鄭周數(shù) 陳淑飛 李倩 楊一暉 史波寧

電反應(yīng)測(cè)聽(tīng)已日益普及，ABR具較高的敏感性和穩(wěn)定性，40Hz-AERP和ASSR則具有頻率特異性，彌補(bǔ)了ABR對(duì)低頻聽(tīng)力檢測(cè)的不足[1-3],臨床可望獲得電反應(yīng)聽(tīng)力圖來(lái)佐證或推斷聽(tīng)力鑒定當(dāng)事人的主觀純音聽(tīng)閾[4]。但為了獲得較強(qiáng)的誘發(fā)性而對(duì)刺激聲（純音）的處理（調(diào)制或者Chirp化）有可能造成實(shí)際刺激效應(yīng)與標(biāo)稱頻率的差異。為此我們將84耳的ABR、40Hz-AERP、ASSR的電反應(yīng)閾與純音測(cè)聽(tīng)聽(tīng)閾作了頻率相關(guān)性和閾值差的分析研究。

資料與方法

1 一般資料

2014年7月～2017年4月間就診于寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院聽(tīng)覺(jué)平衡醫(yī)學(xué)中心,主訴聽(tīng)力障礙、排除蝸后病變或有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者共55例（男 34例，女 21例），年齡 21～66歲，平均（45.6±8.3）歲，共 84 耳。

2 測(cè)試方法

測(cè)試步驟：詢問(wèn)病史，電耳鏡檢查，純音測(cè)聽(tīng)，ABR，40Hz-AERP，ASSR測(cè)試。所有檢查均在隔音屏蔽室內(nèi)完成，本底噪聲＜30dB(A)，測(cè)試時(shí)患者保持安靜放松狀態(tài)。純音測(cè)聽(tīng)采用丹麥Madsen科麗娜型純音聽(tīng)力儀，按上升法（GB-T1603-1996）檢測(cè)各頻率聽(tīng)閾。ABR測(cè)試采用加拿大Vivosonic Integrity V500非鎮(zhèn)靜聽(tīng)性誘發(fā)電位系統(tǒng)，腦電信號(hào)經(jīng)卡爾曼濾波處理；記錄電極置前額正中發(fā)際處，參考電極置同側(cè)乳突，鼻根接地，極間阻抗≤5kΩ；采用EAR-3A插入式耳機(jī)，導(dǎo)聲軟管長(zhǎng)度25cm，刺激信號(hào)為交替極性click短聲，刺激速率為27.5/s；濾波帶通0.1～3kHz，疊加次數(shù)不少于1000次，分析時(shí)間為12ms；從80dB nHL刺激聲強(qiáng)開(kāi)始，強(qiáng)度遞減進(jìn)行檢測(cè)，以剛能引出可重復(fù)波V的刺激聲強(qiáng)為反應(yīng)閾。40Hz-AERP采用加拿大Vivosonic Integrity V500非鎮(zhèn)靜聽(tīng)性誘發(fā)電位系統(tǒng)，電極放置同ABR測(cè)試，刺激聲為500Hz、1kHz的Chirp聲，刺激速率40.0/s，分析時(shí)間125ms,疊加次數(shù)不少于1000次；以80dB nHL為起始刺激強(qiáng)度，若在100ms內(nèi)出現(xiàn)間隔25ms的4個(gè)波即判定為有反應(yīng)，采用強(qiáng)度遞減法獲得引出波形的最小強(qiáng)度即為反應(yīng)閾。ASSR采用美國(guó)智聽(tīng)Smart-EP誘發(fā)電位儀，電極放置同ABR測(cè)試，刺激聲載波頻率為500Hz、1kHz、2kHz和4kHz，波幅調(diào)制頻率分別為左耳 77、85、93、101 Hz，右耳 79、87、95、103Hz，調(diào)幅深度 100%，附加調(diào)頻25%，濾波帶通30～300Hz，有效疊加400次，所得反應(yīng)經(jīng)由軟件進(jìn)行快速傅里葉轉(zhuǎn)換后自動(dòng)判定有無(wú)反應(yīng)，取出現(xiàn)反應(yīng)的最小刺激聲強(qiáng)為閾值。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0數(shù)據(jù)包對(duì)ABR、40 Hz-AERP、ASSR各頻率的電反應(yīng)閾與純音測(cè)聽(tīng)各頻率的主觀聽(tīng)閾進(jìn)行雙變量相關(guān)性檢驗(yàn)，獲得Spearman秩相關(guān)系數(shù)。

結(jié)果

1 ABR反應(yīng)閾與純音測(cè)聽(tīng)各頻率聽(tīng)閾的相關(guān)性

統(tǒng)計(jì)ABR電反應(yīng)閾與純音測(cè)聽(tīng)各頻率聽(tīng)閾的Spearman秩相關(guān)系數(shù)見(jiàn)表1。其中單一頻率以4kHz的相關(guān)系數(shù)最大（0.800），組合頻率以2kHz＋4kHz平均聽(tīng)閾的相關(guān)系數(shù)最大，達(dá)0.875。

