黃娟 龐宇峰 龔靜蓉

耳鳴是耳科的三大癥狀之一，是在無(wú)外界聲刺激或其他刺激時(shí)產(chǎn)生的一種聲音感覺(jué)，其是一種主觀感覺(jué)，發(fā)生機(jī)制不明確，國(guó)內(nèi)外對(duì)耳鳴的研究較多，無(wú)論是中樞機(jī)制還是外周機(jī)制均不能完美的解釋這一癥狀。本文采用聽(tīng)性腦干反應(yīng)（auditory brainstem response ABR）對(duì)耳鳴機(jī)制進(jìn)行研究，ABR反應(yīng)了耳蝸至低位腦干的聽(tīng)覺(jué)信號(hào)傳導(dǎo)情況，可以客觀地反映耳蝸、聽(tīng)神經(jīng)及腦干的機(jī)能狀態(tài)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)耳鳴患者ABR的波幅研究均有文章報(bào)道，國(guó)內(nèi)學(xué)者普遍發(fā)現(xiàn)耳鳴患者較無(wú)耳鳴正常聽(tīng)閾患者Ⅲ、Ⅴ波波幅減小，Ⅰ波波幅增大，而國(guó)外學(xué)者對(duì)耳鳴患者ABR波幅的研究結(jié)果也不一致。本文對(duì)耳鳴患者ABR波幅進(jìn)行研究，從而探討耳鳴可能的發(fā)生機(jī)制。

1 臨床資料

1.1 一般資料 以2013年8月至2017年6月就診于本院耳鼻喉科門診以持續(xù)性主觀性耳鳴為第一主訴的200例耳鳴患者為觀察對(duì)象，其中男98例（148耳），女102例（172耳），年齡18～25歲。入選者既往無(wú)耳疾病史，無(wú)耳毒性藥物應(yīng)用史及家族性耳聾病史。對(duì)照組來(lái)源于本醫(yī)院就讀大學(xué)生志愿者，選用65例無(wú)耳鳴純音聽(tīng)閾正常者（0.125～8kHz，各頻率聽(tīng)閾均≤25dB HL），共130耳，其中男29例（58耳），女36例（72耳），年齡18～25歲。將耳鳴患者根據(jù)常規(guī)純音聽(tīng)閾結(jié)果分為：正常聽(tīng)閾耳鳴組（117耳）和異常聽(tīng)閾耳鳴組（203耳）。全部受試者經(jīng)純音測(cè)聽(tīng)、聲阻抗、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE）及ABR測(cè)試，并進(jìn)行頭圍測(cè)量。所有受試者在測(cè)試之前詢問(wèn)病史，排除外耳道耵聹栓塞、中耳疾病、聽(tīng)神經(jīng)瘤等患者，排除有嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者，排除有嚴(yán)重心理障礙需接受心理治療的患者。異常聽(tīng)閾耳鳴組選用輕度或中度感音神經(jīng)性耳聾的患者（按照WHO1997年推薦聽(tīng)力障礙分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)），計(jì)算0.5kHz、1kHz、2kHz和4kHz平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾值為（36.33±7.63）dB HL。

1.2 檢測(cè)方法 應(yīng)用丹麥ICS Chartr EP 200聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位儀，參數(shù)：刺激聲為短聲（click），強(qiáng)度從80dBnHL開(kāi)始，極性、交替波放大器增益100k，掃描時(shí)間10ms，重復(fù)率11.1次/s，疊加1024次，采用額部乳突部引導(dǎo)法，各波波幅采用波峰到波谷的值測(cè)量。純音聽(tīng)閾測(cè)試采用丹麥 madsen conera聽(tīng)力計(jì)，頻率范圍0.125～8kHz，聲阻抗測(cè)試采用丹麥 madsen OTOflex 100 型聲導(dǎo)抗測(cè)聽(tīng)儀，耳聲發(fā)射測(cè)試采用丹麥 madsen CAPELLA 耳聲發(fā)射儀。以上儀器經(jīng)上海計(jì)量院校準(zhǔn)。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用stata12統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。三組之間測(cè)得ABR圖形的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波波幅大小的統(tǒng)計(jì)采用多元線性回歸的方法以波組（X1）與實(shí)驗(yàn)組別（χ2）為變量，波幅大小為應(yīng)變量（y），比較三組數(shù)據(jù)，計(jì)算組別和波組不同對(duì)于波幅的影響。三組實(shí)驗(yàn)組別各波波幅比較首先采用單因素方差分析，然后再使用Bonferroni矯正進(jìn)行兩兩比較分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

