馮寶琪 陳雪梅 何宇靜 李超

【摘 要】

目的：分析快速康復外科護理在腹部手術(shù)中的應用，讓術(shù)后患者快速康復。方法：本次研究選擇對象為2016 年、2017年在我所在醫(yī)院外科腹部手術(shù)的80名患者，根據(jù)護理措施的不同分為研究組及對照組，對照組采用常規(guī)護理措施，研究組給予快速康復護理，比較護理滿意程度與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：快速康復組患者拔管時間、住院時間明顯短于常規(guī)護理組，滿意程度高、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。結(jié)論：快速康復外科護理方案較常規(guī)護理措施方案在腹部手術(shù)中更加有優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】 快速康復外科；護理；腹部手術(shù)，應用

【中圖分類號】R473.6

【文獻標志碼】B

【文章編號】1005-0019（2018）21-162-01

1 引言

隨著社會的發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，醫(yī)院護理模式已由過去單一的病種護理模式逐步向預防、保健、康復等多維綜合護理模式轉(zhuǎn)變。護理人員也從以往被動的局部護理干預轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極、全面的整體護理。讓術(shù)后患者快速康復既是患者及家屬的愿望，也是廣大醫(yī)務人員共同的愿望，為實現(xiàn)這一愿望，加快康復外科應運而生。近年來，快速康復理念進入了各個臨床科室，并已在臨床護理中得到實施，且取得良好的效果。在我院局部開展，不過還不是很全面，處于不斷完善與發(fā)展的過程中。與傳統(tǒng)手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后處理理念不同，加快康復外科優(yōu)化了術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后處理全過程，使手術(shù)對患者生理及心理造成的影響降至最低，同時減少術(shù)后并發(fā)癥，促進患者快速康復，縮短住院時間，降低住院費用，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療資源，促進醫(yī)患關(guān)系和諧。

2 相關(guān)概念闡述

2.1 快速康復外科的概念 快速康復手術(shù)（FTS）是指手術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后各種有效的手術(shù)方法，減少手術(shù)應激和并發(fā)癥，促進術(shù)后康復[1，1]。快速康復外科術(shù)后康復（也稱為增強術(shù)后恢復時代），是一個多學科交叉的過程中產(chǎn)生的圍術(shù)期護理，多模式的概念，指的是循證醫(yī)學的圍手術(shù)期使用一系列行之有效的措施，最終的目標是促進術(shù)后康復，縮短住院時間?？焖倏祻屯饪频暮诵睦砟钍菧p少創(chuàng)傷與應激、促進患者康復。準確的腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)、合理的麻醉方案、精確的護理路徑和個性化的營養(yǎng)支持是快速康復外科的基本條件。需要明確的是，對快速康復手術(shù)概念的理解不是簡單的“快速”，而是更重要的是“快速”之后的最終結(jié)果。即減少并發(fā)癥的發(fā)生率和兩種入院率。因此，有必要在手術(shù)前制定周密的治療方案，以保證快速康復手術(shù)的順利實施。在實施快速康復手術(shù)時，考慮到病人的個體差異也是很重要的，醫(yī)療資源的合理性不能盲目追求“快”，忽視安全性。事實上，圍手術(shù)期病人的整體安全是治療期間病人最重要和最后的指標?？焖倏祻屯饪浦委熀妥o理的患者受益如下：大大提高治療效果；有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；并在一定程度上可以縮短住院時間；縮短患者的恢復期；降低醫(yī)療費用；家庭負擔和社會負擔的減輕。

2.2 快速康復護理的概念 快速康復護理起源于丹麥的“圍手術(shù)期護理單元”，從手術(shù)減壓、有效鎮(zhèn)痛、早期活動、快速恢復、正常飲食等方面實施護理措施，旨在提高外科護理質(zhì)量[1，2]。

3 快速康復外科護理的探究

本次研究對象為 2016 年、2017年在我所在醫(yī)院外科腹部手術(shù)的80名患者，根據(jù)護理措施的不同分為研究組及對照組，每組40名。研究組男性20名，女性20名，平均年齡40歲，胃腸道疾病14名，其中脾破裂3名，胃十二指腸潰瘍穿孔2名，胃癌3名，腸腫瘤6名。肝膽系統(tǒng)疾病26名，其中肝內(nèi)膽管結(jié)石5名，膽總管結(jié)石6名，膽囊結(jié)石10名，膽囊息肉5名。在對照組中，男20名，女20名，平均年齡39歲，肝膽疾病28名，包括肝內(nèi)膽管結(jié)石4名，膽總管結(jié)石6名，膽囊結(jié)石12名，膽囊息肉6名。胃腸道疾病12名，包括脾破裂1名，對胃十二指腸潰瘍穿孔3名，胃癌2名，腸癌6名。性別、年齡、外科疾病及手術(shù)方式等一般資料差異無顯著性，具有可比性。

3.1 研究方法 （1）對照組

對照組采用常規(guī)護理措施：

①監(jiān)測生命體征：中小手術(shù)患者術(shù)后血壓監(jiān)測6小時，大手術(shù)持續(xù)心電監(jiān)護直至生命體征平穩(wěn)后停止監(jiān)測。

