張梅英 吳文勝

[摘要]目的 探討慢性肺源性心臟病患者的心電圖診斷要點(diǎn)。方法 選擇2014年1月～2016年12月我院收治的260例慢性肺源性心臟病患者，對(duì)所有患者行12導(dǎo)聯(lián)心電圖分析，并對(duì)患者的所有其他臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 肺心病患者檢出肺型P波為174例（66.9%），ptfv1異常81例（31.0%），電軸右偏130例（50.0%），低電壓56例（24.3%），順鐘向轉(zhuǎn)位138例（53.1%），心律失常156例（60.0%），以房性心律失常多見(jiàn)，ST-T改變共80例（30.8%）。結(jié)論 慢性肺源性心臟病患者的心電圖表現(xiàn)具有一定特征性，依據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)合患者心電圖的特征性改變，對(duì)明確肺心病的診斷及指導(dǎo)其治療具有一定價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]慢性肺源性心臟?。恍碾妶D；肺型P波；順鐘向轉(zhuǎn)位；心律失常

[中圖分類號(hào)] R540.45 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）8（c）-0109-03

[Abstract] Objective To analyze the key points of electrocardiogram diagnosis of patients with chronic pulmonary heart disease. Methods 260 cases of chronic pulmonary heart disease admitted to our hospital from January 2014 to December 2016 were selected. All patients were analyzed by 12 lead electrocardiogram， and all other clinical data of patients were retrospectively analyzed. Results The pulmonary P wave was detected in 174 cases （66.9%）， abnormal PTFV1 in 81 cases （31.0%）， 130 cases （50.0%） in the right axis， 56 cases （24.3%） in low voltage， and 138 cases in the clockwise transposition （53.1%）. Arrhythmia in 156 cases （60.0%）， common in atrial arrhythmia， ST-T changes 80 cases （30.8%）. Conclusion The electrocardiogram of patients with chronic pulmonary heart disease has certain characteristics. According to the patients′symptoms， signs and laboratory tests， combined with the characteristic changes of electrocardiogram， it is valuable for the diagnosis and treatment of cor pulmonale.

[Key words] Chronic pulmonary heart disease； Electrocardiogram； Pulmonary P wave； Clockwise transposition； Arrhythmia

慢性肺源性心臟?。ê?jiǎn)稱肺心病）是我國(guó)呼吸系統(tǒng)的一種常見(jiàn)病，多發(fā)于中老年人群，尤其是長(zhǎng)期患有慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管疾病患者，可隨著病情發(fā)展出現(xiàn)肺源性心臟病表現(xiàn)[1]。肺心病屬于不可逆性質(zhì)的器官功能障礙疾病，其病理變化復(fù)雜，合并癥多，病情常處于進(jìn)行性狀態(tài)，反復(fù)發(fā)作，多會(huì)繼發(fā)肺、心衰竭，給患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響[2]。肺心病患者心電圖呈現(xiàn)出的特征性表現(xiàn)，不僅使心電圖檢查作為診斷肺心病的一種重要輔助檢查手段，根據(jù)患者心電圖的變化情況，還可對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，充分了解患者病情變化，指導(dǎo)其治療。本文旨在進(jìn)一步探討肺心病患者心電圖的診斷要點(diǎn)，以更好的輔助診斷及評(píng)估病情，對(duì)我院入院的肺心病患者的心電圖進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2016年12月在我院住院的肺心病患者260例作為研究對(duì)象，其中男198例，年齡40～92歲，平均（63.8±7.6）歲；女62例，年齡44～86歲，平均（62.1±6.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者對(duì)本實(shí)驗(yàn)完全知情并自愿參加，并簽署知情同意書(shū)，且研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。260例患者均符合全國(guó)肺心病專業(yè)會(huì)議修訂的慢性肺源性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為原發(fā)性肺心病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌炎等心臟器質(zhì)性疾病患者；②臨床資料不完整者。

1.2方法

采用日本FX-7402型12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(jī)，患者人院后均行常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖描記。并對(duì)患者心電圖、血?dú)夥治觥⑸瘷z驗(yàn)資料進(jìn)行回顧性分析。

2結(jié)果

260例患者中，心電圖檢出異常者共236例，占91.0%。其心電圖異常主要表現(xiàn)為肺型P波、ptfv1異常、電軸偏移、低電壓、順鐘向轉(zhuǎn)位、心律失常、ST-T 改變（表1）。

