鄧平

[摘要]目的 探討內(nèi)鏡光動(dòng)力微創(chuàng)技術(shù)治療膽管癌的臨床效果。方法 選取2015年1月～2017年6月我院收治的120例膽囊癌患者作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組（60例）和對(duì)照組（60例）。對(duì)照組患者采用內(nèi)鏡下支架置入術(shù)，研究組患者在此基礎(chǔ)之上采用光動(dòng)力療法。比較兩組患者不同時(shí)期的生活質(zhì)量（QOL）評(píng)分。結(jié)果 在生活質(zhì)量的評(píng)分量表中，研究組中患者術(shù)后3、6、9、12個(gè)月的生理情況、社會(huì)/家庭情況、情感情況、肝膽腫瘤的特異性的癥狀評(píng)分和總QOL評(píng)分均明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而對(duì)照組中，僅有術(shù)后3、6個(gè)月的生理情況、社會(huì)/家庭情況、情感情況、肝膽腫瘤的特異性的癥狀評(píng)分和總QOL評(píng)分明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組手術(shù)前的總QOL評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后6、9、12個(gè)月的總QOL評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組患者的總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組的不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 內(nèi)鏡下光動(dòng)力微創(chuàng)療法能夠顯著提高患者的生活質(zhì)量，治療效果顯著，不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得在臨床上廣泛推廣。

[關(guān)鍵詞]膽管癌；內(nèi)鏡下光動(dòng)力；微創(chuàng)技術(shù)；治療效果

[中圖分類號(hào)] R766.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）8（b）-0112-04

Clinical effect of endoscopic photodynamic minimally invasive technique in the treatment of cholangiocarcinoma

DENG Ping

Department of General Surgery， People′s Hospital of Cili County， Hu′nan Province， Cili 427200， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of endoscopic photodynamic minimally invasive techniques in the treatment of cholangiocarcinoma. Methods A total of 120 patients with gallbladder cancer who were admitted to our hospital from January 2015 to June 2017 were selected as the study subjects. The patients were randomly divided into study group （60 cases） and control group （60 cases） according to the random number table method. The patients in the control group were given endoscopic stenting. The patients in the study group were given photodynamic therapy on this basis. The quality of life （QOL） scores were compared between the two groups at different times. Results In the scale of quality of life， the physical conditions， social/family conditions， emotional conditions， hepatobiliary tumor-specific symptoms and total QOL scores at 3， 6， 9 and 12 months postoperatively in the study group were all significantly higher than those before the surgery， and the differences were statistically significant （P<0.05）. In the control group， only the physical conditions， social/family conditions， emotional conditions， hepatobiliary tumor-specific symptoms， and total QOL scores at 3 and 6 months after surgery were significantly higher than those before surgery， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total QOL scores before surgery were compared between the two groups， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. The differences of the total QOL scores in the two groups at 6， 9 and 12 months after surgery were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate in the study group was significantly higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The overall incidence rate in the study group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Endoscopic photodynamic minimally invasive therapy can significantly improve the quality of life of patients. The therapeutic effect is significant， and the incidence rate of adverse reactions is low， which is worthy of widespread clinical promotion and application.

[Key words] Cholangiocarcinoma； Endoscopic photodynamic therapy； Minimally invasive technique； Therapeutic effect

