李元博 許慶生 支修益 張 毅

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院胸外科，北京 100053)

隨著人類壽命的延長，高齡肺癌的比例也明顯增多。因其術(shù)前合并癥多，心肺功能儲備相對差，手術(shù)風險更大。隨著電視胸腔鏡等微創(chuàng)治療的發(fā)展和圍手術(shù)期管理水平的提高，更多的高齡患者接受根治性手術(shù)治療，因而針對這類人群手術(shù)方式的選擇也越來越受到關(guān)注。本文回顧性分析2012年1月～2017年12月53例75歲以上(世界衛(wèi)生組織定義60～74歲為年輕老年人或老年前期，75～89為老年人，90歲以上為長壽老年人)因原發(fā)性肺癌行全胸腔鏡或小切口開胸肺葉切除手術(shù)的臨床資料，探討全胸腔鏡手術(shù)治療高齡肺癌的安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標準：臨床分期Ⅰa～Ⅲa期可切除的原發(fā)非小細胞肺癌，心肺功能能耐受全麻肺葉切除手術(shù)。

共納入53例，按不同術(shù)者的操作習慣選擇手術(shù)方式，其中全胸腔鏡組29例，小切口開胸組24例。年齡75～82歲，平均76.5歲。主訴干咳19例，胸痛5例，痰中帶血6例，胸悶氣短3例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)20例。均接受胸部增強CT檢查證實肺占位性病變。38例(71.7%)伴合并癥，包括中度以上肺氣腫表現(xiàn)12例，間質(zhì)性肺疾病2例，支氣管擴張1例，陳舊性肺結(jié)核5例，其他惡性腫瘤病史2例，糖尿病15例，陳舊腦梗死8例，冠心病12例，高血壓30例，腎功能不全2例，吸煙史大于30年23例。均行頭部MRI、全身骨掃描、腹部B超等全身分期檢查和支氣管鏡檢查，無遠處轉(zhuǎn)移。均行血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、心臟彩超、肺功能和血氣分析等檢查，均無手術(shù)禁忌證。37例術(shù)前通過肺穿刺或氣管鏡活檢病理確診為肺癌，16例為術(shù)中冰凍病理確診。2組一般資料比較見表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

全胸腔鏡組：全麻，雙腔氣管插管，單側(cè)肺通氣，標準側(cè)臥位。于患側(cè)腋中線第7肋間做1.5 cm切口為胸腔鏡觀察孔。27例于腋前線第3或4肋間(主操作孔)及肩胛下方第6肋間(副操作孔)分別做3～4 cm、2 cm操作孔，2例僅于腋前線第4肋間做5 cm單操作孔。胸腔鏡下充分探查胸腔，了解有無胸腔積液及局部粘連，探查腫物所在部位、大小、浸潤范圍，縱隔淋巴結(jié)腫大情況以及有無胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶。術(shù)前穿刺或支氣管鏡已獲得病理者直接行肺葉切除；術(shù)前未取得病理學診斷者行局部楔形切除(使用腔鏡直線切割縫合器沿距離腫瘤邊界>2 cm的周圍正常肺組織切除，確保完整切除病變且切緣陰性)，冰凍病理證實為非小細胞肺癌后行肺葉切除術(shù)。操作均在胸腔鏡下進行，不撐開肋間隙，根據(jù)葉間裂發(fā)育情況，選擇單向式或傳統(tǒng)方式分離肺靜脈、動脈、葉間裂和支氣管，用腔鏡下直線切割縫合器處理肺靜脈、大的肺動脈血管、葉間裂和支氣管，使用Hem-o-lok、鈦夾、絲線結(jié)扎或超聲刀處理細小的肺動脈或靜脈分支。將切除的肺葉裝入標本袋經(jīng)主操作孔取出。行系統(tǒng)性的淋巴結(jié)清掃，除N1淋巴結(jié)外，右側(cè)清掃上縱隔淋巴結(jié)、隆突下淋巴結(jié)及下縱隔淋巴結(jié)，左側(cè)清掃主動脈弓旁、弓下淋巴結(jié)、隆突下淋巴結(jié)及下縱隔淋巴結(jié)。并放置1～2根胸腔閉式引流管。

