高江美 金曉鋒 謝珠紅

頸椎間盤突出癥是一種臨床發(fā)病率較高的退行性疾病，嚴(yán)重影響患者日常生活。目前對頸椎間盤突出癥的治療方法較多，基本分為保守治療、手術(shù)治療及微創(chuàng)介入治療3大類。保守治療法不能去除突出的椎間盤，因此只能緩解癥狀，容易復(fù)發(fā)，手術(shù)治療經(jīng)典的有前路椎間盤切除植骨融合術(shù)和后路椎間孔切開減壓術(shù)，治療的缺點是創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多和遠(yuǎn)期效果不理想等［1］，而經(jīng)后路頸椎內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)是一項新的微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)，不僅具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點［2-4］，而且具有與開放手術(shù)相同的減壓效果［5-6］，可充分保留頸椎活動功能，能更好的滿足患者心理需求。本院在2016年9月至2017年5月，成功開展局部麻醉（簡稱局麻）頸椎后路內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)18例，取得了良好的效果，現(xiàn)將手術(shù)配合方法報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 18例患者中男11例，女7例；年齡39～64歲，平均46.7歲。所有病例均經(jīng)CT平掃和核磁共振確診，均為典型的單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病，病變節(jié)段C4/5 5例，C5/6 9例，C6/7 4例，突出椎間盤無鈣化或骨化。臨床癥狀主要為患側(cè)上肢麻木、疼痛、肌力下降。術(shù)前頸痛VAS評分為（6.7±1.8）分，JOA評分為（12.31±1.56）分，術(shù)前均行頸椎正側(cè)位、左右斜位、屈伸動力位X線片檢查，未見頸椎不穩(wěn)，所有患者均經(jīng)系統(tǒng)保守治療6周無效。

1.2 手術(shù)方法 均采用局麻，患者俯臥于手術(shù)床，頭架固定頭部，C型臂X線機熒屏檢測掃描確定椎間隙和穿刺路徑，選頸后正中線旁開1cm為穿刺點，消毒鋪巾，將穿刺針置于病變椎間隙的上位椎板，逐級套管擴(kuò)張，最終置入工作套管，連接顯示系統(tǒng)和磨鉆，接沖洗生理鹽水，動力磨鉆磨除上椎板約7mm小孔，建立隧道，顯露背側(cè)黃韌帶，髓核鉗和藍(lán)鉗清除黃韌帶，進(jìn)入椎管，清除硬膜外脂肪，暴露頸髓外側(cè)緣及神經(jīng)根，鏡下摘除椎間盤突出組織，低溫等離子射頻消融止血，確認(rèn)神經(jīng)根松解并出現(xiàn)搏動，硬膜囊無破裂，無活動性出血，退出內(nèi)鏡，縫合切口。

