陳友權(quán)　魏清　張玉榮

[摘要] 目的 對(duì)卵巢交界性腫瘤的臨床病理特征進(jìn)行探討。 方法 選擇本院2013年5月～2018年1月期間12例卵巢交界性腫瘤住院患者手術(shù)切除經(jīng)病理學(xué)確診的病例，通過(guò)病理組織學(xué)觀察進(jìn)行研究，對(duì)卵巢交界性腫瘤的病理組織學(xué)特征進(jìn)行分析。 結(jié)果 12例卵巢交界性腫瘤中6例為交界性漿液性腫瘤，4例為交界性黏液性腫瘤，1例為交界性子宮內(nèi)膜樣腫瘤，1例為交界性漿黏液性腫瘤，瘤細(xì)胞呈輕到中度的異型性，核染色質(zhì)深，單層或復(fù)層排列，常<3層，結(jié)構(gòu)上出現(xiàn)復(fù)雜分支狀的乳頭、絨毛狀乳頭或纖細(xì)的絲狀乳頭，可見(jiàn)密集的腺腔，具有纖維細(xì)胞少、水腫或玻璃樣變的纖維脈管軸心。 結(jié)論 卵巢交界性腫瘤種類(lèi)繁多，組織學(xué)特征性多樣，必須充分取材，仔細(xì)觀察，注意對(duì)微浸潤(rùn)、上皮內(nèi)癌和種植的診斷，以提高其診斷準(zhǔn)確率 ，為臨床診治該疾病提供重要保證。

[關(guān)鍵詞] 卵巢腫瘤；交界性腫瘤；病理特征；復(fù)發(fā)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R737.31 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）23-0133-04

Clinicopathological analysis on 12 cases of borderline ovarian tumors

CHEN Youquan WEI Qing ZHANG Yurong CHEN Xiuming

Department of Pathology， Luan Second Peoples Hospital in Anhui Province， Luan 237000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinicopathological features of borderline ovarian tumors. Methods 12 hospitalized patients with borderline ovarian tumors who were given surgical resection and were diagnosed pathologically in our hospital from May 2013 to January 2018 were selected. The histopathological observation was performed to analyze the histopathological features of ovarian borderline tumors. Results Of the 12 cases of borderline ovarian tumors， 6 were borderline serous tumors， 4 cases were borderline mucinous tumors， one case was a borderline endometrioid tumor， and one case was a borderline mucinous tumor. The tumor cells showed a mild to moderate abnormality. Nuclear was in deep stain， arranged by single or multiple layers， with often <3 layers. Complex branching nipples， villous papilla， or slender filiform papillae were seen on the structure， and intensive glandular cavity was visible， with fibrous vascular axis with few fibroblasts， edema， or hyaline change. Conclusion There are many types of borderline ovarian tumors， and their histological characteristics are diverse. In order to improve its diagnostic accuracy， samples must be fully collected and carefully observed， then micro-invasion， intraepithelial carcinoma and planting should be given attention， which provide an important guarantee for clinical diagnosis and treatment of the disease.

[Key words] Ovarian tumors； Borderline tumors； Clinicopathological features； Relapses

卵巢腫瘤是婦科腫瘤中的常見(jiàn)類(lèi)型，其形態(tài)變化多樣，分類(lèi)復(fù)雜，名稱(chēng)較多，卵巢上皮性細(xì)胞是卵巢最常見(jiàn)的腫瘤，約占58%，卵巢惡性腫瘤的90%，其中交界性腫瘤（Borderline ovarian tumors，BOTs）約占卵巢腫瘤的10%～20%，發(fā)病率也逐漸上升[1-3]，交界性腫瘤不同于浸潤(rùn)性卵巢癌，一般臨床分期較早，預(yù)后較好，成為研究的重點(diǎn)，但交界性腫瘤組織學(xué)結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，在臨床病理診斷中常帶來(lái)困難，因此，正確認(rèn)識(shí)和掌握交界性腫瘤的病理特征，顯得尤其重要。本文就在我院診治的12例卵巢交界性腫瘤的臨床病理特征進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