小切口開胸組：麻醉方式及體位同胸腔鏡組。腋中線第4或第5肋間做8～10 cm后外側(cè)切口，逐層分離組織，切開前鋸肌、肋間肌肉，必要時切斷部分背闊肌，用開胸器撐開肋間隙7～8 cm。在直視下處理血管、葉間裂和支氣管，并行肺葉切除和系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。放置胸腔閉式引流。

術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，同時霧化促排痰并鼓勵患者早期下床。胸腔引流拔管指征：胸腔引流<150 ml/d，咳嗽無漏氣且夾閉引流管24 h后復(fù)查胸片肺復(fù)張良好。胸腔引流拔管后第2天患者生命體征平穩(wěn)，可自行下床活動，評估病情平穩(wěn)后出院。

1.3 觀察指標

記錄2組手術(shù)時間，術(shù)中出血量(根據(jù)吸引器內(nèi)血量及紗布估計)，清掃淋巴結(jié)數(shù)量(術(shù)后病理報告)，術(shù)后總引流量，術(shù)后第2天切口疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)，術(shù)后住院時間，術(shù)后并發(fā)癥等指標。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

53例均接受肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，無圍手術(shù)期死亡。全胸腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后引流總量、術(shù)后疼痛VAS和術(shù)后住院時間明顯小于小切口開胸組(P<0.05)，2組手術(shù)時間、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表2。

全胸腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥5例(17.2%)：肺部感染3例，其中1例合并肺不張，經(jīng)痰培養(yǎng)藥敏試驗指導(dǎo)調(diào)整抗生素使用及營養(yǎng)支持治療等，肺部感染治愈，肺不張患者經(jīng)2次支氣管鏡吸痰，肺復(fù)張良好。皮下氣腫1例，拔除胸腔閉式引流管2天后劇烈咳嗽后出現(xiàn)，重新放置閉式引流皮下氣腫逐漸消失，術(shù)后第7天拔除引流，術(shù)后8天出院。肺栓塞1例，術(shù)后第3天出現(xiàn)胸悶氣短，檢測顯示脈搏氧飽和度下降，最低74%，面罩吸氧，胸部強化CT證實肺動脈栓塞，予低分子肝素抗凝治療10天，治愈出院。

小切口開胸組術(shù)后并發(fā)癥7例(29.2%)：肺部感染4例，其中1例合并肺不張，予敏感抗生素治療，并輔助支氣管鏡吸痰后癥狀改善。術(shù)后第3日心房纖顫1例，靜脈胺碘酮治療后轉(zhuǎn)竇性心律。肝功能異常1例，術(shù)后第3天ALT由術(shù)前18 IU/L升至161 IU/L，AST由21 IU/L升至124 IU/L，予還原型谷胱甘肽和多烯磷脂酰膽堿藥物對癥治療1周，轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常。術(shù)后活動性出血1例，術(shù)后第3天引流量增加，當天引流800 ml，伴血紅蛋白下降,由術(shù)后第2日113 g/L下降至67 g/L，予輸壓積紅細胞 U，血漿600 ml并予止血藥物治療，引流逐漸減少，同時營養(yǎng)支持治療，術(shù)后第8天拔除引流，第10日出院。