②傷口及引流管的護理：觀察傷口有無出血、滲液、滲血，敷料有無脫落等，保持引流管通暢、防止受壓、扭曲、阻塞、脫出，如有異常及時處理，嚴密觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量，判斷有無術(shù)后出血、感染或瘺，妥善固定引流管，避免反流，防止逆行感染，留置多條引流管者，做好標記。

③疼痛護理：了解疼痛的部位及性質(zhì)，根據(jù)疼痛評分，采取相應的護理措施，取舒適體位，腹部手術(shù)取半臥位，減低切口部位的張力。

④術(shù)后監(jiān)控：嚴密觀察術(shù)后有無出血、感染、靜脈血栓和疾病相關(guān)的并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)，及時告知醫(yī)生，及時處理，協(xié)助患者每2-3h床上翻身、叩背排痰，并觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，必要時予以霧化吸入，以防肺不張、肺炎及壓瘡的發(fā)生。

⑤健康宣教：手術(shù)后予以禁食、胃腸減壓，禁食期間，遵醫(yī)囑咐予靜脈輸液，準確記錄24h出入量并監(jiān)測電解質(zhì)變化，待2-3天肛門排氣后，拔出胃管，試行進食，從流質(zhì)逐漸過渡半流食，然后進軟食，普食，少量多餐，循序漸進。密切觀察進食后患者有無腹脹腹痛、惡心嘔吐等不適，如有及時告知醫(yī)生對癥處理；若術(shù)后患者8-10h尚未排尿，應詢問病人有無尿意，檢查膀胱區(qū)是否漲滿，有無尿儲留，必要時遵醫(yī)囑予以導尿，并觀察尿液顏色、性質(zhì)、量。患者麻醉清醒，生命體征穩(wěn)定后，可根據(jù)手術(shù)需要給予相應的臥位，術(shù)后如無休克、心衰、嚴重感染、出血極度衰弱現(xiàn)象，應鼓勵患者早期活動，床上性抬臀運動、踝泵運動，下床活動要循序漸進。

⑥做好心理護理：向患者及家屬講解成功案例，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，出現(xiàn)不適時，及時處理并做好解釋。

（2）研究組

研究組給予快速康復護理。在常規(guī)護理方法的基礎(chǔ)上，術(shù)后不常規(guī)留置胃管、尿管，即便留有胃管、尿管患者，也盡早拔除，以便患者術(shù)后早期下床活動，鼓勵患者從術(shù)后第一天開始下床活動1-2h，逐漸增加活動量，術(shù)后患者均留有鎮(zhèn)痛泵，采用持續(xù)靜脈注射給藥，指導患者自控鎮(zhèn)痛。術(shù)后患者盡快恢復經(jīng)口進食，不同疾病有所差異；肝膽脾、直腸手術(shù)患者，術(shù)后6h即可進水，結(jié)腸及胃切除術(shù)后1天開始進水，并根據(jù)自身疾病逐漸增加攝入量。具體措施如下：

①充分做好術(shù)前準備

1）術(shù)前心理干預

多數(shù)病人在術(shù)前存在不同程度的焦慮、恐懼、緊張等心理障礙，對麻醉和手術(shù)有一定程度的干擾，影響臨床療效。研究表明，圍手術(shù)期心理干預能減輕患者的緊張和恐懼心理，減輕患者的心理負擔，提高手術(shù)和麻醉的耐受性。術(shù)前心理干預是醫(yī)務人員通過口頭或書面形式向患者及其家屬詳細介紹圍手術(shù)期治療的相關(guān)知識及促進康復的各種建議，緩解患者緊張焦慮情緒，以便患者理解與配合，與患者建立信任關(guān)系，提高患者的護理協(xié)調(diào)配合，促進術(shù)后快速康復。

2）術(shù)前呼吸道的準備

術(shù)前戒煙、戒酒；術(shù)前心、肺功能鍛煉；術(shù)前學會深呼吸、咳嗽、咯痰等方法；入睡困難患者，可在睡前口服艾司唑侖片等鎮(zhèn)靜藥，促進睡眠和休息。

3）縮短術(shù)前禁食時間

與傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)前要長時間禁食不同，快速康復外科理念要求術(shù)前2小時仍可以喝適量的葡萄糖水，可減少饑餓和口渴，避免患者在長時間的饑餓狀態(tài)下進行手術(shù)治療，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

4）預防性應用抗菌藥物

切口性質(zhì)是預防應用抗菌藥物的重要依據(jù)。清潔手術(shù)通常不需要預防用藥，僅在下列情況時考慮預防用藥：①手術(shù)范圍大，時間長，污染機會多等；②手術(shù)涉及重要器官；③異物植入；④存在感染高危因素，如高齡、糖尿病免疫功能低下、營養(yǎng)不良等。清潔-污染手術(shù)和污染切口需要預防性使用抗菌藥物。對于已存在感染，術(shù)前即治療性應用抗菌藥物的患者，不屬于預防性應用范疇。結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前預防性使用抗菌藥物可明顯減低術(shù)后傷口感染的風險。