取自2013年5月～2018年1月在本院行手術(shù)切除組織，術(shù)后病理診斷為卵巢交界性腫瘤的患者12例?；颊吣挲g21～79歲，平均年齡49歲，其中<30歲1例、30～40歲3例、>41歲8例。左側(cè)4 例，右側(cè)6例，發(fā)生在雙側(cè)卵巢腫瘤2例。根據(jù)2013 FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期9例，Ⅱ期2例，Ⅲ期1例。

1.2 方法

先對(duì)手術(shù)切除卵巢組織進(jìn)行肉眼觀察，按照惡性腫瘤標(biāo)本的取材規(guī)范[4]，所取標(biāo)本須在10%的中性甲醛充分固定12 h以上，在自動(dòng)脫水機(jī)中進(jìn)行組織脫水、石蠟包埋、3～4 μm連續(xù)切片，并HE染色處理，再顯微鏡觀察。對(duì)卵巢交界性腫瘤各個(gè)亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照2014年WHO 卵巢腫瘤新分類(lèi)中交界性腫瘤的定義執(zhí)行[5]。交界性腫瘤細(xì)胞呈復(fù)層或單層排列，輕中度異型，具有少數(shù)核分裂像，排列呈乳頭狀或腺樣結(jié)構(gòu)。術(shù)后對(duì)8例患者進(jìn)行4個(gè)月～5年時(shí)間不等的隨訪。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

12例患者其中8例患者術(shù)后進(jìn)行4個(gè)月～5年時(shí)間不等的隨訪，2例復(fù)發(fā)，無(wú)患者死亡。

2.2肉眼觀察

12 例均診斷為卵巢交界性腫瘤，送檢的6例為交界性漿液性腫瘤，腫塊體積從5 cm×3 cm×1 cm至12 cm×7 cm×1 cm，呈灰白色或灰黃色單房或多房囊性，內(nèi)襯粗乳頭狀贅生物，1例表面見(jiàn)乳頭狀物。4例為交界性黏液性腫瘤，腫塊體積從直徑6 cm至26 cm×17 cm×5 cm，呈灰白色或灰黃色多房囊性腫物，其中2例可見(jiàn)實(shí)性區(qū)，囊內(nèi)含黏液，2例囊內(nèi)壁見(jiàn)天鵝絨樣增厚區(qū)，未見(jiàn)明顯乳頭。1例為交界性漿黏液性腫瘤，直徑10 cm，呈灰白色單房囊性腫物，內(nèi)含黏液，囊壁見(jiàn)乳頭狀贅生物。1例卵巢交界性子宮內(nèi)膜樣腫瘤，直徑15 cm，呈囊實(shí)性，實(shí)性區(qū)灰白灰褐色。