將正常聽(tīng)閾耳鳴組、異常聽(tīng)閾耳鳴組和無(wú)耳鳴組受試者一般情況進(jìn)行比較，在年齡、性別、頭圍上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

三組ABR Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波波幅數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。所有的波幅數(shù)據(jù)做散點(diǎn)圖后應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行回歸方程擬合，顯示波幅（y）與波組（X1）和實(shí)驗(yàn)組別（χ2）呈線性關(guān)系，得到回歸方程：y=0.05X1-0.10χ2+0.30（波組為ABR的I、Ⅲ、V波，分別以數(shù)字1、3、5表示，實(shí)驗(yàn)組別為正常聽(tīng)閾無(wú)耳鳴組、正常聽(tīng)閾有耳鳴組及異常聽(tīng)閾有耳鳴組，分別以數(shù)字1、2、3表示），整個(gè)回歸方程差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)得到自變量X1及χ2的回歸系數(shù)檢驗(yàn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。將數(shù)據(jù)以條形圖表示，橫坐標(biāo)代表ABR波組，縱坐標(biāo)代表波幅值，并在圖形中繪制標(biāo)準(zhǔn)差（見(jiàn)圖1）。

圖1 耳鳴組與對(duì)照組ABR的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波波幅示意圖

進(jìn)一步對(duì)三組中各個(gè)波組使用單因素方差結(jié)合Bonferroni矯正兩兩進(jìn)行比較（見(jiàn)表2）。三組間單因素方差分析顯示各個(gè)波組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），其中正常聽(tīng)閾有耳鳴組與正常聽(tīng)閾無(wú)耳鳴組比較，Ⅲ、Ⅴ波波幅下降無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其余組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 對(duì)三組病例作多元線性回歸分析所得參數(shù)

表2 三組各個(gè)波組的波幅情況（）

表2 三組各個(gè)波組的波幅情況（）

注：聽(tīng)力正常有耳鳴組與聽(tīng)力正常無(wú)耳鳴組比較中Ⅲ波（*號(hào)表示）、V 波（#號(hào)表示）波幅下降比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其余三組間及兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

Ⅲ/I Ⅴ/Ⅰ聽(tīng)力正常無(wú)耳鳴 0.2±0.02 0.29±0.10* 0.48±0.15# 1.51±0.21 2.44±0.34聽(tīng)力正常有耳鳴 0.14±0.02 0.27±0.09* 0.45±0.09# 1.67±0.39 2.81±0.48聽(tīng)力異常有耳鳴 0.11±0.02 0.15±0.02 0.17±0.02 1.42±0.29 1.60±0.30ⅠⅢⅤ