2組術(shù)后病理類型和病理分期(UICC2017年第8版TNM分期)差異無顯著性(表2)。

表2 2組觀察指標比較

3 討論

小切口開胸手術(shù)盡管較傳統(tǒng)后外側(cè)開胸手術(shù)切口更小，但仍需剪斷前鋸肌和部分背闊肌，使用開胸鉤撐開肋間隙造成相鄰肋骨和神經(jīng)損傷，帶來術(shù)后不同程度的胸痛和肩關(guān)節(jié)活動障礙，同時增加出血的風險。高齡患者在一定程度上從生理和心理上不能耐受開胸手術(shù)。胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，通常只需3個1.5～3 cm的胸部小切口即可完成手術(shù)，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于多種胸部疾病的治療中[1]。本研究結(jié)果顯示，全胸腔鏡手術(shù)完全可以進行與開胸手術(shù)一樣的解剖性肺葉切除，并行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，沒有延長手術(shù)時間，同時減少術(shù)中失血量，體現(xiàn)了胸腔鏡手術(shù)在老年肺葉切除術(shù)的安全性，而且術(shù)后疼痛輕，這對于心肺功能儲備普遍下降的老年人而言非常重要，有利于術(shù)后咳嗽咳痰、早期下地活動以及呼吸功能恢復(fù)[2]。胸腔鏡組術(shù)后總引流量小于小切口開胸組，這既與手術(shù)操作有關(guān)，也與術(shù)后早期活動促進肺復(fù)張、減少胸腔積液有關(guān)。全胸腔鏡組清掃淋巴結(jié)數(shù)與小切口開胸無顯著差異，考慮是因為電視胸腔鏡有良好的術(shù)野，對上至胸膜頂下至膈肌，以及對肺門和淋巴結(jié)周圍組織的放大作用，更有利于解剖辨別和淋巴結(jié)清掃[3]，做到與開胸手術(shù)同樣的淋巴結(jié)清掃效果。

相較開放手術(shù)而言，胸腔鏡肺癌根治術(shù)對術(shù)者的要求更高，應(yīng)具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗，當然，遇到嚴重胸膜腔粘連或大血管損傷出血時應(yīng)根據(jù)情況中轉(zhuǎn)小切口開胸[4]。對于早期肺癌，由于病灶體積小，胸腔鏡手術(shù)操作相對更簡單，效果更佳。隨著3D胸腔鏡等高清影像設(shè)備的應(yīng)用[5]以及包括可旋轉(zhuǎn)多角度的切割縫合器等腔鏡微創(chuàng)外科器械的發(fā)展，手術(shù)時間將進一步縮短。

高齡患者圍手術(shù)期治療對于保證手術(shù)成功和降低術(shù)后并發(fā)癥率至關(guān)重要。高齡患者各臟器功能開始衰退，細胞再生和組織愈合能力差，術(shù)前合并癥多，術(shù)后則以呼吸、循環(huán)為主的并發(fā)癥發(fā)生率升高[6]。本研究中術(shù)前伴隨合并癥者高達71.7%(38/53)。對于高齡患者，術(shù)前應(yīng)調(diào)整營養(yǎng)狀況，嚴格戒煙，穩(wěn)定心腦血管疾病，充分評估心肺功能，避免術(shù)后呼吸衰竭；術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護，控制血壓水平接近正常，減輕右心負荷，避免肺切除后右心功能減退帶來的心功能異常。同時，高齡患者中吸煙者往往吸煙指數(shù)高，存在慢性肺部疾病，導(dǎo)致通氣和換氣功能障礙，術(shù)前要嚴格戒煙，呼吸功能鍛煉，應(yīng)用呼吸道保護藥物，術(shù)后靜脈應(yīng)用氨溴索，并霧化吸入，改善呼吸道條件；應(yīng)用預(yù)防性抗生素，避免術(shù)后繼發(fā)肺部及胸腔感染；鼓勵患者早期下床，加強自主咳嗽及必要的呼吸功能鍛煉；對于咳痰困難者，可鼻導(dǎo)管輔助吸痰或支氣管鏡下吸痰；維持營養(yǎng)狀況穩(wěn)定，適當延長術(shù)后抗生素應(yīng)用時間。術(shù)后由于傷口疼痛、手術(shù)打擊、消化功能減退，應(yīng)適當加強營養(yǎng)支持治療，糾正電解質(zhì)紊亂及低蛋白血癥等。本研究全胸腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(17.2%)低于小切口開胸組(29.2%)，但統(tǒng)計學上無明顯差異，考慮與樣本量有關(guān)。術(shù)后住院時間胸腔鏡組少于小切口開胸組，與術(shù)中出血少、術(shù)后引流少、術(shù)后并發(fā)癥少以及傷口疼痛輕促使早期下地活動及有利咳痰等因素有關(guān)。

總之，胸腔鏡手術(shù)以其微創(chuàng)、安全等特點，已廣泛應(yīng)用于肺葉切除手術(shù)中。高齡肺癌患者心肺功能相對較差，且常合并基礎(chǔ)疾病，相較于小切口手術(shù)帶來的風險，更適合選擇全胸腔鏡手術(shù)。