2.3 組織學(xué)特征

6例卵巢交界性漿液性腫瘤鏡下囊壁見(jiàn)瘤細(xì)胞呈乳頭狀生長(zhǎng)方式，復(fù)雜的分支狀增生的乳頭和腺體及囊腫形成，乳頭具有纖維脈管軸心，乳頭被覆單層或多層立方和柱狀上皮，瘤細(xì)胞體積小，呈輕-中度異型，胞漿中等，嗜酸性，形似輸卵管分泌細(xì)胞，混雜纖毛細(xì)胞，細(xì)胞排列少于3層，未見(jiàn)明顯浸潤(rùn)，乳頭纖維間質(zhì)玻璃樣變或水腫樣變，纖維細(xì)胞較少（封三圖3～5）。1例為微乳頭亞型鏡下呈無(wú)分支的乳頭，微乳頭無(wú)纖維血管軸心，長(zhǎng)寬比達(dá)5倍以上，瘤細(xì)胞立方型或多角型，胞漿稀少，核漿比高，核異型，具有小而明顯的核仁，細(xì)胞無(wú)纖毛，間質(zhì)纖維細(xì)胞較豐富（封三圖6～7），3例漿液性交界性腫瘤見(jiàn)砂粒體和鈣化。4例交界性黏液性腫瘤表現(xiàn)為腸型上皮，見(jiàn)絨毛狀乳頭或纖細(xì)的絲狀乳頭，并見(jiàn)密集的腺腔，可見(jiàn)杯狀細(xì)胞和腸吸收上皮，呈假?gòu)?fù)層或復(fù)層排列，上皮<3 層，核呈空泡狀，由輕度-中度異型，可見(jiàn)核仁，沒(méi)有間質(zhì)浸潤(rùn)（封三圖8～9）。1例交界性子宮內(nèi)膜樣腫瘤鏡下呈囊內(nèi)乳頭狀生長(zhǎng)方式，乳頭呈絨毛狀管狀腺瘤樣表現(xiàn)，寬大的纖維脈管軸心，細(xì)胞呈程度不等的復(fù)層和非典型性，瘤細(xì)胞似子宮內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞，細(xì)胞核有輕中度異型，上皮呈假?gòu)?fù)層和復(fù)層排列（封三圖10～11）。1例交界性漿黏液性腫瘤表現(xiàn)為復(fù)雜分支狀的乳頭，具有纖維血管軸心，瘤細(xì)胞單層或復(fù)層排列，瘤細(xì)胞由宮頸內(nèi)膜樣黏液上皮和輸卵管漿液上皮及胞漿強(qiáng)嗜酸的中間型細(xì)胞組成，細(xì)胞呈低級(jí)別改變，乳頭間質(zhì)常見(jiàn)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及水腫的間質(zhì)，見(jiàn)砂粒體和鈣化（封三圖12～13）。1例交界性漿液性腫瘤和1例交界性漿黏液性腫瘤纖維間質(zhì)中見(jiàn)微浸潤(rùn)灶（封三圖14～15），1例交界性黏液性腫瘤見(jiàn)上皮內(nèi)癌（封三圖16～17），2例交界性漿液性腫瘤腹膜見(jiàn)非浸潤(rùn)性種植。

3 討論

3.1 臨床特征