膽管癌源自于患者膽道的上皮細(xì)胞的一種惡性腫瘤[1]，其生長(zhǎng)部位比較特殊，起病隱匿，一旦出現(xiàn)了明顯的臨床癥狀，腫瘤極有可能發(fā)展為中晚期，使得絕大部分患者失去徹底根治的機(jī)會(huì)[2-3]。膽管癌預(yù)后效果極差，且死亡率較高，患者五年的生存率約為5%～10%。相關(guān)研究顯示，膽管癌的腫瘤細(xì)胞往往對(duì)放化療的作用極其不敏感，臨床上的研究發(fā)現(xiàn)，膽管癌患者在經(jīng)過根治性的手術(shù)治療后，其5年的生存也只在20%～40%[4-5]。 膽管癌這些臨床特點(diǎn)和其相關(guān)的治療現(xiàn)狀，使得其亟需要一種新型的治療手段，隨著近幾年來醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，光動(dòng)力等一系列微創(chuàng)療法不斷涌出，光動(dòng)力微創(chuàng)療法已經(jīng)成為了當(dāng)下治療膽管癌的主要方法，同時(shí)也取得了明顯效果。本研究主要分析膽管癌患者實(shí)施內(nèi)鏡下光動(dòng)力微創(chuàng)技術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2017年6月我院收治的120例膽囊癌患者作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組（60例）和對(duì)照組（60例）。研究組中男29例，女31例；年齡30～72歲，平均（53.4±0.9）歲；Bimuth分型：Ⅰ～Ⅱ型38例，Ⅲ～Ⅳ型22例；總膽紅素分組：<300 μmol/L 13例，≥300 μmol/L 47例；TNM分期：Ⅰ～Ⅱ型48例，Ⅲ～Ⅳ型12例。對(duì)照組中男30例，女30例；年齡33～75歲，平均（53.1±1.5）歲；Bimuth分型：Ⅰ～Ⅱ型40例，Ⅲ～Ⅳ型20例；總膽紅素分組：<300 μmol/L 15例，≥300 μmol/L 45例；TNM分期：Ⅰ～Ⅱ型46例，Ⅲ～Ⅳ型14例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者的家屬均已知曉病情且已知情同意本次研究，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①磁共振胰膽管造影顯示肝內(nèi)膽管有擴(kuò)張、肝門部或者膽總管的下段有梗阻；②膽紅素存在進(jìn)行性的升高現(xiàn)象；③內(nèi)鏡下逆行胰腺管造影術(shù)中，細(xì)胞刷檢發(fā)現(xiàn)存在膽管癌細(xì)胞；④無身體上其他臟器的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤其他器官不存在嚴(yán)重疾病的可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膽道結(jié)石、肝炎及原發(fā)硬化性膽管炎；②既往性膽管癌手術(shù)史；③不能保證隨訪的患者[6-7]。

1.2方法

對(duì)照組進(jìn)行內(nèi)鏡下膽道內(nèi)支架引流術(shù)。將電子十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，先行逆行胰膽管造影，明確梗阻部位及膽道狹窄長(zhǎng)度，然后選擇合適長(zhǎng)度的支架。內(nèi)鏡下行十二指腸乳頭括約肌切開，超滑導(dǎo)絲越過膽管狹窄段，順導(dǎo)絲將金屬膽道支架送入膽管相應(yīng)部位并釋放，必要時(shí)先以膽道擴(kuò)張?zhí)綏l擴(kuò)張?jiān)俜胖弥Ъ?；同樣方法?duì)膽總管結(jié)石病人行內(nèi)鏡下膽道塑料支架引流術(shù)，根據(jù)結(jié)石位置、大小選擇不同長(zhǎng)度支架，支架遠(yuǎn)端跨過結(jié)石上端1～2 cm，末端置十二指腸乳頭外1 cm左右。研究組進(jìn)行內(nèi)鏡下光動(dòng)力微創(chuàng)療法與膽道內(nèi)支架引流術(shù)的聯(lián)合療法?；颊哌M(jìn)行全身麻醉，血卟啉液以每分鐘60滴的注射速度進(jìn)行靜脈滴注，待48 h后開始光動(dòng)力治療。內(nèi)鏡下光動(dòng)力微創(chuàng)治療后，患者需要1周的避光周期，不能與燈光及自然強(qiáng)光直接接觸，室內(nèi)燈光的功率應(yīng)低于30 W。1周后，患者可以在光線弱地室外進(jìn)行活動(dòng)，1個(gè)月后再適應(yīng)普通室外光照的活動(dòng)。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者于手術(shù)前、手術(shù)后3、6、9、12個(gè)月的生活質(zhì)量評(píng)分。

生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）表的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8-9]： Fact-hep量表分5個(gè)領(lǐng)域及45個(gè)條目，主要包括6條生理領(lǐng)域、6條社會(huì)領(lǐng)域、6條心理領(lǐng)域、7條功能領(lǐng)域及癥狀領(lǐng)域（包括20條肝膽腫瘤的特異性癥狀）。其中，功能領(lǐng)域中的第7條是患者對(duì)其生活質(zhì)量的總評(píng)價(jià)，需要單獨(dú)計(jì)分。所以條目均進(jìn)行5級(jí)評(píng)分的方法，共分成5個(gè)等級(jí)，分別給予1～5分，生活質(zhì)量越好，得分越高。將各個(gè)領(lǐng)域內(nèi)所包括的條目得分相加得到相應(yīng)領(lǐng)域的得分，各領(lǐng)域的得分相加得到量表的總得分。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)

