張紅　周振鋒

[摘要] 目的 探討氨甲環(huán)酸對(duì)心臟手術(shù)圍術(shù)期凝血功能及術(shù)后腦梗死的影響。 方法 選取2017年2月～2018年2月來我院進(jìn)行擇期體外循環(huán)心臟手術(shù)的100例患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療方式的不同分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組60例，對(duì)照組40例，觀察組患者手術(shù)麻醉后給予氨甲環(huán)酸治療，對(duì)照組給予氯化鈉治療，比較兩組患者圍手術(shù)期凝血功能相關(guān)指標(biāo)以及手術(shù)后腦梗死的發(fā)生情況。 結(jié)果 兩組患者治療前、后凝血酶原時(shí)間（prothrombin time， PT）、部分凝血酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）以及纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）組間比較無顯著差異（P>0.05）；治療前兩組患者的D-二聚體含量無顯著差異，治療后，觀察組的含量顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的腦梗死發(fā)生率為3.33%，與對(duì)照組的2.50%相比無顯著差異（P>0.05）。 結(jié)論 氨甲環(huán)酸不會(huì)導(dǎo)致明顯的體外循環(huán)心臟手術(shù)患者凝血功能的異常，患者術(shù)后發(fā)生腦梗死的概率較低，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 氨甲環(huán)酸；心臟手術(shù)；凝血功能；腦梗死

[中圖分類號(hào)] R654.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）23-0129-04

Effects of tranexamic acid on perioperative coagulation function and postoperative infarction in cardiac surgery

ZHANG Hong ZHOU Zhenfeng

Department of Anesthesiology，Zhejiang Provincial People's Hospital，Hangzhou 310000，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of tranexamic acid on perioperative coagulation function and postoperative cerebral infarction in cardiac surgery. Methods A total of 100 patients undergoing elective cardiopulmonary bypass surgery in our hospital from February 2017 to February 2018 were selected. According to different treatment methods they were divided into observation group（n=60） and control group（n=40）. The patients in the observation group were given tranexamic acid after anesthesia and the control group was given sodium chloride. The perioperative blood coagulation related indexes and the incidence of cerebral infarction after surgery were compared between the two groups. Results There was no significant difference in prothrombin time（PT）， activated partial thromboplastin time（APTT）， thrombin time（TT） and fibrinogen （FIB） before and after treatment between the two groups（P>0.05）. There was no significant difference in D-dimer content between the two groups before treatment. After treatment， the D-dimer content of the observation group was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of cerebral infarction in the observation group（3.33%） and the control group（2.50%）（P>0.05）. Conclusion Tranexamic acid does not cause obvious abnormal coagulation in patients undergoing cardiopulmonary bypass surgery. The probability of postoperative cerebral infarction is low， and tranexamic acid is worthy of clinical application.

[Key words] Tranexamic acid；Cardiac surgery；Coagulation function；Cerebral infarction

心臟體外循環(huán)手術(shù)（cardiopulmonary bypass，CPB）是指在心臟、大血管手術(shù)過程中，通過管道將體內(nèi)的大血管與人工心肺機(jī)連接[1，2]，在體外進(jìn)行心肺轉(zhuǎn)流，將靜脈血引出，在體外氧合，然后輸回動(dòng)脈系統(tǒng)的過程[3，4]，隨著醫(yī)療水平的提高，雖然其安全性不斷完善，但仍不可避免地會(huì)對(duì)患者血液循環(huán)系統(tǒng)造成損傷[5，6]。目前，國際上建議在心臟體外循環(huán)手術(shù)過程中給予抗纖維蛋白溶解藥物，減少圍手術(shù)期的失血量，其中氨甲環(huán)酸最常用的抗纖溶藥物[7，8]，但抗纖溶藥物的使用可能會(huì)增加患者血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，故本研究主要探討氨甲環(huán)酸對(duì)心臟手術(shù)圍術(shù)期凝血功能及術(shù)后腦梗死的影響，旨在為氨甲環(huán)酸在臨床的應(yīng)用提供一定的理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月～2018年2月在我院進(jìn)行擇期體外循環(huán)心臟手術(shù)的100例患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療方式的不同分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組60例，對(duì)照組40例。其中觀察組男38例，女22例；年齡18～64周歲，平均（48.3±5.7）周歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（average body mass index，ABMI）為15.8～24.1 kg/m2；左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction， LVEF）為（45.8±5.2）；左心室舒張末期直徑（left ventricular diastolic end diameter，LVDED）為（63.3±7.4）mm；心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)；27例患者合并高血壓，31例患者合并糖尿病。對(duì)照組男25例，女15例；年齡18～65周歲，平均（48.5±5.9）周歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（ABMI）為16.0～24.2 kg/m2；左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為（46.1±5.5）；左心室舒張末期直徑為（63.1±7.7）mm；心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)；18例患者合并高血壓，21例患者合并糖尿病。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、LVEF、LVDED、疾病程度、合并癥等一般資料無顯著差異（P>0.05），具有臨床可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有入選患者均了解此項(xiàng)研究，并簽署知情同意書；②年齡18～65周歲；③術(shù)前心胸比≤0.8；LVEF≥35%，LVDED≤80 mm；④擇期行體外循環(huán)心臟手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病者；②氨甲環(huán)酸過敏者；③術(shù)前凝血功能已異常的患者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤肝功能異常者；⑥術(shù)前24 h使用過肝素、術(shù)前7 d使用過非甾體類抗炎藥物、術(shù)前14 d使用過雌激素、華法林或阿司匹林等藥物者；⑦血栓栓塞史者。

