陸丹

[摘要]目的 探討經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）在鼻咽癌（NPC）患者同期放化療中的應用效果。方法 選擇2015年9月～2017年8月入院行同期放化療的NPC患者93例，根據(jù)患者意愿分成觀察組63例和對照組30例。觀察組采用PICC，對照組采用經(jīng)外周靜脈留置針。同期放化療開始前及開始后3個月，采用EORTC QLQ-C30量表問卷調查的方式對兩組進行生活質量評估，記錄治療前后體重情況，治療期間靜脈輸液并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 治療前，兩組生活質量各領域評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。在功能領域及總體健康狀況這兩個正向生活質量指標方面，兩組治療后的評分均低于治療前，治療3個月后觀察組評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。在癥狀領域這個負向生活質量指標方面，治療后在疲勞、惡心嘔吐、失眠方面觀察組評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而在疼痛、呼吸困難、便秘、腹瀉、食欲缺乏與經(jīng)濟壓力方面觀察組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后兩組的體重均較治療前減輕，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。但治療后觀察組體重變化的百分比高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后兩組的體重均較治療前減輕，但觀察組體重減輕情況較對照組好。在并發(fā)癥發(fā)生率方面，觀察組靜脈炎、化學藥物滲漏、重復靜脈穿刺的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 在NPC同期放化療中使用PICC，與傳統(tǒng)靜脈留置針比較，更有助于患者生活質量及營養(yǎng)的改善，輸液并發(fā)癥更少。

[關鍵詞]鼻咽癌；經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管；生活質量；體重

[中圖分類號] R472 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）8（b）-0205-04

Application effect observation of PICC in the concurrent chemoradiation of nasopharyngeal carcinoma

LU Dan

Department of Oncology， People′s Hospital of Yunfu City， Guangdong Province， Yunfu 527300， China

[Abstract] Objective To investigate the application effect of peripherally inserted central catheter （PICC） in the concurrent chemoradiation of nasopharyngeal carcinoma patients. Methods Ninety-three nasopharyngeal carcinoma patients who underwent radiotherapy and chemotherapy in the same period from September 2015 to August 2017 were selected and divided into observation group （n=63） and control group （n=30） according to the patient′s will. The PICC was used in the observation group， and the peripheral venous indwelling needle was used in the control group. Before and 3 months after radiotherapy and chemotherapy in the same period， the quality of life of the two groups was evaluated by the EORTC QLQ-C30 questionnaire. The weight of the patients before and after treatment was recorded， and the incidence of complications of intravenous infusion during the treatment were recorded. Results Before treatment， there was no significant difference in the scores of the quality of life between the two groups （P>0.05）. In terms of the functional areas and the overall health status of the two positive indicators of quality of life， the scores after treatment in both groups were lower than before treatment. Three months after treatment， the scores of the observation group were higher than those of the control group with statistical significance （P<0.05）. In terms of the negative quality of life index in the symptom scope， the scores of fatigue， nausea， vomiting and insomnia in the observation group were lower than those in the control group after treatment （P<0.05）， but in terms of pain， dyspnea， constipation， diarrhea， loss of appetite and economic burden， there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. After treatment， the body weight of the two groups were decreased compared with those before treatment with significant differences （P<0.05）. However， the percentage of body weight change in the observation group after treatment was higher than that in the control group with a statistical difference （P<0.05）. After treatment， the body weight of both groups were lower than before treatment， but the weight loss in the observation group was more better than that in the control group. With regards to the incidence of complications， the incidence of phlebitis， leakage of chemical drugs， and repeated venipuncture in the observation group was lower than that in the control group with a significant difference （P<0.05）. Conclusion The use of PICC in concurrent radiochemotherapy for nasopharyngeal carcinoma is more beneficial to the improvement of the quality of life and nutrition compared with the traditional intravenous indwelling needle and has fewer complications during infusion.

