羅建軍，蔣國慶，王清剛

（重慶市精神衛(wèi)生中心，重慶 401147）

嚴(yán)重精神障礙以精神分裂癥、癲癇所致精神障礙等6種精神障礙為主[1]，由于患者受精神疾病癥狀支配，常常自知力缺失，拒絕服藥，造成疾病反復(fù)發(fā)作，社會適應(yīng)等功能嚴(yán)重?fù)p害[2]，時有肇事、肇禍等極端行為發(fā)生，造成群眾生命財產(chǎn)損失。嚴(yán)重精神障礙患者的服務(wù)管理作為國家均等化服務(wù)項目[3]，基層醫(yī)療機構(gòu)向居家嚴(yán)重精神障礙患者提供免費的隨訪服務(wù)和健康體檢等，并將信息錄入到國家嚴(yán)重精神障礙患者信息管理系統(tǒng)（以下簡稱國家信息系統(tǒng)）。為了解嚴(yán)重精神障礙患者的服藥情況，本研究中對國家信息系統(tǒng)中2017年重慶市各區(qū)縣在冊嚴(yán)重精神障患者服藥現(xiàn)狀進行分析，為各級政府針對性制訂救治救助政策提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

截至2017年12月31日，重慶市國家信息系統(tǒng)錄入在冊嚴(yán)重精神障礙患者129 561例，診斷僅限于精神分裂癥、雙相（情感）障礙等6種。

1.2 方法

運用百分比、均數(shù)等描述性統(tǒng)計方法進行分析，并由國家信息系統(tǒng)的各級數(shù)據(jù)質(zhì)控員定期進行數(shù)據(jù)質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，保證數(shù)據(jù)可靠。在冊患者是指建檔患者是指除去死亡患者；醫(yī)囑勿需用藥是指醫(yī)生認(rèn)為不需要用藥；用藥患者是指2017年有過“目前正在住院”“按醫(yī)囑規(guī)律用藥”“間斷用藥”記錄的患者，可有“不用藥”或“醫(yī)囑勿需用藥”的記錄；規(guī)律用藥患者是指2017年所有隨訪記錄中每季度有1次“目前正在住院”或“按醫(yī)囑規(guī)律用藥”且不能有“間斷用藥”或“不用藥”的患者。在冊患者服藥率和規(guī)律服藥率計算公式如下。

服藥率(%）=(服藥患者數(shù)/在冊患者數(shù)）×100%

規(guī)律服藥率(%）=(規(guī)律服藥患者數(shù)/在冊患者數(shù)）×100%

2 結(jié)果與分析

2.1 基本信息

重慶市累計建立健康檔案患者141243例，除去死亡患者后為129561例，診斷以精神分裂癥為主。詳見表1。

表1 2017年重慶市在冊嚴(yán)重精神障礙患者一般人口學(xué)特征(n=129561）

2.2 在冊患者服藥情況

服藥情況：68．61%的患者服藥，其中29．66%的患者規(guī)律服藥。沙坪壩區(qū)、渝中區(qū)等6個區(qū)縣服藥率和規(guī)律服藥率均高于全市平均水平，其中渝中區(qū)和沙坪壩區(qū)這2項指標(biāo)最高；城口縣、彭水縣、秀山縣和黔江區(qū)服藥率均低于50%，位居全市后4位；奉節(jié)縣、綦江區(qū)、北碚區(qū)等區(qū)縣服藥率高于全市平均水平，但規(guī)律服藥率較低；石柱土家族自治縣醫(yī)囑勿需服藥患者人數(shù)最多，約占50%。詳見表2。

不同疾病診斷患者服藥情況：精神分裂癥服藥率為73．16%，癲癇所致精神障礙服藥率和規(guī)律服藥率最高，精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙服藥率和規(guī)律服藥率最低。持續(xù)不用藥的患者診斷主要是精神分裂癥。詳見表3。

3 討論

3.1 服藥率和規(guī)律服藥率

本研究中分析了2017年重慶市在冊嚴(yán)重精神障礙患者的一般人口學(xué)特征和重慶市各區(qū)縣在冊嚴(yán)重精神障礙患者服藥情況，與國家[1]和湖北省[4]、海南省[5]報道結(jié)果接近，數(shù)據(jù)可靠，可為各級政府部門研究出臺針對性救治救助政策提供數(shù)據(jù)支撐。2017年重慶市在冊嚴(yán)重精神障礙患者服藥率和規(guī)律服藥率分別為68．61%和 29．66%，較 2016 年的服藥率數(shù)據(jù)(51．14% ）[1]同比增長 34．16%，規(guī)律服藥率數(shù)據(jù)(32．19% ）同比下降8．53%。服藥率高于湖北省[4]、海南省[5]，但規(guī)律服藥率遠(yuǎn)低于這2個省份。可能與2017年重慶市加強了社區(qū)管理數(shù)據(jù)質(zhì)量控制，持續(xù)通報各區(qū)縣嚴(yán)重精神障礙患者服藥情況，各區(qū)縣積極整合轄區(qū)救治救助政策，探索如何提高患者服藥率有關(guān)。由于重慶大農(nóng)村、大山區(qū)和大庫區(qū)的基本市情，精神衛(wèi)生服務(wù)資源分布不均勻，精神衛(wèi)生服務(wù)可及性較差，導(dǎo)致規(guī)律服藥率下降，持續(xù)不用藥患者比例為24．42%，這與在冊嚴(yán)重精神障礙患者大多數(shù)為初中及以下文化程度、農(nóng)民和經(jīng)濟貧困，以及患者及其家屬對服藥重要性認(rèn)識不強及救治救助政策宣傳不夠有關(guān)。

