王益富，張井明，沈偉芳，傅 軍

（同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200072）

我國醫(yī)院不合理用藥情況仍較突出，應(yīng)充分發(fā)揮藥師在合理用藥中的作用[1]。品管圈（QCC）就是由在相同、相近或有互補(bǔ)性質(zhì)工作場所的人們自動自發(fā)組成活動團(tuán)隊，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，解決工作中所發(fā)生的問題及課題[2]。目前，品管圈已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院藥學(xué)管理中，在優(yōu)化醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式、提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、提升藥師工作能力等方面取得了良好成效[3]。為保障患者用藥安全，減少門診不合理處方，我院門診藥房成立品管圈小組，運(yùn)用品管圈手法降低門診不合理處方發(fā)生率，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 評價依據(jù)

收集品管圈我院2017年1月至3月(活動前）和2017年8月至10月(活動后）的門診處方各900張(每個月抽取300張），作為QCC活動效果的評價依據(jù)。

2 活動實施及效果

2.1 實施

成立品管圈：成立QCC小組，通過自愿報名方式，由門診藥房藥師組成，圈員共8人，投票選出輔導(dǎo)員和圈長各1名。采用頭腦風(fēng)暴法確定圈名為“吉祥圈”，寓意“急病人之所急，想病人之所想”；以祥云環(huán)繞下的十字為圈徽，寓意“病人為主體，祥云環(huán)繞，在門診藥房每位藥師的守護(hù)下能吉祥如意，健康平安”。

主題選定：通過頭腦風(fēng)暴法，全體圈員圍繞日常工作提出5個選題，包括降低門診藥品調(diào)配差錯率、門診不合理處方發(fā)生率、門診藥房硬件故障發(fā)生率、取藥高峰期醫(yī)患矛盾發(fā)生率，提高患者取藥窗口分配滿意度。每個圈員按照可行性、迫切性、圈能力和上級政策進(jìn)行評分，采用評價法確定本次活動的主題為“降低門診不合理處方發(fā)生率”。詳見表1。

表1 吉祥圈主題選定

擬訂活動計劃書：確定本次品管圈活動主題后，小組討論，擬訂活動計劃書，預(yù)估各步驟所需時間，決定活動日程，明確圈員工作分配。

現(xiàn)狀把握：梳理我院患者取藥流程和處方審核流程，制作流程圖。分析我院活動前門診處方點(diǎn)評情況，并制作查檢表，由改善前的柏拉圖找出2個改善重點(diǎn)，即用法用量不適宜、適應(yīng)證不適宜。

目標(biāo)設(shè)定：全體圈員根據(jù)實際情況評分，計算圈能力為71．40%，故目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值 ×改善重點(diǎn) ×圈能力）=3．33%-（3．33% ×74．20% × 71．40%）=1．56%。

解析：全體圈員以頭腦風(fēng)暴法從患者、臨床醫(yī)師、藥師、信息系統(tǒng)、環(huán)境、流程6個方面分析不合理處方產(chǎn)生的原因，繪制魚骨圖，詳見圖1。圈員按重要程度進(jìn)行評分，從26個末端原因中選定9個要因，并于2017年4月10日至15日每日隨機(jī)點(diǎn)評200張?zhí)幏?，進(jìn)行真因驗證。最終，分析出產(chǎn)生不合理處方的原因主要有醫(yī)生工作站無輸入錯誤的反饋提醒、部分處方用量打印不全、藥師審方能力和審方意識不足、藥師與醫(yī)師之間未完善的溝通流程。

圖1 不合理處方產(chǎn)生原因的魚骨圖

對策擬訂與實施：根據(jù)不合理處方產(chǎn)生的主要原因，全體圈員采用頭腦風(fēng)暴的方式進(jìn)行討論，擬訂相關(guān)對策，依據(jù)效益性、可行性、經(jīng)濟(jì)性對方案進(jìn)行評分，確定對策：醫(yī)生工作站設(shè)置藥品極量；完善軟件程序，維護(hù)藥品用量模塊；加強(qiáng)藥師業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)；將處方審核納入藥師績效考核體系；制作處方醫(yī)師聯(lián)系單，保證藥師與醫(yī)師之間高效的溝通。對策確定之后，圈長組織圈員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)和說明，制訂詳細(xì)的實施計劃，明確責(zé)任分工，在對策實施過程中密切觀察實施效果。

2.2 成果

有形成果：將改善前與改善后的不合理處方率進(jìn)行量化比較，計算達(dá)標(biāo)率和進(jìn)步率。達(dá)標(biāo)率(%）=（改善后-改善前）/(目標(biāo)值 -改善值 ）×100%=（1．33%-3．33% ）/（1．56%-3．33% ）×100%=113．00% ；進(jìn)步率(% ）=（改善后-改善前）/改善前×100%=（1．33%-3．33%）/3．33% ×100%=60．00%。