[Key words] Nasopharyngeal carcinoma； Peripherally inserted central catheter； Quality of life； Body weight

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）在我國南方高發(fā)。由于發(fā)生部位隱匿，NPC患者就診時往往已處于局部晚期，這部分患者約占NPC患者總數(shù)的60%左右。根據(jù)美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南的推薦，局部晚期NPC患者采用同期放化療后序貫輔助化療或不序貫輔助化療（2B類）方案進行治療。患者經(jīng)過同期放化療方案治療后雖然有著不錯的腫瘤控制率及生存期，但治療期間隨著放療及藥物副反應的累積，患者的生活質量、營養(yǎng)狀況、免疫功能等受到嚴重的影響[1]。有學者發(fā)現(xiàn)在NPC患者的治療中采用中心靜脈置管（penpheral inserted central catheter，PICC），既能提高醫(yī)護工作效率，還能減少患者重復穿刺及靜脈炎的發(fā)生情況，改善患者的生活質量及營養(yǎng)狀況[2]。本文在同期放化療NPC患者中應用PICC作為化療靜脈通路，也取得了不錯的效果。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年9月～2017年8月云浮市人民醫(yī)院腫瘤科住院治療并確診NPC的患者93例。其中Ⅲ期56例，ⅣA期37例。納入標準：①年齡18歲以上；②意識清醒，語言表達能力正常；③Karnofsky評分（KPS）≥70分；④同意接受同步放化療；⑤通過靜脈評估適合進行靜脈穿刺；⑥同意參加本研究。排除標準：①有化學治療禁忌證；②有精神病史；③合并其他嚴重疾病者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。根據(jù)患者意愿分為觀察組及對照組。觀察組63例，男49例，女14例；平均年齡（52.33±10.36）歲。對照組30例，男22例，女8例；平均（53.20±10.33）歲。兩組的年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1同期放化療方案 ①放療：兩組均采用調強放療方案。射線能量6 MV，照射劑量1.7～2.2 Gy/次，1次/d，5次/周，共32次。②化療：兩組均采用PF三周期方案，即順鉑（江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，批號140801、160703、161101、170103、170402），每療程1次，第1天輸注完；氟尿嘧啶（天津金耀氨基酸有限公司，批號1412011、1609111；上海旭東海普藥業(yè)有限公司，批號FA150907、FA160402、FA160605），連續(xù)泵注120 h。1療程21 d，連續(xù)治療3療程。

1.2.2靜脈輸液方法 對照組使用蘇州碧迪醫(yī)療有限公司生產(chǎn)的型號為24G密閉式防針刺傷靜脈留置針。操作方法：患者平臥位或半臥位。選擇富有彈性、走向直、清晰的淺靜脈作為穿刺血管。穿刺點上方10 cm處扎止血帶，穿刺點周圍皮膚范圍>5 cm常規(guī)消毒。操作者持針，使針柄與皮膚呈15°～30°進針，回血后壓低穿刺角度再推進約0.2 cm，將套管送入靜脈內，退出針芯，固定留置針，無菌敷料對外套管行密閉式固定。每瓶輸液前后予生理鹽水沖管，當次輸液完畢后用肝素鎖封管。

觀察組使用德國巴德醫(yī)療股份有限公司生產(chǎn)的PICC導管。操作方法：穿刺血管首選粗而靜脈瓣少的貴要靜脈，其次選肘正中靜脈?；颊咂脚P位或半臥位，將穿刺側上臂外展與軀干成90°角。打開PICC置管包，用紙尺測量置管所需的長度。穿刺點上方10 cm處扎止血帶，穿刺點周圍皮膚范圍>10 cm進行常規(guī)消毒、鋪巾。去除穿刺針保護套，持穿刺針與皮膚呈15°～30°進針，回血后壓低穿刺角度，推入導入針，確保導入鞘管的尖端也處于靜脈內，再送套管，從導引套管內取出穿刺針，松開止血帶，左手示指固定導入鞘避免移位，中指輕壓在套管尖端所處的血管上，減少血流流出，從導入鞘管中抽出穿刺針。置入PICC導管，將導管逐漸送入靜脈，用力要均勻緩慢。退出導引套管，當導管置入預計長度時，即可退出導入鞘，指壓套管端靜脈穩(wěn)定導管，從靜脈內退出套管，使其遠離穿刺部位。撤出導引鋼絲，一手固定導管，一手移去導絲，移去導絲時，動作要輕柔。再推進0.3～0.6 cm，通過穿刺針針芯送入導絲，退出穿刺針并保留導絲，再將PICC導管套人導絲并送至預先測量好的長度，拔出導絲，固定PICC導管。注入肝素鹽水，接上肝素帽。穿刺點消毒后用無菌輔料固定。穿刺成功后在飛利浦Digital Diagnost X光機實時定位調整，確定導管尖端位于上腔靜脈。