1.3 方法

兩組患者均給予常規(guī)監(jiān)測心電圖、中心靜脈壓（CVP）、血氧氧飽和度、CO2分壓、體溫、尿量、腦電雙頻指數(shù)（BIS）。術(shù)前45 min 給予0.1 mg/kg嗎啡、0.3 mg東莨菪堿肌肉注射。進(jìn)入手術(shù)室后，給予1.0 mg/kg利多卡因、0.1 mg/kg維庫溴銨、1.0～1.5 μg/kg舒芬太尼、0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，常給予氣管插管。術(shù)中給予0.5 μg/kg右美托咪定持續(xù)泵入，并給予6.0 μg/kg舒芬太尼等藥物靜脈推注，維持麻醉效果。麻醉成功后，觀察組給予氨甲環(huán)酸（貴州圣濟(jì)堂有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字號(hào)：H20063068，規(guī)格為5 mL∶0.5 g/支）靜脈滴注，劑量為15 mg/kg，10 min內(nèi)滴完畢，然后以10 mg/（kg·h）的劑量維持至手術(shù)結(jié)束。對(duì)照組則在麻醉誘導(dǎo)完成后給予靜脈滴注氯化鈉，劑量和方法同觀察組。兩組患者在體外循環(huán)手術(shù)結(jié)束后均給予魚精蛋白進(jìn)行拮抗，根據(jù)患者活化凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT）決定是否追加魚精蛋白的用量，保證患者ACT達(dá)到基準(zhǔn)線后，就可以通過體外循環(huán)機(jī)進(jìn)行血液回輸。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者圍手術(shù)期凝血功能相關(guān)指標(biāo)：凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）含量、D-二聚體含量。分別于術(shù)前24 h和術(shù)后24 h由橈動(dòng)脈抽血，測定各組患者PT、APTT、TT、FIB、D-二聚體含量[8]。手術(shù)后腦梗死的評(píng)價(jià)指標(biāo)：術(shù)后腦部因缺血而新發(fā)持續(xù)24 h以上的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，且經(jīng)過CT或MRI確診。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者凝血功能情況

兩組患者治療前、后凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）以及纖維蛋白原（FIB）組間比較無顯著差異（P>0.05）；治療前兩組患者的D-二聚體含量無顯著差異，治療后，觀察組的含量顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者腦梗死發(fā)生情況

觀察組的腦梗死發(fā)生率為3.33%，與對(duì)照組的2.50%相比無顯著差異（P>0.05）。見表2。

3討論

心臟體外循環(huán)手術(shù)（CPB）時(shí)會(huì)嚴(yán)重影響患者機(jī)體內(nèi)的生理環(huán)境[9，10]，導(dǎo)致凝血、纖溶系統(tǒng)異常激活，炎癥、腎損傷等一系列不良反應(yīng)[11，12]。進(jìn)行體外循環(huán)時(shí)，會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)血小板、凝血因子及紅細(xì)胞等稀釋，且會(huì)破壞血液內(nèi)有效成分。血液與人工心肺機(jī)的直接非生理性接觸，從而誘導(dǎo)纖溶系統(tǒng)的激活，減少凝血因子、纖維蛋白原、纖溶酶原的含量及血小板的功能障礙，改變血液成分和血液系統(tǒng)的生理平衡，激活凝血因子、補(bǔ)體系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)導(dǎo)致患者凝血功能發(fā)生障礙[13]，圍手術(shù)期易出現(xiàn)出血[14，15]；同時(shí)增加血液內(nèi)炎性介質(zhì)的含量，出現(xiàn)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素、集落刺激因子、脂多糖、粘附分子等，相互作用并影響，進(jìn)一步激活補(bǔ)體、纖溶、凝血、激肽系統(tǒng)，產(chǎn)生相互作用的“級(jí)聯(lián)效應(yīng)”，引起細(xì)胞以及組織器官的嚴(yán)重?fù)p害。因此，臨床上如何解決心臟體外循環(huán)手術(shù)導(dǎo)致的一系列血液問題一直是廣大醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的焦點(diǎn)。