卵巢交界性腫瘤歷史上曾被稱(chēng)為“半惡性”卵巢上皮性腫瘤。1973 WHO的卵巢腫瘤分類(lèi)將具有部分而非全部癌的形態(tài)學(xué)特征，組織學(xué)上無(wú)損毀性間質(zhì)浸潤(rùn)，而預(yù)后顯著好于癌的卵巢腫瘤稱(chēng)為“交界惡性腫瘤/低度惡性潛能腫瘤”[5]。2003年WHO采用了卵巢交界性腫瘤名稱(chēng)，2014年WHO 卵巢腫瘤新分類(lèi)沿用交界性腫瘤名稱(chēng)，但采用“交界性腫瘤/不典型增生性腫瘤”一詞，在交界性漿液性和黏液性、子宮內(nèi)膜樣腫瘤不推薦再使用低度惡性潛能腫瘤的名稱(chēng)[5]。臨床上，交界性腫瘤一般分期早，預(yù)后較好，交界性漿液性腫瘤和黏液性交界性腫瘤5年生存率分別為> 90%和85%，10年生存率分別可達(dá) 75%～90%和70%，而漿液性癌和黏液性癌的5年生存率分別<30%和40%～68%，10年生存率分別為<20%和30%。與卵巢癌相比，卵巢交界性腫瘤發(fā)病年齡較輕，中位年齡（40.25±4.20）歲[6]。交界性腫瘤漿液性腫瘤患者年齡平均發(fā)病42歲，大多數(shù)患者僅表現(xiàn)為局限于卵巢腫塊，影像顯示比良性腫瘤結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腹痛或急性腹痛與良性類(lèi)似，1/3的患者為雙側(cè)卵巢受累，進(jìn)展期患者可出現(xiàn)腹水。交界性黏液性腫瘤發(fā)病年齡在13～88歲，平均40～49歲，大多數(shù)患者僅表現(xiàn)為單側(cè)的局限于卵巢腫塊，很少雙側(cè)發(fā)生，卵巢子宮內(nèi)膜樣交界性腫瘤年齡發(fā)病平均51歲，表現(xiàn)為單側(cè)的局限于卵巢腫塊，雙側(cè)發(fā)生罕見(jiàn)（4%）。交界性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率0～30%，同完全性手術(shù)切除患者（0～8%）相比，而且很大一部分患者（6.5%～29.5%）是保留生育功能的年輕患者，但與完全性手術(shù)的患者總生存率沒(méi)有差異[7]。交界性腫瘤通過(guò)臨床及分子遺傳學(xué)研究認(rèn)為是卵巢癌Ⅰ型（包括低級(jí)別漿液性癌、黏液性癌、子宮內(nèi)膜樣癌和透明細(xì)胞癌）的前驅(qū)病變，與卵巢癌Ⅱ型（包括高級(jí)別漿液性癌、惡性中胚葉混合瘤和未分化癌）關(guān)系不大[8-10]。本組12例卵巢交界性腫瘤10例為單側(cè)發(fā)生，2例雙側(cè)發(fā)生，2例復(fù)發(fā)與文獻(xiàn)報(bào)道相似。

