王海震

摘 要：公立醫(yī)院全面預算管理體系是基于預算管理的角度對醫(yī)院未來一個時期內整體經營規(guī)劃的總體安排，總體方向要符合國家收支管理的規(guī)定，充分考慮預算工作的全面性，注重預算管理反饋制度的作用，強調績效考核制度建設。制定預算目標科學編制預算，保證預算執(zhí)行建立反饋機制，吸引全員參與完善考核機制，是公立醫(yī)院建立全面預算管理體系工作中的重中之重。

關鍵詞：管理體系 全面預算 公立醫(yī)院 新醫(yī)改 管理學

一、引言

新醫(yī)改提出要有效減輕居民就醫(yī)費用負擔，切實緩解“‘看病難、看病貴'問題，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務”的長遠目標。按照新醫(yī)改提出的要求，公立醫(yī)院必須杜絕以往追求盈利的行為，突出公益性屬性，這就要求公立醫(yī)院從公益屬性出發(fā)，制定科學合理的預算管理辦法。目前，一些醫(yī)院在預算管理的個別方面做了一些工作，但全面內部預算管理工作尚未普遍展開。從全面預算管理體系入手，通過建立和完善成本和預算管控體系，按照《醫(yī)院財務制度》的規(guī)定嚴格控制和監(jiān)管醫(yī)療活動，就成為忠實執(zhí)行新醫(yī)改意見，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要抓手。

二、公立醫(yī)院全面預算管理體系的涵義

（一）醫(yī)院全面預算管理體系的概念

建立全面預算管理體系是對傳統(tǒng)預算管理的一種發(fā)展和創(chuàng)新，它不是對醫(yī)院運營中某個單一方面預算的管理，而是基于預算管理的角度對醫(yī)院未來一個時期內整體經營規(guī)劃的總體安排。全面預算管理體系包括豐富的內容，既包括資金籌集、資金使用、資金分配等傳統(tǒng)資金管理的內容，也包括圍繞資金收支活動而展開的集計劃、控制、評價于一體的集合性預算管理活動，出發(fā)點和落腳點都指向對醫(yī)院內部全部資源的最優(yōu)整合，本質上是一種對醫(yī)院實施戰(zhàn)略管理的系統(tǒng)性管理工具。具體而言全面預算管理體系納入了投資預算、采購預算、維修預算、成本費用預算、財務預算等多方面的內容。

（二）醫(yī)院全面預算管理體系的特點

一是在總體方向上必須按照國家規(guī)定的收支管理的預算管理方向努力。二是在制度方面要建立健全包括預算編制、審批、執(zhí)行、調整、決算、分析和考核等制度在內的全預算管理制度。三是注重對預算管理反饋制度體系的建設，加強對預算執(zhí)行結果的分析、考核。四是重視績效考核制度建設，要將預算執(zhí)行結果作為內部考核的重要依據(jù)。五是強調全面性，注重將醫(yī)院所有收支納入預算管理體系，在明確醫(yī)院預算管理總體辦法的基礎上，注重與財政預算管理體制的銜接，維護預算管理體系的完整性和嚴肅性。

三、公立醫(yī)院構建全面預算管理體系的途徑

（一）制定預算目標 科學編制預算

醫(yī)院業(yè)務雖然較為復雜，但完全可以根據(jù)不同部門的歸屬特點、工作流程和管理歸屬制定科學、合理、可行的預算控制目標。具體來說，應該按照“預算歸口管理、限額下達控制、三級目標統(tǒng)一”的管理原則實行分層管理，即建立一個由醫(yī)院一級總預算為上層，二級歸口職能部門預算為中層，三級業(yè)務部門為底層的上中下三級立體結構型的財務預算管理體系。在該財務預算管理體系中，把收支預算作為預算工作的核心脈絡，以分脈絡的形式把全院所有科室都納入全面預算管理體系中來。以此為基礎，醫(yī)院應審時度勢綜合考慮近年來年度預算的執(zhí)行和完成情況，并根據(jù)醫(yī)院未來的發(fā)展需要確定合理的整體性財務目標，并從部門、業(yè)務內容和時間上進行分解，形成多個層次的分目標。

預算目標制定以后，醫(yī)院下一步的任務是需要根據(jù)預算項目的業(yè)務屬性編制預算。編制預算的方法較多，常用的有固定預算法、零基預算法和彈性預算法，預算編制部門可根據(jù)業(yè)務特點選取一種方法編制預算。醫(yī)院的收入預算體系較為復雜，其中既包括科室部門的收入預算和又包括醫(yī)院總體的收入預算，每種預算又有自己的特點。以科室部門收入預算為例，即可按照臨床病種進行預算編制，又可按照醫(yī)技科室預期工作量進行預算編制，同時也可以按照實際收入情況進行預算編制。支出預算是醫(yī)院預算編制的另外一大工作環(huán)節(jié)。和收入預算編制不同，編制支出預算時的關鍵是要對成本進行有效管控。所謂有效，一是要對支出進行嚴格管理，不該支出的部分堅決控制；二是對必要的支出不但不設置障礙，還要根據(jù)事業(yè)發(fā)展的需要予以支持。