手術(shù)中大出血的主要原因之一是患者纖溶系統(tǒng)的亢進(jìn)，臨床上多通過抗纖溶藥物的應(yīng)用來減少患者圍術(shù)期的出血[10，16]。目前臨床常用的抗纖溶藥物主要包括賴氨酸類似物、氨基己酸、抑肽酶以及氨甲環(huán)酸[17，18]。但抗纖溶藥物的應(yīng)用是一把雙刃劍，活性作用較強(qiáng)時(shí)，毒副反應(yīng)也較明顯[19]。前期研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，抑肽酶減少手術(shù)出血的效果最好，但患者易形成血栓。相比于抑肽酶而言，氨基己酸減少患者圍手術(shù)期出血的作用略差，但不易導(dǎo)致血栓形成[20，21]。因此臨床在抗纖溶藥物選擇時(shí)，需評(píng)估患者的病情[22]，根據(jù)患者的個(gè)體差異，做出最佳選擇。其中，氨甲環(huán)酸屬于人工合成的抗纖溶蛋白衍生物，通過和纖溶酶、纖溶酶原上的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)發(fā)生結(jié)合，而抑制纖溶酶原活化為纖溶酶，降低纖溶酶降解纖維蛋白的能力，進(jìn)而發(fā)揮抗纖溶的作用。目前常用的的抗纖溶藥物中，氨甲環(huán)酸止血效果好、價(jià)格經(jīng)濟(jì)、不良反應(yīng)輕微。因此，臨床上，心臟麻醉協(xié)會(huì)以及心臟外科已經(jīng)將推薦為血液保護(hù)的藥物之一。

本研究中，選取來我院進(jìn)行擇期體外循環(huán)心臟手術(shù)的100例患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療方式的不同，分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組60例，對(duì)照組40例，觀察組患者手術(shù)麻醉后給予氨甲環(huán)酸治療，對(duì)照組給予氯化鈉治療，結(jié)果顯示：兩組患者治療前、后凝血酶原時(shí)間、部分凝血酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間以及纖維蛋白組間比較無顯著差異（P>0.05）；治療前兩組患者的D-二聚體含量無顯著差異，治療后，觀察組的含量顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的腦梗死發(fā)生率為3.33%，與對(duì)照組的2.50%相比無顯著差異（P>0.05）。

綜上所述，氨甲環(huán)酸不會(huì)導(dǎo)致顯著帶的體外循環(huán)心臟手術(shù)患者凝血功能的異常，且患者術(shù)后發(fā)生腦梗死的概率較低，故臨床可根據(jù)患者狀態(tài)酌情給予氨甲環(huán)酸進(jìn)行預(yù)防出血。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Bouchard-Dechene V，Couture P，Su A，et al. Risk factors for radial-to-femoral artery pressure gradient in patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth，2018，32（2）：692-698.

[2] Caldas JR，Haunton VJ，Panerai RB，et al. Cerebral autoregulation in cardiopulmonary bypass surgery：A systematic review[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg，2018， 26（3）： 494-503.

[3] Cho HJ，Lee SH，Jeong IS，et al. Differences in perioperative femoral and radial arterial blood pressure in neonates and infants undergoing cardiac surgery requiring cardiopulmonary bypass[J]. J Pediatr （Rio J），2018， 94（1）：76-81.

[4] Easley RB，Marino BS，Jennings J，et al. Impaired cerebral autoregulation and elevation in plasma glial fibrillary acidic protein level during cardiopulmonary bypass surgery for CHD[J]. Cardiol Young，2018，28（1）：55-65.

[5] Gunaydin S，Robertson C，Budak AB，et al. Comparative evaluation of blood salvage techniques in patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass[J]. Perfusion，2018，33（2）：105-109.