表1 ABR反應(yīng)閾與純音測(cè)聽(tīng)各頻率聽(tīng)閾的Spearman秩相關(guān)系數(shù)

2 40Hz-AERP的500Hz、1kHz反應(yīng)閾與純音測(cè)聽(tīng)各頻率聽(tīng)閾的相關(guān)性

統(tǒng)計(jì)40Hz-AERP的500Hz、1kHz反應(yīng)閾與純音測(cè)聽(tīng)各頻率的相關(guān)系數(shù)見(jiàn)表2。其中，40Hz-AERP的500Hz與純音測(cè)聽(tīng)500Hz＋1kHz平均聽(tīng)閾的相關(guān)系數(shù)最大（0.524），高于純音500Hz聽(tīng)閾的0.507和1kHz聽(tīng)閾的0.518。40Hz-AERP的1kHz反應(yīng)閾與純音測(cè)聽(tīng)1kHz聽(tīng)閾的相關(guān)性最高。

表2 40Hz-AERP的500Hz、1kHz反應(yīng)閾與純音500、1kHz聽(tīng)閾的Spearman秩相關(guān)系數(shù)

3 ASSR各頻率反應(yīng)閾與純音測(cè)聽(tīng)各頻率聽(tīng)閾的相關(guān)性

統(tǒng)計(jì)ASSR各頻率電反應(yīng)閾與純音測(cè)聽(tīng)各相應(yīng)頻率聽(tīng)閾的相關(guān)系數(shù)見(jiàn)表3，進(jìn)一步研究了ASSR各頻率電反應(yīng)閾與所相鄰頻率純音測(cè)聽(tīng)聽(tīng)閾的相關(guān)性，其中，ASSR/500Hz反應(yīng)閾與純音測(cè)聽(tīng)1kHz的相關(guān)系數(shù)最大，為0.519，略高于與500Hz的相關(guān)性（0.507）。ASSR 的 1kHz、2kHz、4kHz反應(yīng)閾與純音測(cè)聽(tīng)1kHz、2kHz、4kHz的相關(guān)系數(shù)分別為0.715、0.793、0.816。

表3 ASSR各頻率反應(yīng)閾與純音測(cè)聽(tīng)各頻率聽(tīng)閾的Spearman秩相關(guān)系數(shù)

4 ABR、40Hz-AERP、ASSR平均電反應(yīng)閾和純音測(cè)聽(tīng)平均聽(tīng)閾的差值

84耳ABR、40Hz-AERP、ASSR電反應(yīng)閾和純音測(cè)聽(tīng)聽(tīng)閾見(jiàn)表4。于500Hz，40Hz-AERP/500Hz、ASSR/500Hz反應(yīng)閾與純音500Hz的聽(tīng)閾差為4.1dB和 1.7dB；于 1kHz，40Hz-AERP/1kHz、ASSR/1kHz反應(yīng)閾與純音1kHz的聽(tīng)閾差為3.8dB和6.1dB；于2kHz，ASSR/2kHz反應(yīng)閾與純音2kHz的聽(tīng)閾差為4.1dB；于4kHz，ASSR/4kHz反應(yīng)閾與純音4kHz的聽(tīng)閾差為2.1dB。

表 4 84 耳純音測(cè)聽(tīng)聽(tīng)閾、ABR、40Hz-AERP、ASSR 電反應(yīng)閾(±s)

表 4 84 耳純音測(cè)聽(tīng)聽(tīng)閾、ABR、40Hz-AERP、ASSR 電反應(yīng)閾(±s)

純音聽(tīng)閾dB HL ABR dB nHL 40Hz dB nHL ASSR dB HLnHL 500Hz1kHz 2kHz4kHz 500Hz+1kHz+2kHz+4kHz均值 500Hz 1kHz 500Hz 1kHz 2kHz 4kHz 500Hz+1kHz+2kHz+4kHz均值35.4±22.2 36.4±23.9 39.1±25.6 48.4±27.039.8±22.941.1±18.0 39.5±18.0 40.2±19.4 37.1±23.1 42.5±24.5 43.2±25.2 46.3±25.1 42.4±22.9

5 低頻40Hz-AERP+ABR的組合平均反應(yīng)閾與純音測(cè)聽(tīng)平均聽(tīng)閾的相關(guān)性

統(tǒng)計(jì)得出40Hz-AERP/500Hz+ABR組合平均反應(yīng)閾與純音500Hz+1kHz+2kHz+4kHz平均聽(tīng)閾的相關(guān)系數(shù)為 0.728，40Hz-AERP/500Hz+1kHz+ABR組合平均反應(yīng)閾與純音500Hz+1kHz+2kHz+4kHz平均聽(tīng)閾的相關(guān)系數(shù)為0.730，后者的相關(guān)系數(shù)略高。