有效：患者的生活質(zhì)量評(píng)分升高，臨床癥狀消失；尚可：患者的生活質(zhì)量評(píng)分部分升高，臨床癥狀沒有完全消失；無效：患者的生活質(zhì)量評(píng)分沒有升高或有所降低，臨床癥狀無好轉(zhuǎn)?？傆行?（有效+尚可）例數(shù)/總例數(shù)×100%[10]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后QOL評(píng)分的比較

在生活質(zhì)量的評(píng)分量表中，研究組中患者術(shù)后3、6、9、12個(gè)月的生理情況、社會(huì)/家庭情況、情感情況、肝膽腫瘤的特異性的癥狀評(píng)分和總QOL評(píng)分明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組中患者術(shù)后3、6個(gè)月的生理情況、社會(huì)/家庭情況、情感情況、肝膽腫瘤的特異性的癥狀評(píng)分和總QOL評(píng)分明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者術(shù)前總QOL評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組患者術(shù)后6、9、12個(gè)月的總QOL評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療效果的比較

研究組患者治療的總有效率（96.70%）高于對(duì)照組（83.30%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

研究組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率（12.10%）低于對(duì)照組（25.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

膽管癌是臨床上較為常見的惡性腫瘤。大多數(shù)病例確診時(shí)已失去根治性手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，而膽管癌對(duì)放、化療的敏感性不高，且預(yù)后的效果極差。光動(dòng)力治療為膽管癌的治療提供了新的選擇。光動(dòng)力療法是手術(shù)、放化療后興起的一種新型治療手段，國(guó)內(nèi)外在開展內(nèi)鏡與光動(dòng)力聯(lián)合治療食管癌、胃腸道腫瘤及肺癌方面已取得了迅速發(fā)展，成為腫瘤治療的新型療法之一，目前在臨床上應(yīng)用較多且效果顯著[11-12]。

光動(dòng)力治療的可能原理如下：光敏劑借助外周手段進(jìn)入到患者體內(nèi)后，通過內(nèi)鏡的引導(dǎo)其光纖會(huì)發(fā)出一定范圍的特定波長(zhǎng)，在充分照射之后，光敏劑就會(huì)發(fā)生相應(yīng)光動(dòng)力學(xué)的效應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞發(fā)生壞死及凋亡現(xiàn)象，最終起到局部的治療效果[13]。相關(guān)研究人員通過隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來比較單純內(nèi)鏡下的膽道內(nèi)支架引流術(shù)和光動(dòng)力微創(chuàng)技術(shù)與支架置入聯(lián)合治療膽管癌的治療效果，結(jié)果顯示，光動(dòng)力微創(chuàng)技術(shù)與支架置入聯(lián)合治療的中位生存期高達(dá)21個(gè)月，而另一組患者中位生存期僅為7個(gè)月[14]。上述研究與本研究結(jié)果類似，可能是因?yàn)楣鈩?dòng)力療法的靶效應(yīng)主要為誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的凋亡及壞死，而內(nèi)源性的光動(dòng)力則促進(jìn)多種腫瘤細(xì)胞的凋亡。線粒體途徑在細(xì)胞凋亡中發(fā)揮重要作用，其主要工作原理是線粒體膜上相應(yīng)的受體和光敏劑中終末效應(yīng)的因子結(jié)合，使得線粒體膜通透性增加而使其結(jié)構(gòu)被破壞，進(jìn)而釋放了一系列的調(diào)控因子而使細(xì)胞凋亡[15]。

本研究結(jié)果顯示，光動(dòng)力療法治療后生活質(zhì)量能維持較好的水平，且無嚴(yán)重的不良反應(yīng)以及并發(fā)癥。光動(dòng)力療法治療膽管癌常見的并發(fā)癥是光過敏，但目前為止，未見有直接因光動(dòng)力導(dǎo)致患者死亡的的病例。這與蕭嘉銘等[15]的研究相似，提示光動(dòng)力療法治療膽管癌在目前來說是安全的。

綜上所述，內(nèi)鏡下光動(dòng)力微創(chuàng)療法能夠顯著提高患者的生活質(zhì)量，治療效果顯著，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，值得在臨床上廣泛推廣。

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（收稿日期：2018-07-20 本文編輯：閆 佩）