[6] Hirata Y. Cardiopulmonary bypass for pediatric cardiac surgery[J]. Gen Thorac Cardiovasc Surg，2018，66（2）：65-70.

[7] Couture P，Lebon JS，Laliberte E，et al. Low-Dose Versus High-Dose Tranexamic Acid Reduces the Risk of Nonischemic Seizures After Cardiac Surgery With Cardiopulmonary Bypass[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth，2017，31（5）：1611-1617.

[8] 張莉，王義. 氨甲環(huán)酸對(duì)體外循環(huán)下心臟手術(shù)凝血功能和術(shù)后出血的影響[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2018， 27（5）： 559-561，565.

[9] Mazzone AL， Baker RA， McNicholas K， et al. Circulating and Urinary miR-210 and miR-16 Increase during Cardiac Surgery Using Cardiopulmonary Bypass-A Pilot Study[J]. J Extra Corpor Technol，2018，50（1）：19-29.

[10] Hassen K，Maccaroni MR，Sabry H，et al. Management of refractory bleeding post-cardiopulmonary bypass in an acute heparin-induced thrombocytopenia type II renal failure patient who underwent urgent cardiac surgery with bivalirudin（Angiox（（R））） anticoagulation[J]. Perfusion，2018，33（3）：235-240.

[11] Bennett MR，Pyles O，Ma Q，et al. Preoperative levels of urinary uromodulin predict acute kidney injury after pediatric cardiopulmonary bypass surgery[J]. Pediatr Nephrol， 2018，33（3）：521-526.

[12] Heye KN，Knirsch W，Latal B，et al. Reduction of brain volumes after neonatal cardiopulmonary bypass surgery in single-ventricle congenital heart disease before Fontan completion[J]. Pediatr Res，2018，83（1-1）：63-70.

[13] Mirmansoori A，F(xiàn)arzi F，Sedighinejad A，et al. The Effect of Desmopressin on the Amount of Bleeding in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Graft Surgery with a Cardiopulmonary Bypass Pump After Taking Anti-Platelet Medicine[J]. Anesth Pain Med，2016，6（5）：e39226.

[14] Shen S，Zhang J，Wang W，et al. Impact of intra-operative cell salvage on blood coagulation in high-bleeding-risk patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass：A prospective randomized and controlled trial[J]. J Transl Med，2016，14（1）：228.

[15] Kremers RM，Bosch YP，Bloemen S，et al. A reduction of prothrombin conversion by cardiac surgery with cardiopulmonary bypass shifts the haemostatic balance towards bleeding[J]. Thromb Haemost，2016，116（3）：442-451.

[16] Siemens K，Sangaran DP，Hunt BJ，et al. Strategies for Prevention and Management of Bleeding Following Pediatric Cardiac Surgery on Cardiopulmonary Bypass：A Scoping Review[J]. Pediatr Crit Care Med，2018，19（1）：40-47.

[17] Wesley MC，Pereira LM，Scharp LA，et al. Pharmacokinetics of tranexamic acid in neonates， infants， and children undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass[J]. Anesthesiology，2015，122（4）：746-758.

[18] 劉智娜，白延平，胡彬. 氨甲環(huán)酸與體外循環(huán)下心臟手術(shù)患者出血的相關(guān)性[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（11）：69-72.

[19] 毛國璋，金輝，吳留廣，等. 氨甲環(huán)酸聯(lián)合烏司他丁對(duì)心臟手術(shù)患者炎性因子、凝血功能及認(rèn)知功能的影響[J].中國合理用藥探索，2017，14（8）：10-13，17.

[20] Van Aelbrouck C，Jorquera-Vasquez S，Beukinga I，et al. Tranexamic acid decreases the magnitude of platelet dysfunction in aspirin-free patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass：A pilot study[J]. Blood Coagul Fibrinolysis，2016，27（8）： 855-861.

[21] Liu F，Xu D，Zhang K，et al. Effects of tranexamic acid on coagulation indexes of patients undergoing heart valve replacement surgery under cardiopulmonary bypass[J]. Int J Immunopathol Pharmacol，2016，29（4）：753-758.

[22] Xie Y，Shen S，Zhang J，et al. The efficacy，safety and cost-effectiveness of intra-operative cell salvage in high-bleeding-risk cardiac surgery with cardiopulmonary bypass：A prospective randomized and controlled trial[J]. Int J Med Sci，2015，12（4）：322-328.

（收稿日期：2018-04-14）