李家新 繆剛剛 毛須平

(南通大學(xué)附屬丹陽(yáng)醫(yī)院胃腸外科,丹陽(yáng) 212300)

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，3D腹腔鏡技術(shù)在胃癌根治術(shù)的應(yīng)用逐漸開(kāi)展和日趨成熟。3D腹腔鏡引進(jìn)了三維的概念，是腹腔鏡技術(shù)向機(jī)器人手術(shù)過(guò)渡的類(lèi)型，三維視野是通過(guò)兩眼視野的偏差，產(chǎn)生立體影像，對(duì)術(shù)野構(gòu)建景深，對(duì)于荷包包埋、吻合口加固、血管游離、淋巴結(jié)清掃提供更加清晰和身臨其境的真實(shí)感，更加高清的視野和分辨率提供精細(xì)安全操作的基礎(chǔ)[1]。由于3D腹腔鏡價(jià)格昂貴，三維視野引起術(shù)者眼部不適以及視覺(jué)死角的存在，對(duì)3D腹腔鏡在胃癌根治術(shù)中是否優(yōu)于2D腹腔鏡尚存在爭(zhēng)論。我們采用前瞻性研究對(duì)2014年1月～2015年7月我科3D腹腔鏡與傳統(tǒng)2D腹腔鏡行腔鏡輔助胃癌根治術(shù)(D2)進(jìn)行比較，旨在探討3D腹腔鏡在腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)備案。2014年1月～2015年7月51例術(shù)前胃鏡病理診斷胃癌，根據(jù)單雙號(hào)日期行3D腹腔鏡胃癌，根治術(shù)(3D組，n=27)或2D腹腔鏡胃癌根治術(shù)(2D組，n=24)。臨床表現(xiàn)：進(jìn)食哽咽感3D組5例，2D組4例，上腹隱痛不適癥狀3D組8例，2D組6例，嘔血、黑便3D組2例，2D組2例，惡心、反酸、噯氣3D組4例，2D組5例，其余病人無(wú)明顯癥狀。均無(wú)急腹癥及腹膜炎體征。重度營(yíng)養(yǎng)不良(BMI<19.0)3D組2例，2D組2例，均經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持及空腹?fàn)I養(yǎng)配方糾正。影像學(xué)檢查無(wú)臟器明顯外侵及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腹水，無(wú)心肺功能不全及嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)無(wú)重度貧血，無(wú)電解質(zhì)紊亂，血紅蛋白<7 g 3D組2例，2D組2例，術(shù)前通過(guò)輸注紅細(xì)胞糾正。2組一般資料比較無(wú)顯著性差異(P>0.05),有可比性，見(jiàn)表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前胃鏡病理活檢明確診斷，增強(qiáng)胸腹部CT排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、肝臟及腹膜后轉(zhuǎn)移，排除廣泛的漿膜面侵犯，術(shù)前均未行輔助化療及放療，無(wú)開(kāi)放性上腹部手術(shù)史，排除嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者。術(shù)前無(wú)明顯胃潴留、嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良和電解質(zhì)紊亂。

表1 2組一般資料比較

*Fisher精確檢驗(yàn)

1.2 方法

均經(jīng)過(guò)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，經(jīng)過(guò)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)要素飲食改善術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況。手術(shù)遵循腫瘤根治的原則，強(qiáng)調(diào)腫瘤與周?chē)M織切除的完整性，腫瘤的操作遵循非接觸原則，要有足夠的切緣；術(shù)中根據(jù)規(guī)定的淋巴結(jié)清掃范圍進(jìn)行根治術(shù)治療。3D組采用Snake EinsteinVision 3D腹腔鏡系統(tǒng)，2D組采用Stryker 2D腹腔鏡系統(tǒng)。根據(jù)胃癌部位及分期，分別行腔鏡輔助下近端胃切除聯(lián)合食管、殘胃吻合，全胃切除聯(lián)合食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，遠(yuǎn)端胃切除聯(lián)合畢Ⅰ式或畢Ⅱ式吻合。腔鏡下完成游離及淋巴結(jié)清掃，所有吻合均采取中腹部小切口直視下完成。