3.2 病理特征

卵巢交界性腫瘤的組織學(xué)類(lèi)型根據(jù)上皮細(xì)胞的類(lèi)型進(jìn)行分類(lèi)，常見(jiàn)的為漿液性（50%）、黏液性（45%），少見(jiàn)類(lèi)型為子宮內(nèi)膜樣、透明細(xì)胞腫瘤、漿黏液型和交界性Brener瘤[11]。BOTs組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞的異型性處于良惡性腫瘤之間，如瘤細(xì)胞出現(xiàn)輕到中度的異型性，可見(jiàn)少量核分裂像。交界性漿液性腫瘤大體呈單囊或多囊狀腫塊，1/3可雙側(cè)發(fā)生，囊內(nèi)及表面可見(jiàn)鵝絨樣或乳頭狀腫塊，鏡下見(jiàn)復(fù)雜分支狀的乳頭，具有纖維血管軸心，纖維間質(zhì)水腫或玻璃樣變，纖維細(xì)胞較少，被覆瘤細(xì)胞常呈柱狀單層或復(fù)層排列，形態(tài)似輸卵管分泌細(xì)胞，混雜纖毛細(xì)胞，可出現(xiàn)微浸潤(rùn)，微浸潤(rùn)2014 WHO定義為間質(zhì)中出現(xiàn)小簇狀胞漿豐富的嗜酸性細(xì)胞，類(lèi)似乳頭表面的胞漿嗜酸的細(xì)胞，最大直徑<5 mm，瘤細(xì)胞不表達(dá)ER和PR，KI67指數(shù)較低[5]，微浸潤(rùn)灶周?chē)Ｒ?jiàn)有退縮空隙，周?chē)g質(zhì)富含成纖維細(xì)胞。如果這些腫瘤細(xì)胞具有明顯的細(xì)胞異型，就稱(chēng)為浸潤(rùn)性癌。微乳頭亞型交界性漿液性腫瘤是交界性漿液性腫瘤特殊類(lèi)型，瘤細(xì)胞立方型或多角型，胞漿稀少，核漿比高，核異型，具有小而明顯的核仁，細(xì)胞無(wú)纖毛，組織學(xué)表現(xiàn)為微乳頭和篩狀結(jié)構(gòu)，微乳頭中央表現(xiàn)為沒(méi)有分支的乳頭，微乳頭沒(méi)有纖維血管軸心，長(zhǎng)寬比達(dá)5倍以上。如果微乳頭最大直徑>5 mm，瘤細(xì)胞核異型較大，就診斷為非浸潤(rùn)性低級(jí)別漿液性癌。如果具有較少的微乳頭和較小的核異型，歸為伴有微乳頭特征的交界性漿液性腫瘤，微乳頭型單獨(dú)不具有獨(dú)立的預(yù)后價(jià)值，具有浸潤(rùn)性種植的微乳頭型顯示較短的無(wú)病生存時(shí)間和生存率[12]。交界性黏液性腫瘤大體上體積較大，單側(cè)卵巢多囊腫塊，表面光滑，鏡下呈絨毛狀乳頭或纖細(xì)的絲狀乳頭和密集的腺腔，瘤細(xì)胞為胃型和腸型柱狀黏液上皮，可見(jiàn)杯狀細(xì)胞和腸吸收上皮，呈假?gòu)?fù)層或復(fù)層排列，<3層上皮，核呈空泡狀，有輕度-中度異型，可見(jiàn)核仁，沒(méi)有缺乏間質(zhì)浸潤(rùn)。腫瘤細(xì)胞不表達(dá)WT-1、ER和PR，沒(méi)有苗勒氏管分化。交界性子宮內(nèi)膜樣腫瘤鏡下見(jiàn)瘤細(xì)胞類(lèi)似子宮內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞，有2種生長(zhǎng)方式，一種為腺纖維瘤樣生長(zhǎng)方式，密集排列的增生的子宮內(nèi)膜樣腺體，腺體背靠背，局灶見(jiàn)篩狀結(jié)構(gòu)，與非典型增生的子宮內(nèi)膜相像，核有輕中度異型，上皮呈復(fù)層或假?gòu)?fù)層排列。另一種為囊內(nèi)乳頭狀生長(zhǎng)方式，乳頭呈絨毛狀管狀腺瘤樣表現(xiàn)，寬大的纖維脈管軸心，細(xì)胞呈程度不等的復(fù)層和非典型性，可出現(xiàn)不成熟鱗狀化生[13]。交界性漿黏液性腫瘤，2014 WHO將宮頸內(nèi)膜型交界性黏液性腫瘤歸入到此類(lèi)[5]。大體上常常呈單房囊性腫塊，鏡下結(jié)構(gòu)上類(lèi)似交界性漿液性腫瘤，表現(xiàn)為復(fù)雜分支狀的乳頭，具有纖維血管軸心，瘤細(xì)胞單層或復(fù)層排列，瘤細(xì)胞由2種或2種以上的上皮構(gòu)成，每種成分>10%，主要為宮頸內(nèi)膜樣黏液上皮和輸卵管漿液上皮及胞漿強(qiáng)嗜酸的中間型細(xì)胞，子宮內(nèi)膜樣細(xì)胞和鱗狀細(xì)胞不常見(jiàn)，透明細(xì)胞和移行細(xì)胞罕見(jiàn)，獨(dú)不見(jiàn)杯狀細(xì)胞，細(xì)胞呈低級(jí)別改變，胞漿嗜酸，核分裂少見(jiàn)，乳頭間質(zhì)常見(jiàn)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及水腫的間質(zhì)，偶見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞。Kurman發(fā)現(xiàn)此類(lèi)腫瘤瘤細(xì)胞可以是漿液、黏液性上皮（為子宮頸內(nèi)膜型）、子宮內(nèi)膜樣上皮及鱗狀上皮等，而不是腸型上皮，因此認(rèn)為采用“混合性 Mullerian腫瘤”更為合適[14]。本組12例交界性腫瘤其中6例為交界性漿液性腫瘤，4例為交界性黏液性腫瘤，1例為交界性漿黏液性腫瘤，具備上述相同病理學(xué)特征，1例交界性子宮內(nèi)膜樣腫瘤表現(xiàn)為囊內(nèi)乳頭狀生長(zhǎng)方式。