3討論

3.1肺型P波

肺心病患者由于心臟空間方向的變化、肺過(guò)度充氣的絕緣作用和膈肌位置較低等共同作用，致使P波振幅和電軸方向發(fā)生變化，出現(xiàn)形態(tài)高尖的肺型P波。無(wú)心肺疾病者在運(yùn)動(dòng)后、心動(dòng)過(guò)速時(shí)也可出現(xiàn)肺型P波，可能系心排血量增加和交感神經(jīng)刺激所致。肺型P波在先天性心臟病如肺動(dòng)脈狹窄、法洛四聯(lián)癥、艾森門(mén)格綜合征或三尖瓣閉鎖等患者發(fā)生率更高[3]。因此，以肺型P波作為肺心病心電圖的一個(gè)特點(diǎn)時(shí)，應(yīng)依據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)、以及排除其他器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的肺型P波和正常人可能出現(xiàn)的游走性交感性的肺型P波[4]，結(jié)合電軸偏移情況、R/S值、V1終末電勢(shì)等，才能正確判斷。

3.2肺心病患者出現(xiàn)Ptfv1異常

可能與肺心病患者長(zhǎng)期肺動(dòng)脈高壓，右心室充盈壓增加致右心房?jī)?nèi)壓增高，加之缺氧等因素引起心房間傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)所致。本研究結(jié)果顯示，肺心病患者的V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(shì)絕對(duì)負(fù)值大、P波終末深而尖，與黃琴珠等[5]的報(bào)道一致。Ptfv1異常多認(rèn)為與左房病變有關(guān)[6]，但肺心病患者隨著病情的改善好轉(zhuǎn)，Ptfv1的負(fù)值量也有一定改善，提示肺心病Ptfv1異常在一定程度上反映了右心功能狀態(tài)。

3.3電軸偏移

肺心病時(shí)，心臟主要表現(xiàn)為右心肥大，右室肌肉增厚，在橫面向量圖上QRS方位由正常的左下前或后逐漸演變?yōu)橄蛴以傧蛳?，最后轉(zhuǎn)向右前，但終末部仍在右后，導(dǎo)致電軸右偏，故而肺心病患者中大多數(shù)患者均為電軸右偏，少數(shù)可出現(xiàn)電軸左偏，但本文6例電軸左偏者均為假性左偏，其心電圖表現(xiàn)為Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈RS型，SSⅢ，RavR>RI、avL。

3.4低電壓

低電壓是肺心病常見(jiàn)的心電圖變化。肢導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián)均可出現(xiàn)，但肢導(dǎo)聯(lián)低電壓更常見(jiàn)，且應(yīng)排除肥胖、心包疾病或全身浮腫等其他因素導(dǎo)致的低電壓。

3.5順鐘向轉(zhuǎn)位

正常情況下，V1導(dǎo)聯(lián)呈RS型，而V5導(dǎo)聯(lián)R/S>1。但肺心病的主要病理基礎(chǔ)是右室肥厚，在右室肥厚時(shí)，心臟可沿長(zhǎng)軸向左后順鐘向轉(zhuǎn)位。肺心病時(shí)?？梢?jiàn)V1～V4導(dǎo)聯(lián)均呈RS型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈RS型，R/S<1。當(dāng)右室明顯肥厚、順鐘向轉(zhuǎn)位顯著時(shí)，可見(jiàn)V1～V5導(dǎo)聯(lián)均呈RS型，甚至整個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)均呈RS型，與王晉云[7]的報(bào)道相符。有時(shí)胸前導(dǎo)聯(lián)（特別是V1～V3導(dǎo)聯(lián)），由于心臟重度順鐘向轉(zhuǎn)位，心電向量環(huán)下移，QRS波群初始的向前向量減低或消失，從而出現(xiàn)異常Q波[8]，此時(shí)應(yīng)進(jìn)一步檢查，以排除心肌梗死[9]。本文中6例V1～V3導(dǎo)聯(lián)呈QS型的患者，筆者均與臨床醫(yī)生溝通，完善相關(guān)檢查，排除了心肌梗死。肺心病患者出現(xiàn)的異常Q波，有的隨著病情的改善可消失，同時(shí)亦無(wú)ST-T的動(dòng)態(tài)改變，以此亦可幫助鑒別。