平臥位，全麻麻醉，建立CO2氣腹，氣腹壓力維持在 13～15 mm Hg，在臍部下緣 1 cm 置入 10 mm trocar 操作穿孔，其余 3 孔分別在上腹鎖骨中線、左右中腹部鎖骨中線，主操作孔為左上腹孔，然后分別置入器械。游離大網(wǎng)膜、橫腸結(jié)以及胃結(jié)腸韌帶，清除第6組淋巴結(jié)；游離胃十二指腸韌帶，清除第5、12、8組淋巴結(jié)；游離十二指腸上部，在距離幽門(mén) 3 cm 的位置，使用直線切割器將十二指腸切斷，將胃向左上方牽拉，暴露脾動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈等，于胃左動(dòng)脈根部上肽夾后切斷，清除第 7、9、11組淋巴結(jié)。沿肝下緣將小網(wǎng)膜清掃至賁門(mén)右側(cè)，并將第1、3組淋巴結(jié)清除。如為全胃或近端胃切除，游離脾曲時(shí)離端胃短血管，清掃第2組淋巴結(jié)，在腹部正中做一切口，長(zhǎng)4～5 cm，用無(wú)菌塑料薄膜將切口保護(hù)起來(lái)，然后將胃提出腔外，根據(jù)2015年V1版《NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南》進(jìn)行[2]，行胃大切或胃全切。術(shù)后抗生素防止感染，術(shù)后第2天過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，常規(guī)放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中出血量[顯性(吸引器吸出量-沖洗液體量)與隱性失血量(紗布吸收)之和。將帶血紗布稱(chēng)重減去原紗布重量，即紗布的含血量(g)，過(guò)濾液減掉水分就是血液質(zhì)量(g)，除以血液比重(1.050)即為紗布失血量(ml)]、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時(shí)間(從開(kāi)始建立氣腹至關(guān)閉切口)、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)需要住院處理的并發(fā)癥，無(wú)胃腸道癥狀，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，可生活自理，進(jìn)食與排便良好)、術(shù)后3 d平均引流量(術(shù)后拔管標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)3 d引流液<20 ml/d，無(wú)可疑吻合口漏及殘余感染存在)、術(shù)后早期并發(fā)癥(術(shù)后腹腔出血、吻合口漏、胃排空障礙、肺部感染等)、術(shù)后無(wú)瘤生存(disease free survival，DFS)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

3D組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與2D組比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)，3D組出血量、術(shù)后3 d平均腹腔引流量顯著少于2D組(P<0.05)，見(jiàn)表2。3D組術(shù)后胃排空障礙1例，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)合腸外營(yíng)養(yǎng)28 d治愈；術(shù)后肺部感染1例，術(shù)后高熱，加強(qiáng)抗感染、排痰等治療后痊愈。2D組術(shù)后淋巴漏1例，經(jīng)腹腔引流21 d拔管后痊愈；術(shù)后第5天腹腔出血1例，經(jīng)過(guò)血管造影考慮為超聲刀損傷脾動(dòng)脈致術(shù)后假性動(dòng)脈瘤破裂出血，經(jīng)介入脾動(dòng)脈栓塞止血后痊愈；胃排空障礙1例，術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)合腸外營(yíng)養(yǎng)35 d治愈。2組均未發(fā)生吻合口漏。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月(平均21個(gè)月)，死亡4例，失訪1例。2組各有2例死亡：3D組2例術(shù)后8、15個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，分別于術(shù)后13、18個(gè)月后死亡；2D組2例術(shù)后9、13個(gè)月胃癌局部復(fù)發(fā)及腹腔轉(zhuǎn)移，分別于術(shù)后12、17個(gè)月死亡。術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)3D組4例，2D組6例，2組術(shù)后DFS log-rank檢驗(yàn)無(wú)明顯差異(χ2=0.780，P=0.377)，見(jiàn)圖1。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