無形成果：品管圈活動不僅為全體圈員提供了展示能力的平臺，也提高了圈員發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，提高了業(yè)務(wù)能力，增強(qiáng)了團(tuán)隊凝聚力，圈員在學(xué)習(xí)積極性、團(tuán)隊合作、溝通協(xié)調(diào)能力等方面均有很大提升。詳見表2。

表2 品管圈活動前后無形成果對比(分）

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化與檢討改進(jìn)

對實施效果較好的對策標(biāo)準(zhǔn)化，形成相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化文件，制訂相關(guān)工作流程和規(guī)章制度，納入日常管理體系。共形成3項業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)：1）門診藥房不合理處方修改制度，通過處方醫(yī)師聯(lián)系單，明確拒絕調(diào)配原因，加強(qiáng)藥師與醫(yī)師溝通，規(guī)范退藥流程；2）門診藥房藥師培訓(xùn)制度，規(guī)范業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間、內(nèi)容、方式；3）門診藥房績效考核標(biāo)準(zhǔn)，將藥師審方成績納入考核體系。進(jìn)一步對品管圈活動的全過程進(jìn)行反省和評價，明確遺留問題，找出不足，為下一個循環(huán)的開始做好準(zhǔn)備。詳見表3。

表3 品管圈活動檢討與改進(jìn)

3 討論

與以往的保障藥品供應(yīng)不同，新型的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)要求藥師以患者為中心，以合理用藥為核心，保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。研究表明，藥師參與不僅可減少不合理用藥現(xiàn)象，減少用藥錯誤[4-5]，還能降低藥品費(fèi)用[6]，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。藥品零加成政策全面實施對醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展必將產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響[7]。藥師必須有足夠的危機(jī)意識，不斷提高處方審核、用藥交代、用藥咨詢、不良反應(yīng)監(jiān)測及精準(zhǔn)化用藥等藥學(xué)服務(wù)技能。隨著醫(yī)院藥品物流管理的改革[8]，更多的藥師可從簡單重復(fù)的藥品物流工作中解放出來，運(yùn)用自身擅長的藥學(xué)知識為患者的合理用藥提供更多保障。國家衛(wèi)生主管部門也提出要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要進(jìn)一步加強(qiáng)藥事管理，轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式，發(fā)揮藥師在合理用藥方面的作用。開展以“降低門診不合理處方發(fā)生率”為主題的品管圈活動是我院藥師加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)的積極嘗試，藥師活動中對不合理處方的探討增強(qiáng)了藥師處方點(diǎn)評和處方審核的藥學(xué)服務(wù)技能，將藥師審方工作納入績效考核體系，使得藥師較以往更加注重藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量，制訂我院藥師業(yè)務(wù)培訓(xùn)制度，定期規(guī)范的藥學(xué)知識培訓(xùn)提高了藥師專業(yè)知識水平和學(xué)習(xí)熱情，也增強(qiáng)了藥師轉(zhuǎn)型發(fā)展的信心。

門診藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的重要組成部分[9]。本次品管圈活動中形成了門診藥房不合理處方修改制度、門診藥房藥師培訓(xùn)制度和門診藥房績效考核標(biāo)準(zhǔn)，提高了門診藥房的科學(xué)管理水平，提升了醫(yī)療質(zhì)量，進(jìn)一步保障了患者的用藥安全。品管圈活動先進(jìn)的管理理念和管理方法不僅使藥師在工作中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力得到提高，也提高了基層藥師參與管理的積極性，提升了團(tuán)隊凝聚力，為以后持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)打下基礎(chǔ)。本次品管圈活動中，所得到的處方點(diǎn)評數(shù)據(jù)也為接下來事前審方系統(tǒng)的建立提供了數(shù)據(jù)支撐[10]。

品管圈概念起源于1950年Deming教授的統(tǒng)計方法課程和1954年Juran教授的質(zhì)量管理課程，由日本石川馨博士于1962年創(chuàng)立品管圈活動[11]，目前已廣泛應(yīng)用于醫(yī)院質(zhì)量管理。品管圈采取發(fā)動員工、自下而上、由點(diǎn)到面的形式開展質(zhì)量改進(jìn)活動，發(fā)揮團(tuán)隊力量，在解決問題的同時發(fā)掘員工的潛能，提升員工的參與感、滿足感和成就感。本次品管圈活動中，降低了門診不合理處方的發(fā)生率，進(jìn)一步完善了門診藥房的工作規(guī)范和工作制度，提升了醫(yī)療質(zhì)量，提高了管理水平，同時也使藥師在專業(yè)知識水平、團(tuán)隊合作和溝通技巧等方面得到了較大提升。