杰企業(yè)發(fā)展有限公司，滬械注準20152660235)：見圖2，由積液腔、水封腔和調(diào)壓腔及連接各腔的管路構成。引流時需將其放置于低于胸腔位置，正壓釋放裝置可自動釋放正壓，同時具有防倒流裝置防止積液倒流。

圖1 Thopaz數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng) 圖2 TFR 3-1300一次性胸腔引流貯液瓶

1.2.2 手術方法 手術當日術前于CT引導下應用醫(yī)用膠對目標結節(jié)定位。雙腔氣管插管全身麻醉，行常規(guī)三孔胸腔鏡手術，探查找到肺結節(jié)后，用Endo-GIA內(nèi)鏡直線型切割縫合器將病灶及2 cm以上周圍組織楔形切除，送冰凍病理檢查，如為良性則結束手術，如為惡性，若滿足以下條件之一亦可不再行進一步手術，否則行肺葉切除術：①肺原位腺癌；②肺浸潤性癌，術前分期為cT1N0M0；③肺轉移癌；④患者及家屬不接受肺葉切除。生理鹽水沖洗胸腔，麻醉醫(yī)師吸痰膨肺，達到標準氣道壓25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)觀察切除創(chuàng)面是否漏氣，按照Macchiarini分級[5]評定漏氣程度：0級，無漏氣；1級，輕度漏氣，可數(shù)氣泡；2級，中等漏氣，小串氣泡；3級，嚴重漏氣，連續(xù)堆積的氣泡。3級漏氣用銩激光燒灼漏氣部位或縫線局部縫合，重新膨肺測試直至漏氣降至2級及以下。術后放置1根28號胸腔引流管。數(shù)字組引流管體外端接Thopaz數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)，設定持續(xù)負壓為-8 cm H2O，開啟管路堵塞、系統(tǒng)漏氣、容器滿、低電量等自動報警，進行負壓胸腔閉式引流并記錄漏氣量；傳統(tǒng)組引流管體外接一次性胸腔引流貯液瓶，引流瓶帶-8 cm H2O負壓。

1.3 觀察指標

2組均術后每天早晚觀察引流系統(tǒng)檢測的漏氣、漏液情況各一次，數(shù)字組如引流系統(tǒng)報警則及時根據(jù)報警內(nèi)容進行處理，至患者咳嗽不漏氣、24 h引流液<200 ml、X線胸片顯示肺膨脹好無氣胸時，拔除胸腔引流管，記錄2組胸腔引流時間。拔除引流管后復查胸片，若無嚴重氣胸、肺部感染、疼痛等不適主訴則可出院，記錄2組術后住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

34例均順利完成胸腔鏡肺結節(jié)楔形切除術，冰凍病理回報良性14例，惡性20例，其中肺轉移癌5例，原位腺癌8例，浸潤性腺癌7例，分期符合pT1N0M0，均未行肺葉切除術。術后病理與術中冰凍結果一致。2組觀察指標比較見表2，數(shù)字組胸腔引流時間和術后住院時間均短于傳統(tǒng)組。術后均未出現(xiàn)肺炎、肺不張、心血管意外等并發(fā)癥，順利出院。

表2 2組觀察指標比較(n=17)

*Fisher’s Exact Test

3 討論

術后放置引流為肺結節(jié)手術的常規(guī)步驟，因手術方式導致的術中和術后漏氣、滲液，術后觀察、護理頻率有限等各種原因均可能導致胸腔閉式引流時間被迫延長，提升相關并發(fā)癥風險，延長住院時間，增加住院費用。

常規(guī)使用的一次性胸腔閉式引流瓶由于缺乏實時觀測指標與手段，只能人工每日定時定次監(jiān)測，可能導致對病情變化了解不足，延長引流時間，進而增加引流管相關疼痛、術后住院時間和住院費用。數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)因能實時監(jiān)測漏氣及引流情況，可解決上述臨床問題。研究[6～9]表明，相較于一次性胸腔閉式引流瓶人工監(jiān)測的方法，數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)無論在病情檢測還是在醫(yī)患滿意度方面都有所進步。

相較于既往研究中行肺葉切除術，本研究的對象為胸腔鏡肺結節(jié)楔形切除術，手術創(chuàng)傷小，恢復快，術后住院時間短。本研究針對這一人群使用數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)，進一步研究其在術后康復中的積極作用。

本研究中數(shù)字組術后引流時間及術后住院時間均短于傳統(tǒng)組，與國內(nèi)外其他應用數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)的研究[9，10]結論一致，提示參考數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)的數(shù)據(jù)可縮短引流時間和術后住院時間，可能對預后產(chǎn)生積極影響。

數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)不但可以實時監(jiān)測引流情況，更可實時監(jiān)測漏氣情況，并將數(shù)據(jù)導出進行分析，這些數(shù)據(jù)可用于分析預后及生活質量的研究。

總之，數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)可實時觀測術后恢復和漏氣情況，縮短引流時間與術后住院時間，加快康復，其優(yōu)勢需更大規(guī)模臨床試驗驗證。