（二）保證預算執(zhí)行 建立反饋機制

全面預算管理體系包括眾多環(huán)節(jié)和機制，其中預算執(zhí)行貫穿醫(yī)院整個預算年度的始終，因此從重要性的角度來看執(zhí)行機制實際上是全面預算管理的核心環(huán)節(jié)。要保證業(yè)經批復的預算得以忠實地執(zhí)行，重點是要根據(jù)預算標準對醫(yī)院的日常業(yè)務和經濟活動進行嚴格的檢查和控制，保證業(yè)務和經濟活動運行在合理的區(qū)間。醫(yī)院要嚴格執(zhí)行既定的預算標準，并將總的預算目標和任務層層分解，已確定的、量化的形式落實到不同的責任部門或責任人身上。為確保預算標準得到充分執(zhí)行，要集中管理預算經費的審批權限，自下而上實行科室負責人、財務和分管院長三級審批制度。

失誤和偏差是預算執(zhí)行過程中經常出現(xiàn)的現(xiàn)象，為了防止和及時糾正全面預算在執(zhí)行過程中可能出現(xiàn)的失誤和偏差，醫(yī)院在預算執(zhí)行過程中應派專人定期對預算執(zhí)行情況進行核驗，在一段時間內將預算執(zhí)行實際情況與預算計劃進行對比分析。如果發(fā)現(xiàn)存量偏差，不僅要及時糾正偏差，而且要尋根溯源查找產生偏差出現(xiàn)的原因，并據(jù)此制定相應的堵漏計劃，防止這種現(xiàn)象重復出現(xiàn)。財務人員是執(zhí)行和檢查預算執(zhí)行情況的重要主體，要承擔起對醫(yī)院預算執(zhí)行情況進行分析和檢查的責任，要定期檢查收入和支出在數(shù)量和結構方面是否與預算相吻合，并詳細分析出現(xiàn)差異的原因，判斷發(fā)生變化的趨勢，并提出采取措施加以控制的建議。

（三）吸引全員參與 完善考核機制

全面預算績效考核機制是全面預算管理體系的重要組成部分，是考驗全面預算管理體系有效性的關鍵因素。建立和有效實施全面預算績效考核機制，離不開醫(yī)院各部門管理人員和一線醫(yī)務人員的主動參與。為了調動醫(yī)院全體員工參與全面預算績效考核機制的積極性，確保公立醫(yī)院建立預算績效考核制度的公平性和可操作性，醫(yī)院必須根據(jù)事業(yè)發(fā)展計劃確定中長期評價指標，根據(jù)年度預算目標確定短期評價指標。采用科學有效的評估方法對醫(yī)療業(yè)務收支預算、項目支出預算、管理費用預算等執(zhí)行情況進行全面評估，對執(zhí)行結果和預算管理工作進行績效分析和評價，將部門、科室預算評價結果與醫(yī)院整體績效評價相結合，根據(jù)評價結果確定獎懲。建立和實施全面預算績效考核機制，不僅可以充分鼓勵醫(yī)院員工參與增收節(jié)支活動，增加醫(yī)生和管理人員的收入，提高和強化員工的崗位職責意識，還有利于樹立醫(yī)務人員為患者服務的道德意識，有利于提高醫(yī)護人員的醫(yī)護質量。

建立和實施全面預算績效考核機制是一項科學性較強的工作，這就要求醫(yī)院在選取考核指標時應盡量選擇代表性更強的指標，以保證績效考核的準確性和有效性?？己酥笜说倪x取起碼應該包含兩個層次。首先是財務指標的選取，應該包含業(yè)務收入支出完成情況、年藥品銷售收入占總收入的比例、資產負債率的變化等。其次是業(yè)務類指標的選取，如門診人次變化率、住院病人變化率、床位周轉率等。此外，考慮到醫(yī)院組成部門繁多特點不同，還應該根據(jù)不同部門的各自特點實施針對性的業(yè)績考核。

全面預算管理體系是一種是能夠對醫(yī)院的人、財、物、業(yè)等全部資源進行有效管控的集合性管理制度，建立全面預算管理體系的目標不僅僅是要精確估算各項預算指標，更重要的是通過預算管理體系的建立，為公立醫(yī)院突出公益性管理設置可以度量和控制的參照性標準，保證公立醫(yī)院能夠在更高的程度上對各項預算及預算的各個環(huán)節(jié)實施有效的控制。公立醫(yī)院要充分發(fā)揮全面預算管理體系的作用，還需要結合醫(yī)療市場的實際情況，科學組織內部各種服務要素，強化預算和成本管理，從根本上實現(xiàn)新醫(yī)改對公立醫(yī)院提出的改革目標。

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