1.3評價指標

1.3.1生活質量測定 采用歐洲癌癥研究與治療組織的核心生活質量量表（EORTC QLQ-C30）進行問卷調查。EORTC QLQ-C30共30個條目，條目1～28計1～4分，條目29～30計1～7分。根據(jù)EORTC QLQ-C30中條目的內容，可分為1個總體健康狀況領域、5個功能領域、及9個癥狀領域。條目29～30代表總體健康狀況領域。5個功能領域中，條目1～5代表軀體領域，條目6～7代表角色領域，條目20、25代表認知領域，條目21～24代表情緒領域，條目26～27代表社會領域。9個癥狀領域中，條目10、12、18代表疲勞，條目9、19代表疼痛，條目14～15代表惡心嘔吐，條目8代表呼吸困難，條目11代表失眠，條目13代表食欲缺乏，條目16代表便秘，條目17代表腹瀉，條目28代表經(jīng)濟壓力。每個領域計分后均需將原始分轉化為0～100內取值的標準化得分。功能領域和總體健康領域為正向指標，得分越高說明功能狀況和生活質量越好；癥狀領域為負向指標，得分越高說明癥狀越重，生活質量越差[1]。在患者行同期放化療治療前及治療開始后滿3個月各評價1次。

1.3.2體重情況 兩組均在患者行同期放化療治療前及治療開始后滿3個月各進行一次體重測量。體重變化百分比（%）=（治療前體重-治療后體重）/治療前體重×100%。

1.3.3并發(fā)癥情況 記錄兩組治療開始3個月，靜脈炎、化學藥物滲漏及重復靜脈穿刺出現(xiàn)情況。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，兩組生活質量評分的比較以及體重比較，符合正態(tài)分布者采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布者采用非參數(shù)檢驗。組內生活質量評分的比較及治療前后體重比較，符合正態(tài)分布者采用配對樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布者采用配對樣本非參數(shù)檢驗。體重變化百分比采用獨立樣本t檢驗。并發(fā)癥發(fā)生情況采用R×C表χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組生活質量評分的比較

治療前，兩組生活質量各領域評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療前后組內比較，觀察組在全部功能領域、總體健康狀況及除了呼吸困難、失眠、便秘、腹瀉外的癥狀領域的治療后得分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對照組在全部功能領域、總體健康狀況及除了呼吸困難、便秘、腹瀉外的癥狀領域的治療后得分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），與觀察組結果類似。在治療后組間比較，在總體健康狀況及功能領域方面如軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能的評分觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；而社會功能的評分兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。在癥狀領域方面如疲勞、惡心嘔吐、失眠的評分觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；疼痛、呼吸困難、便秘、腹瀉、食欲缺乏與經(jīng)濟壓力的評分觀察組與對照組的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組體重情況的比較

治療后兩組的體重均較治療前減輕，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。但治療后觀察組體重變化的百分比高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組靜脈炎、化學藥物滲漏、重復靜脈穿刺的發(fā)生率以及3種并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