交界性腫瘤爭(zhēng)議的焦點(diǎn)常常在微浸潤(rùn)、上皮內(nèi)癌、種植和淋巴結(jié)“轉(zhuǎn)移”等問(wèn)題，現(xiàn)在觀點(diǎn)認(rèn)為：（1）微浸潤(rùn)，以前將微浸潤(rùn)灶規(guī)定為3 mm，現(xiàn)在2014 WHO分類(lèi)規(guī)定為最大徑為5 mm。微浸潤(rùn)目前沒(méi)有顯示不利的預(yù)后因素。（2）上皮內(nèi)癌2014 WHO女性生殖器官腫瘤分類(lèi)中特別指出篩狀結(jié)構(gòu)和上皮必須達(dá)4層以上、細(xì)胞核明確有異型，否則不屬上皮內(nèi)癌。在交界性黏液性腫瘤中尤其重要，雖然一些研究發(fā)現(xiàn)具有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但大多數(shù)報(bào)道顯示總生存率沒(méi)有差異[15]。（3）交界性腫瘤的腹膜種植，非浸潤(rùn)性種植腫瘤上皮與間質(zhì)分界清，常位于表面，沒(méi)有明顯間質(zhì)反應(yīng)（上皮性）或伴明顯間質(zhì)反應(yīng)（促纖維組織增生性），但與周?chē)缦耷?，有作者認(rèn)為這種種植與交界性漿液性腫瘤復(fù)發(fā)有關(guān)。浸潤(rùn)性種植，腫瘤與周?chē)g質(zhì)分界不清，呈犬牙交錯(cuò)狀，纖維間質(zhì)增生，并可融合為腫塊，對(duì)周?chē)M織成毀損樣破壞。間質(zhì)可水腫、黏液變或炎細(xì)胞反應(yīng)，腫瘤細(xì)胞簇與周?chē)型该骺障?，此時(shí)與浸潤(rùn)性的低級(jí)別腺癌難以區(qū)別，預(yù)后較差。（4）淋巴結(jié)“轉(zhuǎn)移”常見(jiàn)于交界性漿液性腫瘤，這種病變包括輸卵管內(nèi)膜異位、嗜酸性細(xì)胞簇、種植和罕見(jiàn)的情況為低級(jí)別漿液性癌[5]，嗜酸性細(xì)胞簇如同微浸潤(rùn)灶的細(xì)胞，存在于淋巴結(jié)的淋巴竇內(nèi)，被認(rèn)為是衰老的腫瘤細(xì)胞，對(duì)預(yù)后無(wú)影響。盆腔淋巴結(jié)輸卵管內(nèi)膜異位與非浸潤(rùn)性種植也常被發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞沒(méi)有明顯的異型，沒(méi)有預(yù)后價(jià)值，對(duì)這些病變的識(shí)別，注意不要誤診為轉(zhuǎn)移癌。罕見(jiàn)的為低級(jí)別漿液性癌，表現(xiàn)為淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)被癌細(xì)胞取代，即使腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)為交界性漿液性腫瘤的改變，這時(shí)也應(yīng)該診斷為低級(jí)別漿液性癌。另外，在交界性黏液性腫瘤?？梢猿霈F(xiàn)附壁結(jié)節(jié)，表現(xiàn)為3種形式為反應(yīng)性肉瘤樣結(jié)節(jié)、局灶間變性癌和肉瘤結(jié)節(jié)，肉瘤樣附壁結(jié)節(jié)對(duì)預(yù)后沒(méi)有影響，伴有間變性癌的交界性黏液性腫瘤按照癌的成分進(jìn)行分類(lèi)。本組12例中2例可見(jiàn)微浸潤(rùn)，其中1例為交界性漿液性腫瘤和1例為交界性漿黏液性腫瘤。1例交界性黏液性腫瘤見(jiàn)上皮內(nèi)癌，2例交界性漿液性腫瘤發(fā)生非浸潤(rùn)性種植，具有與文獻(xiàn)報(bào)道相同的組織學(xué)特征。

總之，卵巢交界性腫瘤預(yù)后和治療不同于其他卵巢良惡性腫瘤，所以在日常工作中，要熟練掌握各種交界性腫瘤的形態(tài)特征和鑒別診斷的要點(diǎn)，特別對(duì)微浸潤(rùn)性、種植和上皮內(nèi)癌的判斷，更要細(xì)致觀察，注意識(shí)別腫瘤細(xì)胞和間質(zhì)的形態(tài)結(jié)構(gòu)變化，同時(shí)注意與卵巢良性和惡性腫瘤的鑒別，尤其注意微乳頭亞型的交界性漿液性腫瘤與低級(jí)別漿液性癌的鑒別，交界性黏液性腫瘤與低級(jí)別闌尾黏液性腫瘤及胰源性、結(jié)直腸、胃、乳腺、宮頸等其他來(lái)源黏液性轉(zhuǎn)移癌等的鑒別，必要時(shí)通過(guò)免疫組化的手段來(lái)幫以鑒別，防止誤診和漏診。

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（收稿日期：2018-05-14）