圖1 2組術(shù)后無(wú)瘤生存Kaplan-Meier曲線

3 討論

1994年Kitano等[3]首次成功應(yīng)用腹腔鏡行胃切除術(shù)，腹腔鏡技術(shù)在胃癌根治術(shù)中應(yīng)用逐漸得到普及與發(fā)展，較開(kāi)腹胃癌根治術(shù)更少的近期并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，在淋巴清掃數(shù)與遠(yuǎn)期生存取得與開(kāi)腹胃癌根治術(shù)效果相似[4～6]。普通腹腔鏡有視野放大的優(yōu)勢(shì)，但二維視野使術(shù)野缺乏景深及立體感，易損傷細(xì)小血管，解剖定位與判斷上出現(xiàn)偏差，在根治術(shù)的效果上受到質(zhì)疑。胃癌手術(shù)D2淋巴結(jié)清掃較為困難，3D腹腔鏡系統(tǒng)能夠提供更大的放大倍數(shù)，更強(qiáng)的手術(shù)圖像的立體感和縱深感，遙控機(jī)器臂扶鏡的應(yīng)用也增加視野的穩(wěn)定性，增加操作的精準(zhǔn)度，兼具微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)及根治效果[7]。

3D腹腔鏡引進(jìn)三維的概念，通過(guò)兩眼視野的偏差產(chǎn)生的立體影像，提供更加清晰和身臨其境的真實(shí)感[8]，更加高清的視野和分辨率提供了精細(xì)操作的基礎(chǔ)。腔鏡的移動(dòng)可通過(guò)遙控操作，減少術(shù)者眼部的不適以及眩暈感。3D腹腔鏡還有一些問(wèn)題尚需解決，由于3D腹腔鏡的攝像頭及光源系統(tǒng)相對(duì)固定，無(wú)法像2D腹腔鏡那樣通過(guò)旋轉(zhuǎn)光源系統(tǒng)來(lái)增加視野觀察角度，導(dǎo)致某些操作具有一定死角。3D腔鏡術(shù)前準(zhǔn)備與維護(hù)相對(duì)復(fù)雜，價(jià)格較為昂貴。

本研究3D組淋巴結(jié)組清掃(32.6±5.3)枚，與2D組(29.9±4.3)枚，無(wú)顯著性差異(t=1.982，P=0.053)，但已顯示出增加的趨勢(shì)，考慮與該3D腔鏡不能隨意通過(guò)旋轉(zhuǎn)光源轉(zhuǎn)換視角以及人機(jī)之間的配合有關(guān)，隨著器械的改進(jìn)以及人機(jī)配合的熟練，在D2根治效果上必將顯示出顯著的優(yōu)勢(shì)。手術(shù)時(shí)間上3D組與2D組無(wú)顯著差異(t=1.332,P=0.189)，考慮3D組較為復(fù)雜的術(shù)前準(zhǔn)備及機(jī)組安裝，以及對(duì)三維視野的適應(yīng)，雖然在血管解剖、淋巴游離及縫合縮短了時(shí)間，但整體時(shí)間上并未明顯縮短。3D組在術(shù)中出血量及術(shù)后引流量明顯少于2D組(P<0.05)，體現(xiàn)3D腹腔鏡具有更加高清的視野及縱深感，定位更加精準(zhǔn)，從而減少術(shù)中出血，由于減少細(xì)小淋巴管和血管的損傷，術(shù)后的滲出明顯減少。由于胃周血管豐富，淋巴結(jié)層次復(fù)雜,普通2D腹腔鏡由于對(duì)解剖位置和深度辨別不足,易損傷細(xì)小血管發(fā)生出血，或淋巴結(jié)清掃不徹底。通過(guò)3D腹腔鏡對(duì)系膜間的顏色輕微差別和深度透視感可以提高層面的分辨。3D腹腔鏡手術(shù)中,可以更好地貫徹和執(zhí)行層面優(yōu)先、血管為導(dǎo)向的理念[9]，對(duì)于進(jìn)展期胃癌更易達(dá)到胃癌根治及D2 淋巴結(jié)清掃要求[10]。3D組術(shù)中出血量明顯少于2D組(t=2.759，P=0.008)，2組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)顯著性(t=1.332，P=0.189)，考慮3D腹腔鏡需要更多的準(zhǔn)備和調(diào)整時(shí)間，更加精細(xì)的操作，手術(shù)時(shí)間上與2D腹腔鏡相比無(wú)明顯差別。3D組清掃淋巴結(jié)數(shù)略多于2D組，我們使用的Snake EinsteinVision 3D腹腔鏡系統(tǒng)尚存在角度調(diào)整困難遺留死角的問(wèn)題，故淋巴清掃顯露可能存在某些盲區(qū)。目前，新一代3D腔鏡技術(shù)已解決角度調(diào)整的問(wèn)題，隨著經(jīng)驗(yàn)的增加及3D腔鏡技術(shù)的改進(jìn)，淋巴結(jié)清掃的優(yōu)勢(shì)會(huì)逐步體現(xiàn)出來(lái)。2組術(shù)后住院時(shí)間和排氣時(shí)間明顯差異(P>0.05)，但3D腹腔鏡在輔助性胃癌根治術(shù)上較2D腔鏡顯示出了優(yōu)勢(shì)，更符合腫瘤根治的需要。由于本研究樣本量少，在分層研究上尚不足以提供明確結(jié)論，尚需大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)3D腹腔鏡在胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃中的優(yōu)勢(shì)。