要治療方法是同期放化療。而同期放化療雖然能提高腫瘤的局部控制率以及患者的總生存率，但同時在治療中往往會出現(xiàn)嚴重的放化療毒副反應，嚴重影響患者的營養(yǎng)狀況、生活質量和免疫功能[1]。放化療毒副反應主要表現(xiàn)為局部黏膜損傷及胃腸道反應。患者可出現(xiàn)口腔黏膜炎、吞咽困難、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹及白細胞減少等毒副反應[4-5]。這些反應可使86.7%患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良[6]，還可促使患者出現(xiàn)抑郁和焦慮等情緒，嚴重影響生活質量[7]。本研究結果顯示，治療前后，觀察組在全部功能領域、總體健康狀況及除了呼吸困難、失眠、便秘、腹瀉外的癥狀領域的治療后得分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對照組也有類似結果。提示經(jīng)過同期放化療3個月后，生活質量均有明顯下降（P<0.05）。但使用PICC置管輸液的觀察組比單純使用傳統(tǒng)經(jīng)外周靜脈留置針輸液的患者，在軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能及總體健康狀況方面的表現(xiàn)更占優(yōu)勢（P<0.05），在疲勞、惡心嘔吐、失眠及經(jīng)濟壓力方面也表現(xiàn)更好（P<0.05），這與唐忠敏[8]及劉玉瑤[9]的研究結果類似。

體重是反映營養(yǎng)狀況最常用、最直觀的指標。營養(yǎng)狀況的不佳又能進一步加劇生活質量的下降。本研究結果顯示，觀察組與對照組在治療后均出現(xiàn)明顯的體重下降（P<0.05），但觀察組體重變化的百分比高于對照組（P<0.05）。提示治療后兩組的體重均較治療前減輕，而對照組體重減輕情況較觀察組嚴重，出現(xiàn)這種情況最可能的原因是PICC比靜脈留置針更能為患者提供一個長期、穩(wěn)定的靜脈營養(yǎng)通道。

在并發(fā)癥方面，使用PICC后靜脈炎、化學藥物滲漏與重復靜脈穿刺發(fā)生率均較傳統(tǒng)經(jīng)外周靜脈留置針輸液要少（P<0.05）。石婷[10]在鼻咽癌患者中應用PICC進行化療后亦發(fā)現(xiàn)，靜脈炎、化學藥物滲漏與重復靜脈穿刺發(fā)生率均較外周靜脈留置針要低。

PICC應用NPC患者有幾大優(yōu)勢：①PICC操作直觀簡便，且穿刺成功率較高，可以避免頻繁靜脈穿刺，減少血管損傷和疼痛；②PICC導管開口于上腔靜脈至右心房間，該處血流量大且流速快，藥物能快速得到充分稀釋，減少了對局部血管的刺激，明顯減少靜脈炎發(fā)生[11]；③PICC所采用的導管較柔軟，對血管壁的刺激較小，有利于減少血栓形成[12]；④血管的穿刺次數(shù)減少，局部血管刺激少，血栓形成少，有效延長了血管的使用壽命，避免血管損傷導致藥物滲漏，進一步杜絕局部組織壞死的情況；⑤放療后，患者由于口腔或咽部急性放射性黏膜反應而影響營養(yǎng)攝入，應用PICC則能為患者提供長期、穩(wěn)定的靜脈營養(yǎng)通道[12]。

雖然PICC操作簡便、安全性較高，但如果置管技術不熟練、無菌操作不嚴格、置管后維護措施不恰當，也會出現(xiàn)不少問題[13-15]，增加患者的痛苦及治療費用。在PICC應用過程中發(fā)現(xiàn)幾個常見的問題：①送管困難；②穿刺失??；③穿刺部位滲血、滲液；④單純上肢腫脹；⑤機械性靜脈炎；⑥導管移位、脫出或斷裂；⑦導管堵塞；⑧導管相關性感染；⑨導管相關性血栓。因此，要掌握PICC置管患者的神經(jīng)、血管條件、血液系統(tǒng)情況等，尤其注意凝血功能有無異常以及有無血栓形成史。完善健康教育及心理護理，提高患者的置管依從性，提高PICC置管操作技術水平，完善置管護理管理，對常見并發(fā)癥應有有效的處理流程，預防和減少PICC相關并發(fā)癥。

在NPC同期放化療中使用PICC，與傳統(tǒng)靜脈留置針相較，更有助于患者生活質量及營養(yǎng)的改善，輸液并發(fā)癥更少。

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（收稿日期：2018-03-01 本文編輯：崔建中）