1.3 手術(shù)配合 （1）術(shù)前護(hù)理：心理護(hù)理：術(shù)前的心理護(hù)理是保證手術(shù)成功的重要前提，由于頸椎后路內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)是近年來國內(nèi)外開展的新型手術(shù)，部位特殊，患者及家屬對此并不了解，容易出現(xiàn)焦慮、恐慌心理，醫(yī)護(hù)人員要及時了解患者的心理狀態(tài)，以通俗易懂的方式向患者講解治療的新技術(shù)，并介紹治療成功的案例，解除患者顧慮，增強信心，讓其積極主動的配合治療，保證手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)前1d指導(dǎo)患者進(jìn)行體位訓(xùn)練，并做好術(shù)區(qū)備皮。物品準(zhǔn)備：德國Joimax椎間孔鏡器械Joimax多功能動力刨削系統(tǒng)（磨鉆），美國Ellman公司的低溫消融射頻機及雙極射頻刀頭，小手術(shù)包，STORZ顯示系統(tǒng)，C型臂X線機、心電監(jiān)護(hù)儀、俯臥位墊等。（2）術(shù)中護(hù)理：巡回護(hù)士配合：三方核查，建立靜脈通路，患者自行翻身俯臥于骨科手術(shù)床，頭高腳低，腹部懸空，取舒適體位，頭部擱頭架，用寬膠布固定患者頭部，使頸部無軸向旋轉(zhuǎn)而輕度前曲，雙上肢用中單固定于軀體兩側(cè)，用寬膠布分別從兩側(cè)肩膀斜貼至對側(cè)髂后上棘至床檔，維持向尾端牽引，膝下及腳踝墊軟枕，約束帶固定下肢。合理放置儀器位置，將C型臂X線機、熒屏顯示系統(tǒng)、射頻機等放于患者健側(cè)，提前開機檢查性能，患者予以吸氧、接心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征的變化，根據(jù)情況準(zhǔn)備好各類急救藥品和儀器。遵醫(yī)囑準(zhǔn)備局麻藥品利多卡因和生理鹽水，備心痛定含片2片，作為術(shù)中控制性降壓時使用。C型臂X線機定位時，應(yīng)做好職業(yè)防護(hù)。定位結(jié)束置入工作套管后，連接顯示系統(tǒng)、射頻刀頭、磨鉆，控制磨鉆速度不可過高，一般在4000～5000轉(zhuǎn)/min。術(shù)中沖吸水一般掛在高于患者60cm處，如遇出血較多，可提高水袋位置［7］，同時注意沖洗的連續(xù)性，不可中途斷水。術(shù)中密切觀察患者血壓及氧飽和度，同時與患者多溝通，詢問患者感受，告知患者如有麻木、觸電或無法忍受的疼痛即刻反映，并強調(diào)頭部及上半身不能隨意活動，保持好手術(shù)體位。手術(shù)結(jié)束后，予以頸托固定，軸線翻身，送回病房。洗手護(hù)士配合：術(shù)前備齊用品，掌握手術(shù)步驟，因椎間孔器械部件較多，術(shù)前與巡回認(rèn)真清點，確保完整，性能良好。手術(shù)開始協(xié)助消毒、鋪巾，采用一次性防水單，切口貼護(hù)膚巾加集液袋，外接負(fù)壓裝置吸水，防止沖洗液滲透手術(shù)單，引起切口和椎間隙感染。術(shù)中透視C型臂X線機套上專用無菌套。先遞局麻藥配合醫(yī)生局麻，遞穿刺針定位成功，三角刀以導(dǎo)針為中心做8mm皮膚切口，遞綠、黃、紅套管逐級擴(kuò)張，置入工作套管，與巡回配合連接顯示器、雙極射頻刀頭和磨鉆等，接3L生理鹽水持續(xù)沖洗，攝像頭與鏡頭連接處用貼膜做好防水處理，以防進(jìn)水引起術(shù)野模糊。將內(nèi)鏡置入工作套管，遞小彎、射頻刀頭和小直鉗處理人字縫，動力磨鉆磨除上椎板約7mm小孔，建立骨窗隧道，此為手術(shù)關(guān)鍵步驟，此處動作需謹(jǐn)慎小心，不僅要控制磨鉆速度，同時切忌在手柄上施加壓力，避免打磨失手，以免誤傷神經(jīng)［3］。進(jìn)入椎管，清除硬膜外脂肪，顯微神經(jīng)根鉤探查神經(jīng)根腋下，再用髓核鉗清除突出的髓核，用紗布保存，術(shù)后送病檢。術(shù)中隨時用濕紗條擦拭器械的碎屑組織和射頻刀頭的焦痂。手術(shù)結(jié)束后，縫合皮膚一針，貼敷貼。清點器械，與供應(yīng)室交班。

2 結(jié)果

18例患者手術(shù)時間90～155min，平均105min，術(shù)中出血量10～25ml，平均15ml，無一例發(fā)生感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后住院4～8d，平均5.7d。出院時患者神經(jīng)根性癥狀緩解15例，明顯減輕4例，VAS評分為（3.1±0.84）分，JOA評分（16.31±1.56）分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后隨訪1～3個月，有15例患者按時來院復(fù)查，動力學(xué)X線片未發(fā)現(xiàn)頸椎失穩(wěn)，MRI顯示原病變節(jié)段未見明顯椎間盤突出。典型圖片見圖1。

圖1 患者局麻下行頸椎后路內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)的簡略手術(shù)過程

3 討論

頸椎后路內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)解除頸髓及神經(jīng)根的壓迫，保留頸椎活動功能，改善患者臨床癥狀，是一項嶄新的微創(chuàng)技術(shù)。該手術(shù)的關(guān)鍵點在于選擇合適的患例；C型臂X線機熒屏檢測精準(zhǔn)定位；咬除椎板骨質(zhì)及高速磨鉆打磨關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)建立隧道；進(jìn)入椎管后，避免損傷血管、神經(jīng)，確保硬膜囊無撕裂，徹底行神經(jīng)根減壓。手術(shù)的成功，除了嚴(yán)格的選擇適應(yīng)癥，還需要術(shù)者熟練的內(nèi)鏡技術(shù)和良好的護(hù)理配合。通過本組18例患者的手術(shù)配合，體會如下。