由于3D腹腔鏡手術(shù)一般在普通腹腔鏡已熟練掌握的基礎(chǔ)上開(kāi)展，凡能熟練掌握普通腹腔鏡胃癌根治術(shù)者均可開(kāi)展3D腹腔鏡手術(shù)。Cicione等(11]報(bào)道相對(duì)2D腹腔鏡，3D腹腔鏡視野下腹腔鏡初學(xué)者能更好地施展外科技能。由于3D腹腔鏡需要熟悉機(jī)器的準(zhǔn)備與流程，故在腔鏡工程師的指導(dǎo)下開(kāi)展可縮短手術(shù)時(shí)間，加快適應(yīng)過(guò)程。

為減少操作者的眩暈感，避免扶鏡手因長(zhǎng)時(shí)間扶鏡疲勞所造成的視野晃動(dòng)，或因調(diào)整視野時(shí)幅度過(guò)大，不能精細(xì)調(diào)節(jié)視野及視距，遙控機(jī)器臂的使用使視野更加穩(wěn)定，加上更加高清的視野及縱深感，增加淋巴結(jié)清掃、血管解剖、間隙辨認(rèn)的精確性，符合根治原則。雖然3D腔鏡術(shù)前準(zhǔn)備與維護(hù)價(jià)格較為昂貴，但治療總體費(fèi)用與2D腔鏡手術(shù)相比并未明顯增加[7，8，12]。

術(shù)后2D組出現(xiàn)1例淋巴漏，考慮在腹腔鏡清掃淋巴結(jié)的過(guò)程中，區(qū)域淋巴循環(huán)途徑被破壞，引起淋巴液外漏，術(shù)中未能正確處理離斷的淋巴管造成醫(yī)源性損傷是重要原因之一。3D腔鏡通過(guò)更加清晰的三維視野，在清掃區(qū)域淋巴結(jié)方面具有潛在優(yōu)勢(shì)。2D組出現(xiàn)腹腔出血1例，血管造影證實(shí)為脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂出血，考慮超聲刀誤傷所致，在游離脾動(dòng)脈、肝動(dòng)脈及沿血管清掃淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)做到暴露清楚及精細(xì)化操作，以避免熱傳導(dǎo)損傷血管。2組各出現(xiàn)1例胃排空障礙，由于胃大部手術(shù)后胃的完整性受到破壞，消化道內(nèi)環(huán)境改變、紊亂，導(dǎo)致胃蠕動(dòng)節(jié)律失常，減弱殘胃的收縮，故在術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中、術(shù)后管理上應(yīng)注意胃功能的維護(hù)。3D組1例肺部感染，因此，術(shù)前對(duì)存在潛在心肺基礎(chǔ)疾病的病人應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期管理及心肺功能的維護(hù)。

本研究中3D組術(shù)中出血量、術(shù)后3 d平均腹腔引流量顯著少于2D組(P<0.05)，在淋巴清掃數(shù)量和手術(shù)時(shí)間上并未顯示出明顯優(yōu)勢(shì)(P>0.05)，2組術(shù)后2年無(wú)瘤生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.780，P=0.377)。由于本研究樣本量少，且混雜因素較多，有待多中心以及更大樣本量的研究以進(jìn)一步評(píng)價(jià)3D腹腔鏡在胃癌根治術(shù)的優(yōu)勢(shì)。