徐楊妮，楊元素，岳慧杰，吳 銳，王 楠

（中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 南京 210000）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。┦且蛐呐K冠狀動脈粥樣硬化致使心臟供血供氧不足而引發(fā)的心臟病。我院冠心病穩(wěn)定型心絞痛的臨床診治中，大株紅景天注射劑和瓜蔞皮注射劑使用率較高。本研究中分析了大株紅景天注射劑和瓜蔞皮注射劑治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛的成本，以期為臨床醫(yī)師合理、經(jīng)濟、有效地選擇藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合第5版《內(nèi)科學(xué)》冠心病診斷標準[1]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]；經(jīng)冠脈造影或冠脈CT確診，符合冠心病穩(wěn)定型心絞痛診斷標準；符合中醫(yī)血瘀阻證型；心電圖顯示心肌有缺血性改變及運動試驗陽性；年齡不超過65歲；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標準：急性心肌梗死；重度心力衰竭；心腦血管疾病史，伴有肝、腎功能損害及其他嚴重疾??；血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾??；重度高血壓、糖尿??；精神障礙；相關(guān)臨床資料不全。

病例選擇與分組：選取我院2016年11月至2017年11月收治的冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者82例，按隨機數(shù)字表法分為A組和B組，各41例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0．05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=41）

1.2 方法

兩組患者均接受冠心病常規(guī)治療，包括給予阿司匹林腸溶片（Bayer S．p．A，國藥準字 H20160684，規(guī)格為每片 0．1 g，單價為每片 0．43 元）口服給藥，每次 0．1 g，1日1次；硫酸氫氯吡格雷片（賽諾菲<杭州>制藥有限公司，國藥準字H20056410，規(guī)格為每片75 mg，單價為每片15．47元）口服給藥，每次75 mg，每日1次；瑞舒伐他汀鈣片（魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H20080240，規(guī)格為每片 5 mg，單價為每片 3．63 元）口服給藥，每次10 mg，每日1次；富馬酸比索洛爾片（北京華素制藥股份有限公司，國藥準字H10970082，規(guī)格為每片 5 mg，單價為每片 1．05 元）口服給藥，每次 2．5 mg，每日1次；單硝酸異山梨酯緩釋片（魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H19991039，規(guī)格為每片40 mg，單價為每片1．76元）口服給藥，每次40 mg，每日1次。根據(jù)每個患者的合并癥進行血壓和血糖的藥物控制治療，當(dāng)患者胸痛劇烈，頻繁發(fā)作時，立即舌下含服硝酸甘油或單硝酸異山梨酯緩釋片，劑量增至每次40 mg，每日2次，第2次給藥在第1次給藥后不超過6 h。在此基礎(chǔ)上，A組患者給予大株紅景天注射劑（通化玉圣藥業(yè)有限公司，國藥準字 Z20060361，生產(chǎn)批號為1001170310，規(guī)格為每支5 mL，單價為每支104．39元）靜脈滴注，每次10 mL，加入5%葡萄糖注射液250 mL中，每日1次；B組患者給予瓜蔞皮注射劑（上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，國藥準字Z20027540，生產(chǎn)批號為1611411，規(guī)格為每支4 mL，單價為每支153．51元）靜脈滴注，每次12 mL，加入5%葡萄糖注射液250～500 mL稀釋，每日1次。兩組療程均為14 d。

1.3 療效判定標準

根據(jù)《心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則》[3]判定療效。顯效：心絞痛發(fā)生頻次較之前減少80%以上，心電圖顯示心功能水平正常；有效：心絞痛發(fā)作頻次減少50% ～80%，心電圖顯示心功能有明顯改善，ST段回升≥0．5 mm，相對應(yīng)的T波變淺或直立；無效：心絞痛發(fā)作頻次較之前減少50%以下，靜息心電圖無任何轉(zhuǎn)變。以前兩者合計為總有效。

1.4 成本測定

由于隱性成本難以用貨幣準確測量，測量隱性成本的過程本身要付出很高的成本，因此一般不單獨測量，另外，由于患者情況各不相同，間接成本（如誤工費、交通費、患者家屬住宿費等）未作統(tǒng)計和分析。本方案成本僅包括直接成本，分別是藥物費用（如中藥注射劑費用、基礎(chǔ)治療藥物費用、合并癥治療藥物費用）、檢查及治療費用和住院費用。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22．0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以均數(shù)±標準(）表示，依照正態(tài)性檢驗結(jié)果行t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，行 χ2檢驗。所有統(tǒng)計檢驗采取雙側(cè)檢驗，P<0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

對治療結(jié)果進行相應(yīng)的個案加權(quán)后，通過Crosstabs方法得到相關(guān)結(jié)果，詳見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%），n=41]

2.2 不良反應(yīng)

在診治期間，兩組患者均無嚴重不良反應(yīng)，A組有2例患者產(chǎn)生輕度皮疹和過敏反應(yīng)，B組有1例患者有輕度過敏反應(yīng)，3例患者均未作特殊治療，無任何附加費用。A組和B組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0．346，P=0．556>0．05）。