3.1 妥善安置手術(shù)體位 合理的手術(shù)體位是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵因素，體位的恰當(dāng)、穩(wěn)妥和舒適，對暴露手術(shù)野、預(yù)防并發(fā)癥以及手術(shù)能否順利具有重要的作用。本組患者頭部頭架固定再加膠布粘貼，能有效防止頸部移位，肩膀處固定的兩條膠布將兩側(cè)肩胛骨往下拉，能更清楚的顯示頸椎［5］，確保C型臂X線機精準(zhǔn)定位，同時充分暴露了手術(shù)野，利于術(shù)者操作。同時患者采用凝膠俯臥位墊，不僅保證患者的舒適性，還能預(yù)防壓瘡的發(fā)生。本組18例患者均采用以上方法安置體位，手術(shù)部位定位確切，無1例產(chǎn)生相關(guān)并發(fā)癥。

3.2 做好器械管理 由于頸椎內(nèi)鏡手術(shù)與腰椎間孔鏡不同，內(nèi)窺鏡工作通道是通過椎板間隙進(jìn)入椎管，需用磨鉆磨除上下椎板及少許關(guān)節(jié)突建立骨窗隧道，才能進(jìn)入椎管手術(shù)［4］，所以磨鉆在手術(shù)中起到至關(guān)重要的作用。手術(shù)前護(hù)士應(yīng)提前檢查性能，術(shù)中連接后，調(diào)至2檔，保持在4000～5000轉(zhuǎn)/min，切忌在術(shù)者使用時，在手柄上施加壓力，以免打磨失手，造成神經(jīng)損傷，術(shù)中及時用紗布去除骨屑，保持鉆頭潔凈。術(shù)后手柄在清洗時，一定要及時蓋防水帽，以防進(jìn)水損壞。同時由于椎間孔鏡器械數(shù)量多，又比較精密，為了更好的管理器械，本科將椎間孔鏡器械各組件攝制成圖片，制作了器械圖譜，標(biāo)明名稱和數(shù)量，手術(shù)開始前和清洗打包前，依照圖譜進(jìn)行逐個清點，避免丟失。術(shù)后清洗時，細(xì)小管道較多，需酶液浸泡，超聲清洗，高壓水槍和氣槍噴射，保證器械潔凈度。良好的器械管理，保證了手術(shù)順利進(jìn)行。本科開展脊柱內(nèi)鏡手術(shù)多年來，無一例因器械丟失、損壞原因?qū)е率中g(shù)無法進(jìn)行。

3.3 做好局麻護(hù)理至關(guān)重要 國內(nèi)關(guān)于頸椎后路內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)的報道多為全麻下進(jìn)行［3-6］，而本院是在局麻下進(jìn)行，不僅避免了全麻的各種并發(fā)癥，而且局麻能夠盡可能地保障神經(jīng)根在受到刺激時提醒術(shù)者，避免誤傷。局麻患者在整個手術(shù)過程中處于清醒狀態(tài)，勢必會產(chǎn)生恐懼感和術(shù)中疼痛等不適，會使患者產(chǎn)生躁動，影響手術(shù)。所以做好心理護(hù)理和疼痛護(hù)理至關(guān)重要，術(shù)前訪視時介紹手術(shù)優(yōu)點及成功的手術(shù)病例，打消患者顧慮。手術(shù)開始前，與患者詳細(xì)說明術(shù)中配合的關(guān)鍵及注意事項，使患者有一定的心理抗壓能力。術(shù)中與患者多溝通，詢問舒適情況及手術(shù)感受，分散其注意力，增強患者的耐受力［7］。在皮下擴(kuò)張建立工作套管時，提前告知患者，給予正性暗示語言，隨時了解疼痛情況進(jìn)行疼痛評分，對于疼痛劇烈患者適當(dāng)增加局麻藥物。

3.4 術(shù)中嚴(yán)密觀察 由于頸椎位置臨近高級神經(jīng)中樞，手術(shù)危險性大，通常后路手術(shù)采用俯臥位，若安置不當(dāng)可引起胸腹受壓、呼吸道受阻、術(shù)中滲血增多等，患者因生理功能所致，發(fā)生呼吸心跳驟停的幾率較大。術(shù)前必須予以心電監(jiān)護(hù)和吸氧，密切觀察生命體征，尤其是氧飽和度和血壓。保持靜脈通暢，準(zhǔn)備好各類急救藥品和儀器。18例患者中，1例患者在局麻藥注射過程中，出現(xiàn)呼吸困難、氧飽和度下降，即刻停止注射，立即給予翻轉(zhuǎn)平臥，面罩加壓給氧，對癥處理，1h后恢復(fù)正常繼續(xù)手術(shù)，手術(shù)過程順利。

綜上所述，局麻脊柱內(nèi)鏡后路頸椎間盤切除術(shù)具有微創(chuàng)性和安全性，由于手術(shù)部位特殊，也存在一定的風(fēng)險，手術(shù)室護(hù)士必須做好合理的體位安置，嚴(yán)格的無菌技術(shù)操作，術(shù)中嚴(yán)密觀察患者，良好的器械管理等工作，才能保證手術(shù)成功及患者的安全。