3 討論

正常聽(tīng)閾耳鳴組與對(duì)照組比較，發(fā)現(xiàn)Ⅰ波平均波幅較對(duì)照組減?。≒＜0.05），而Ⅲ、Ⅴ波波幅亦有減小，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此結(jié)果和國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道的耳鳴患者出現(xiàn)“大Ⅰ波?、蟛ā被颉按螈癫ㄐ、醪ā苯Y(jié)果相反［1-2］，國(guó)外有學(xué)者報(bào)道對(duì)0.125～8kHz純音聽(tīng)閾正常的耳鳴患者與無(wú)耳鳴患者進(jìn)行ABR各波波幅對(duì)比，發(fā)現(xiàn)Ⅰ波波幅減小，Ⅲ、V波波幅反而較無(wú)耳鳴患者波幅增大，Ⅴ/Ⅰ和Ⅲ/Ⅰ比值在耳鳴患者中有增大趨勢(shì)［3］。Guest等［4］給予耳鳴組及對(duì)照組患者102dB peSPL的短純音刺激，并未發(fā)現(xiàn)Ⅰ波波幅減小，Ⅰ/Ⅴ比值也無(wú)明顯變化，作者認(rèn)為此現(xiàn)象與ABR給聲刺激強(qiáng)度有關(guān)。本研究中給予80dBnHL的短純音刺激，所獲得的數(shù)據(jù)與國(guó)內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果有差異，但與部分外國(guó)學(xué)者的研究結(jié)果接近，也發(fā)現(xiàn)了正常聽(tīng)閾耳鳴患者的Ⅲ、V波波幅與Ⅰ波波幅的比值增大。這可能與各波的來(lái)源有關(guān)系，通過(guò)對(duì)噪聲暴露的動(dòng)物進(jìn)行研究，有人發(fā)現(xiàn)耳蝸毛細(xì)胞與傳入神經(jīng)纖維突觸的細(xì)微變化導(dǎo)致了 ABR Ⅰ波的減?。?］。Lin等［6］在動(dòng)物研究中發(fā)現(xiàn)噪聲暴露后部分感受高頻的聽(tīng)神經(jīng)纖維發(fā)生了退行性變，亦有學(xué)者認(rèn)為這種聽(tīng)神經(jīng)的退行性變導(dǎo)致了耳鳴。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)耳鳴患者擴(kuò)展高頻聽(tīng)閾較無(wú)耳鳴患者下降［7］，可見(jiàn)感受9～14kHz純音的耳蝸基底部毛細(xì)胞或聽(tīng)神經(jīng)纖維受損，使此部分接收到的聲強(qiáng)度減小，致使ABR Ⅰ波波幅的減小。Prell等［8］認(rèn)為耳鳴患者Ⅰ波波幅的減小是因?yàn)槎侀蠙靷?cè)核發(fā)出抑制性神經(jīng)纖維抑制了聽(tīng)神經(jīng)的興奮性。本研究中發(fā)現(xiàn)正常聽(tīng)閾耳鳴組Ⅲ、V波波幅亦有減小，與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，V/I和Ⅲ/I比值在耳鳴患者中有增大趨勢(shì)，結(jié)合上述多位學(xué)者的研究結(jié)果，分析上述結(jié)果與腦干神經(jīng)核團(tuán)的活動(dòng)性增加有關(guān)。ABR的Ⅲ、V波主要反映了聽(tīng)覺(jué)腦干的活動(dòng)情況，有人通過(guò)fMRI來(lái)研究耳鳴患者，發(fā)現(xiàn)給予中高強(qiáng)度的聲音刺激耳鳴患者下丘腦信號(hào)活躍［9］。聲音通過(guò)聽(tīng)神經(jīng)纖維上傳入聽(tīng)覺(jué)中樞的第一級(jí)神經(jīng)核團(tuán)耳蝸核，腹側(cè)耳蝸核則是耳蝸核的一個(gè)亞區(qū)，這里的神經(jīng)元接受大量的聽(tīng)神經(jīng)纖維的直接投射，該核團(tuán)內(nèi)由大量的叢細(xì)胞和星形細(xì)胞組成，其中叢細(xì)胞細(xì)胞膜特性決定了其可以在短時(shí)間內(nèi)將突觸的輸入進(jìn)行累加，這樣就有利于其對(duì)聲音時(shí)間信息的編碼表現(xiàn)出高度的特異性。有研究表明，人類ABRⅢ波來(lái)源于耳蝸核的叢細(xì)胞，而V波來(lái)源于上橄欖核?？梢?jiàn)耳鳴患者Ⅴ/Ⅰ和Ⅲ/Ⅰ比值增大與叢細(xì)胞和上橄欖核的不對(duì)稱的興奮性增加有關(guān)，這可能是正常聽(tīng)閾耳鳴患者耳鳴產(chǎn)生的機(jī)制之一。

異常聽(tīng)閾耳鳴組ABR I、Ⅲ、V波波幅均有減小。Ⅰ波波幅是聽(tīng)神經(jīng)產(chǎn)生的信號(hào)，而V波則是神經(jīng)沖動(dòng)在腦干產(chǎn)生的動(dòng)作電位，隨著正常純音聽(tīng)閾的下降，聽(tīng)神經(jīng)接受的聲信號(hào)減弱。本研究中亦發(fā)現(xiàn)異常聽(tīng)閾耳鳴組V/I比值較對(duì)照組V/I比值減小，呈現(xiàn)“大Ⅰ波小V波”趨勢(shì)，提示隨著聽(tīng)閾的下降傳入腦干的聲信號(hào)下降，導(dǎo)致聽(tīng)覺(jué)皮層接受的聲信號(hào)減少，聽(tīng)覺(jué)皮層為了維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定發(fā)生可塑性改變，調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性增強(qiáng)，這可能被聽(tīng)覺(jué)中樞錯(cuò)認(rèn)為是聲信號(hào)，這可能是聽(tīng)覺(jué)異常耳鳴患者耳鳴產(chǎn)生的機(jī)制之一。

綜上所述，對(duì)于正常聽(tīng)閾及輕中度聽(tīng)閾下降的耳鳴患者，其耳鳴產(chǎn)生機(jī)制隨著聽(tīng)閾的變化發(fā)生了變化。聽(tīng)閾正常時(shí)與聽(tīng)神經(jīng)神經(jīng)纖維的退行性變相關(guān)性更大，隨著聽(tīng)閾的下降，上述機(jī)制不占主導(dǎo)作用，中腦傳入信號(hào)減少對(duì)此類患者影響更大。可見(jiàn)本研究對(duì)耳鳴的臨床治療具有指導(dǎo)意義。