3.2 各區(qū)縣情況分析

沙坪壩區(qū)、渝中區(qū)、豐都縣等6個區(qū)縣服藥率遠(yuǎn)高于其他區(qū)縣。近年來，由重慶市衛(wèi)計委和市綜合治理辦公室牽頭，在這6個區(qū)縣開展居家嚴(yán)重精神障礙患者免費服用第2代抗精神病藥物試點工作，有效緩解了“因病致貧、因病返貧”問題，同時也有利于促進患者服藥，荊門市[6]、北京市平谷區(qū)[7]、廣西[8]等地的研究報道也證實了此結(jié)果。同時，渝中區(qū)和沙坪壩區(qū)作為國家精神衛(wèi)生綜合管理試點區(qū)[9]，按照試點工作要求，探索居家嚴(yán)重精神障礙患者社區(qū)康復(fù)服務(wù)模式。渝中區(qū)培養(yǎng)120名患者家屬成為“家庭健康指導(dǎo)員”，培訓(xùn)內(nèi)容以居家康復(fù)和護理為主；沙坪壩區(qū)引入“社區(qū)嚴(yán)重精神障礙同伴支持服務(wù)”項目，“同伴支持服務(wù)”能提高患者服藥依從性和臨床穩(wěn)定性，降低再入院次數(shù)和提升患者獨立生活功能[10-12]。黔江區(qū)、城口縣、彭水苗族土家族自治縣和城口縣服藥率低于40%，遠(yuǎn)低于全市平均水平，與張騰等[13]的報道接近。根據(jù)2012年重慶市衛(wèi)生局精神衛(wèi)生調(diào)查文件匯編顯示，重慶市精神衛(wèi)生資源主要分布在主城九區(qū)（渝中區(qū)、沙坪壩區(qū)等），黔江區(qū)、城口縣等地處于山區(qū)，經(jīng)濟條件較差，精神科醫(yī)護人員總和不及全市精神醫(yī)生總數(shù)的20%，精神衛(wèi)生服務(wù)可及性差，均是導(dǎo)致服藥率較低的原因。

表2 2017年重慶市各區(qū)縣在冊嚴(yán)重精神障礙患者服藥情況

3.3 疾病診斷分類分析

癲癇所致精神障礙患者服藥率最高，這可能與該病屬于器質(zhì)性精神障礙，社會功能相對較好，患者及其家屬病恥感較輕，更愿意去接受治療。精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙患者服藥率最低，這可能與患者年紀(jì)很小就診斷為精神發(fā)育遲滯，患者家屬放棄治療有關(guān)；此外，部分區(qū)縣為了提高嚴(yán)重精神障礙患者報告患病率，將一部分精神發(fā)育遲滯患者診斷為精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。本研究結(jié)果顯示，78．42%的在冊患者診斷為精神分裂癥，但服藥率為72．94%，尚未達(dá)到精神分裂癥治療率80%以上[14]的國家要求?！都幽么缶穹至寻Y防治指南》指出，精神分裂癥患者不堅持服用抗精神病藥物，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)90%[15]，成為家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，同時不利于患者的康復(fù)。因此，當(dāng)前精神衛(wèi)生防治工作應(yīng)重點關(guān)注精神分裂癥患者的服藥依從性，預(yù)防復(fù)發(fā)。

表3 2017年重慶市6種嚴(yán)重精神障礙患者服藥情況比較

3.4 對策建議

結(jié)合《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2015-2020年）》[14]要求，針對重慶市在冊嚴(yán)重精神障礙患者服藥率低的現(xiàn)狀，提出以下建議：政府部門將服藥率納入平安建設(shè)考評；人社部門結(jié)合精神專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)患者收治情況，動態(tài)調(diào)整各級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)住院床日付費標(biāo)準(zhǔn)[16]，將6種嚴(yán)重精神障礙納入特殊疾病門診報銷，擴大精神科藥物醫(yī)保報銷目錄；民政部門出臺針對性救助政策，盡可能將嚴(yán)重精神障礙患者納入低保，并為其代繳醫(yī)保，做好其社區(qū)康復(fù)工作；衛(wèi)生部門加大精神衛(wèi)生專業(yè)人員培養(yǎng)，實施全科醫(yī)生或綜合醫(yī)院非精神科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，開展對口支援，精神?？漆t(yī)師分片包干[17]，為基層醫(yī)療機構(gòu)精神障礙防治人員提供隨訪服務(wù)、用藥等方面的技術(shù)指導(dǎo)，必要時可送藥下鄉(xiāng)，提高精神?？品?wù)可及性。加強患者家屬健康教育，有條件的地區(qū)，優(yōu)先開展社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者同伴支持服務(wù)，幫助患者正確認(rèn)識嚴(yán)重精神障礙，增強治療信心，提高服藥依從性，減少復(fù)發(fā)，促進其早日回歸社會。