3.6心律失常

肺心病患者其心律失常絕大多數(shù)是室上性來(lái)源的。以房性心律失常最多，多形性房性心動(dòng)過(guò)速幾乎是肺功能不全的特征性改變。有研究表明[10]，肺心病患者睡眠時(shí)心律失常發(fā)生率高，且患者在夜間易發(fā)生嚴(yán)重心律失常，有時(shí)可能是致死性的，應(yīng)予重視。肺心病急性發(fā)作期并發(fā)的心律失常往往有多樣性、暫時(shí)性、一過(guò)性的特點(diǎn)，病因消除后心律失常往往會(huì)自行消失[11-12]。肺心病并發(fā)心律失常的原因與慢性低氧血癥、呼吸道反復(fù)感染[13]、心肺功能衰竭、心肌病變、酸中毒、電解質(zhì)紊亂以及藥物影響等有關(guān)，如果感染得到控制，缺氧和心功能得到改善，多數(shù)心律失常在病情好轉(zhuǎn)時(shí)可以消失或減輕[14]。

3.7 ST-T改變

肺心病的ST-T改變主要是右室負(fù)荷增加、右室肥厚所致心肌缺血損害的心電圖表現(xiàn)。這些改變多為非特異性改變，隨著病情的改善，ST-T改變亦可恢復(fù)正常。

綜上所述，肺心病早期心電圖特征性改變?nèi)绶涡蚉波、低電壓、順鐘向轉(zhuǎn)位、電軸右偏等，對(duì)提高早期肺心病的檢出率具有一定輔助作用[15]；肺心病急性發(fā)作期的心電圖則可出現(xiàn)ST-T改變，房性早搏等心律失常發(fā)生，對(duì)其病情的評(píng)價(jià)及指導(dǎo)其治療均具有積極作用[16]。有文獻(xiàn)報(bào)道[3]，經(jīng)尸檢證實(shí)，心電圖診斷肺心病患者右室肥大的敏感度可達(dá)60%～70%，本研究顯示，肺心病患者心電圖異常檢出率高達(dá)91%，提示心電圖作為一種操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)使用的重要輔助檢查工具，對(duì)肺心病的診斷及患者病情評(píng)估，都具有較大的臨床價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Ju CR，Chen M，Zhang JH，et al.Higherplasma myostatin levels in coupuimonale secondary to chronic bstructive pul-monary disea[J].PLoS One，2016，11（3）：e0150838.

[2]范化杰.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性肺源性心臟病心力衰竭療效觀察[J].包頭醫(yī)學(xué)，2016，40（1）：8-10.

[3]郭繼鴻，洪江.周氏實(shí)用心電圖學(xué)[M].5版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003：31，63.

[4]侯麗君，歐健蘋(píng).游走性肺型P波與肺心病性肺型P波的探討[J].職業(yè)與健康，2004，20（3）：120-121.

[5]黃琴珠，顧慧玲，金建芳，等慢性肺心病出現(xiàn)異常 PTFv1的探討[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2002，22（3）：300-301.

[6]王巍.左心室肥大患者心電圖Ptfv1值檢測(cè)及其與多普勒超聲心動(dòng)圖指標(biāo)、血清指標(biāo)的相關(guān)性分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2016，26（18）：64-67.

[7]王晉云.慢性肺源性心臟病心電圖改變的特點(diǎn)分析[J].實(shí)用心電學(xué)雜志，2009，18（1）：28-29.

[8]王靜.慢性肺源性心臟病心電圖改變的臨床特點(diǎn)分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管雜志，2016，4（26）：79.

[9]張雪杰.慢性阻塞性肺病心電圖改變的臨床意義[J].江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志，2012，21（1）：40-41.

[10]侯燕.肺心病緩解期患者晝夜心率、心律動(dòng)態(tài)變化的臨床觀察[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，16（47）：106-108.

[11]萬(wàn)又平.慢性肺心病并發(fā)心律失常的臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2016，11（10）：176-177.

[12]張海英.慢性肺源性心臟病并發(fā)心律失常的臨床特征分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2017，26（3）：536-537.

[13]張桂艷，周瑾，楊玲等.肺源性心臟病患者肺部感染前后心電圖及心肌酶的變化研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（10）：2225-2228.

[14]朱丹丹，秦紅瑞.312例慢性肺源性心臟病與心律失常的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（3）：229-230.

[15]彭國(guó)翠.早期慢性肺源性心臟病的心電圖特征分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，12（31）：185-186.

[16]江華平，姚志，范華.慢性阻塞性肺疾病急性加重期心電圖特點(diǎn)分析[J].臨床肺科雜志，2016，21（10）：1873-1876.