②術(shù)中相關(guān)措施

1）麻醉方案

提出了快速康復外科的概念，醫(yī)生改變復合材料或復合麻醉的理解，并給予積極的配合，最理想的麻醉方案可以達到延長鎮(zhèn)痛作用。減輕應激，減少器官功能障礙的發(fā)生[2]。胸段持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛是減少術(shù)后腸梗阻的最有效方法。它還可以使病人在手術(shù)后迅速醒來。在胃腸外科手術(shù)中，建議采用快速康復手術(shù)，選擇神經(jīng)阻滯結(jié)合全身麻醉，并盡可能選擇麻醉藥物。

2）積極選擇各種微創(chuàng)手術(shù)方式

積極采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，減少手術(shù)創(chuàng)傷，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛，加速患者康復。

③術(shù)后護理

1）預防性鎮(zhèn)痛

疼痛主要來源于手術(shù)創(chuàng)傷和患者的心理因素，可引起患者心率增加、血壓升高、肺不張等。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于患者早日下床活動，口服給藥，恢復機體和組織的功能，減輕應激反應。因此，手術(shù)后疼痛的管理與處理已成為護理工作的重要內(nèi)容之一[3]。采用多模式鎮(zhèn)痛，減輕術(shù)后疼痛，積極預防和治療惡心、嘔吐。

2）早期進食及腸內(nèi)營養(yǎng)

傳統(tǒng)胃腸道手術(shù)通常要在術(shù)后3-5天，肛門排氣后才能喝水、進食不同，快速康復外科理念要求患者術(shù)后6小時及可以開始喝少量溫開水，術(shù)后第一天開始進食流質(zhì)飲食會場內(nèi)營養(yǎng)，以后逐步增加進食量，術(shù)后第3-4天即可以開始喝粥、吃面條等食物。早期進食可以明顯減少靜脈補液，降低住院費用，縮短住院時間，減低術(shù)后并發(fā)癥癥發(fā)生率[4]。

3）術(shù)后早期活動及下床活動

快速康復外科提倡術(shù)后早期活動，不僅能改善患者精神狀況還能影響患者進食時間和術(shù)后恢復速度。術(shù)后第一天在床上活動，包括床上做深呼吸、翻身、屈伸膝關(guān)節(jié)、抬臀運動、下肢踝泵運動等，第二天起床站在旁邊，在病房或病區(qū)行走等，每天步行增加活動量，根據(jù)患者自身適應情況進行調(diào)整。術(shù)后早期活動有利于減少肺不張、肺炎、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥，加速胃腸道功能的恢復，增加患者術(shù)后康復的信心，促進患者快速康復[5]。

3.2 研究結(jié)果分析

（1）護理管理效果

研究組術(shù)后腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、進食時間、住院時間少于對照組，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義，詳細見表1。

（2）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)/總例數(shù)×100%。研究組有2例出現(xiàn)出血、感染、靜脈血栓和疾病相關(guān)的并發(fā)癥，占有率為5%，對照組有9列出現(xiàn)出血、感染、靜脈血栓和疾病相關(guān)的并發(fā)癥，占有率為22.5%，研究組患者的出血、感染、靜脈血栓和疾病相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，快速康復組患者拔管時間、住院時間明顯短于常規(guī)護理組。術(shù)后及時的康復護理能有效地促進患者術(shù)后康復出院，效果安全可靠。在臨床護理中，護士對腹部手術(shù)患者術(shù)后恢復有更積極有效的作用。經(jīng)過快速康復護理的實踐，通過強化護理指導，護士與患者及其家屬保持密切溝通，并給予患者支持，促進術(shù)后康復[6]。快速康復外科護理是連接術(shù)前準備、手術(shù)與術(shù)后康復的橋梁。研究表明，與常規(guī)護理措施相比快速康復外科護理并發(fā)癥明顯減少，排氣及飲食時間提前，住院時間縮短，不僅未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，而且康復速度更快。

參考文獻

[1] 馮彩玲.加速康復外科護理對結(jié)腸癌腹腔鏡手術(shù)患者的康復效果[J].臨床醫(yī)藥實踐，2014，23（02）：127-129.

[2] 殷蓉，高軍.快速康復技術(shù)對肝臟手術(shù)患者術(shù)后體力恢復的影響[J].護理實踐與研究，2011，8（23）：1-4.

[3] 王蘭芳，倪小紅，單小燕.快速康復護理對腸道手術(shù)患者的影響[J].齊魯護理雜志，2017，23（18）：18-20.

[4] 胡紅霞.快速康復外科術(shù)中護理在普外科手術(shù)中的應用效果觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2014，25（20）：4797-4799.

[5] 鄒子振. 快速康復外科在腹部復雜手術(shù)中的應用[D].山東大學，2013.

[6] 薛盈川，陸薇.快速康復外科模式在腹部手術(shù)護理中的應用進展[J].上海護理，2010，10（05）：70-73.