2.3 最小成本分析

A組患者靜脈滴注大株紅景天注射劑，每支104．39元，每日1次，每次2支，給藥14d，費用=2×14×104．39=2 922．92元；B組患者靜脈滴注瓜蔞皮注射劑，每支153．51元，每日1次，每次3支，給藥14d，所用中藥注射劑費用=3×14×153．51=6 447．42元?；A(chǔ)治療藥物費用=[（0．43×1）+（15．47×1）+（3．63×2×1）+（1．05×1/2×1）+（1．76×1）]×14=356．30元，兩組相同。A 組患者合并癥治療藥物費用為113．45元，B組患者為67．21 元。A 組藥物成本 =2 922．92+356．30+113．45=3 392．67 元 ，B 組 藥 物 成 本=6 447．42+356．30+67．21=6870．93元，A組明顯低于 B組(P<0．05）。

檢查及治療費用主要包括治療前后的血常規(guī)檢查、肝腎功能檢查、心電圖檢查、診查費用、靜脈輸液費用，即檢查及治療成本A組為1 134．76元，B組為973．28元；住院費用主要包括護理費用、床位費用，A組為1789．35元，B組為1562．31元?？偝杀緸樗幬锍杀?檢查及治療成本+住院成本。總成本A組為6 316．38元，B 組為 9 406．52元，A 組明顯低于 B 組（P<0．05）。

2.4 敏感度分析

近年來，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，藥品零差價政策的實施完善，患者用藥成本大幅下降，檢查及治療費用相應(yīng)上調(diào)，因此，本研究中還進行了敏感度分析。敏感度分析可驗證在不同估算或假設(shè)時對分析結(jié)果的影響程度，以盡可能減少分析結(jié)果的誤差[4]。假定藥物成本降低20%、檢查及治療成本上升15%、住院成本上升10%，采取敏感度分析，A組藥物成本為 2 714．14元，檢查及治療成本為1 304．97元，住院成本為1 968．29元，總成本為5 987．40元；B組分別為 5 496．74 元、1 119．27 元、1 718．54 元、8 334．55 元。可見，與最小成本分析結(jié)論相同，A組患者藥物成本和總成本均明顯低于B組（P<0．05）。

3 討論

心絞痛是冠心病常見并發(fā)癥，屬中醫(yī)“胸痹”“心痛”等范疇[5]，痰瘀互結(jié)為主要病機，在古典醫(yī)籍中即提出“豁痰化瘀”的治療方法[6]。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(第二版）》將冠心病分為心血瘀阻、氣滯心胸、痰濁閉阻、寒凝心脈、氣陰兩虛、心腎陰虛、心腎陽虛7個證型[7]。大株紅景天為多年生景天科植物，紅景天苷、黃酮為主要有效成分，具有活血化瘀的功效，首要針對心血瘀阻證冠心病。相關(guān)研究報道，活性氧簇（ROS）與心血管疾病的發(fā)生機制密切相關(guān)，當(dāng)機體遭到氧化性刺激時，細胞內(nèi)原有的氧自由基消除與產(chǎn)生的平衡被打破，此時ROS在細胞內(nèi)過量蓄積[8-9]。相關(guān)試驗顯示，給予大株紅景天組的ROS生成量顯著減少，細胞活力大幅上升，且有一定的濃度依賴性，提示大株紅景天可減少氧自由基的生成，從而保護心肌細胞[10]?，F(xiàn)代藥理研究表明，大株紅景天注射劑通過減少血液中脂類的附著沉降，從而達到調(diào)節(jié)血脂的作用；同時，能明顯擴張血管，增加冠脈血液流量，提高心臟供血流量，促進微循環(huán)形成，降低外周血壓和血管阻力，減輕心臟負擔(dān)，增強心肌的收縮功能和泵血功能，提高心臟氧氣和能量供應(yīng)[11]。瓜蔞皮具有行氣除滿、開胸除痹的功能，臨床用于痰濁阻洛之冠心病、穩(wěn)定型心絞痛。藥用瓜蔞皮是成熟瓜蔞的干燥果皮，含有黃酮類、多糖類、有機酸類、氨基酸類等，有效成分包括黃酮與異榭皮苷[12]，對缺血性血管內(nèi)皮具有保護作用，同時能擴張冠狀動脈，增加血流量，降低心臟負荷，調(diào)節(jié)血脂，抗血小板再聚集等[13]。心血管內(nèi)皮功能不全是心血管疾病發(fā)生的主要病理基礎(chǔ)。內(nèi)皮損傷模型大鼠血中發(fā)現(xiàn)非對稱性二甲基精氨酸（ADMA）顯著升高，血管內(nèi)皮舒張功能明顯障礙。文獻[14]提出，ADMA升高與脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物丙二醛（MDA）有關(guān)，人工使用瓜蔞皮提取物能有效防治血管L-精氨酸/一氧化氮途徑紊亂，降低MDA的自然生成，表明瓜蔞皮提取物是一種很有前途的細胞保護劑。有研究報道，糖尿病大鼠應(yīng)用瓜蔞皮總黃酮后能顯著增強血管內(nèi)皮舒張功能，瓜蔞皮提取物具有通過降低血管平滑肌細胞鈣離子內(nèi)流達到提高心肌氧供及抗缺血的能力[15]。

本研究結(jié)果顯示，大株紅景天注射劑和瓜蔞皮注射劑臨床療效相似（P=0．797>0．05），不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異（P=0．556>0．05），前者的藥物成本和總成本均低于后者（P<0．05），且敏感度分析結(jié)論相同，表明兩者對冠心病穩(wěn)定型心絞痛療效均較好，但大株紅景天注射劑的臨床用藥成本更低，更經(jīng)濟有效。但本研究方案的樣本量偏小，還有待多中心、大樣本研究方案的進一步證明。