討論

短聲ABR的刺激聲為包含相當(dāng)頻寬的噪聲，所以無(wú)頻率特異性。本研究結(jié)果顯示ABR的反應(yīng)閾與純音 500Hz、1kHz、2kHz、4kHz單個(gè)頻率的相關(guān)系數(shù)逐漸提高，高頻的相關(guān)性更強(qiáng)。與純音2kHz+4kHz聽(tīng)閾平均值的相關(guān)系數(shù)最高（0.875），說(shuō)明ABR反應(yīng)閾與2-4kHz范圍的純音聽(tīng)閾有更密切的相關(guān)性，這結(jié)果符合短聲的能量主要集中于2-4kHz的聲學(xué)特性[5]。

本研究40Hz-AERP的刺激音采用標(biāo)稱中心頻率分別為500Hz和1kHz的Chirp聲，具備頻率特異性。相對(duì)于更高頻率的刺激音，500Hz和1kHz具有更高的誘發(fā)電位引出率，只要存在一定的聽(tīng)力，就能100%引出聽(tīng)性電反應(yīng)，有利進(jìn)行對(duì)照研究。值得注意的是40Hz-AERP/500Hz反應(yīng)閾與純音1kHz聽(tīng)閾的相關(guān)性（0.518）高過(guò)與純音500Hz聽(tīng)閾的相關(guān)性（0.507），而與純音500Hz+1kHz平均聽(tīng)閾的相關(guān)性更高（0.524），提示500Hz Chirp聲的主要能量介于500Hz與1kHz之間，這與40Hz-AERP采用短時(shí)程的短純音有關(guān)。40Hz-AERP/1kHz Chirp反應(yīng)閾只與純音1kHz聽(tīng)閾相關(guān)性最高,與張杰等[6]的研究相似。

ASSR的刺激聲是將純音用調(diào)制頻率（一般為50-100Hz）調(diào)幅成連續(xù)脈動(dòng)的聲波，其波幅包絡(luò)相當(dāng)于連續(xù)成串的短純音，從而使刺激聲既具備頻率特異性，其反應(yīng)電位又因鎖相于調(diào)制（調(diào)幅）頻率而被儀器所識(shí)別。莫玲燕等[7]和郭良芬等[8]報(bào)道嬰兒ABR與ASSR每個(gè)單一頻率反應(yīng)閾的比較，發(fā)現(xiàn)ABR與ASSR的4kHz相關(guān)性最好。本研究發(fā)現(xiàn)，與40Hz-AERP/500Hz反應(yīng)閾相類似，ASSR/500Hz反應(yīng)閾也是與純音1kHz聽(tīng)閾的相關(guān)性最高，為0.519，提示ASSR/500Hz的能量也是很可能介于500Hz與1kHz之間，甚至更接近1kHz。顯然，1kHz相鄰頻率的調(diào)制純音（500Hz與2kHz）的最高相關(guān)系數(shù)都有向1kHz“靠攏”的現(xiàn)象，提示調(diào)制的純音電流通過(guò)耳機(jī)后可能使聲波含有1kHz左右的能量。

聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位和主觀聽(tīng)覺(jué)雖然都由聲刺激引起，但前者是由技術(shù)手段檢得，后者則由主觀感到，兩者存在差異，電反應(yīng)閾略大于主觀聽(tīng)閾，且與實(shí)驗(yàn)室條件密切相關(guān)，本研究的所有電反應(yīng)測(cè)聽(tīng)反應(yīng)閾與純音測(cè)聽(tīng)聽(tīng)閾間的平均差值均小于10dB（見(jiàn)表4，1.7-6.1dB）。所以，對(duì)每一項(xiàng)檢測(cè)的主、客觀閾值間的差值，得由各實(shí)驗(yàn)室經(jīng)較大樣本的對(duì)照統(tǒng)計(jì)后得到，再以電反應(yīng)閾“推斷”主觀聽(tīng)閾時(shí)予以校正。

如果無(wú)條件作ASSR檢測(cè)，可以代之以40Hz-AERP/500Hz+ABR或者40Hz-AERP/500Hz+1kHz+ABR來(lái)判斷純音500-4kHz語(yǔ)言頻率范圍的聽(tīng)力水平，相關(guān)性檢驗(yàn)顯示了它們都具有較強(qiáng)的相關(guān)性（r分別為0.728和0.730），這樣就多一種語(yǔ)言頻率聽(tīng)力評(píng)估的辦法，并且也能提示聽(tīng)力曲線的形態(tài)。