張樹順 ，李 亮 ，蘆小龍，韓 濤，鄭海波

（1.青海省人民醫(yī)院，青海 西寧 810007；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830063）

下肢深靜脈血栓目前在各個(gè)科室均可見到，較嚴(yán)重的近期并發(fā)癥是肺動(dòng)脈栓塞，較嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥是深靜脈血栓后綜合征，肺栓塞是致死性胸痛的常見原因之一，深靜脈血栓后綜合征會(huì)嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，所以下肢深靜脈血栓對(duì)患者造成的危害應(yīng)引起足夠的重視[1]。關(guān)于本病的治療先后經(jīng)歷了外周靜脈溶栓治療、標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療、導(dǎo)管溶栓治療等階段[2]。本研究以青海省人民醫(yī)院普通外科2016年5月—2017年5月收治的58例亞急性下肢深靜脈血栓患者為研究對(duì)象，旨在說明下腔靜脈濾器聯(lián)合導(dǎo)管溶栓術(shù)治療亞急性下肢深靜脈血栓的療效。

1 一般資料

將58例亞急性下肢深靜脈血栓患者納入本研究，B超檢查確診患肢深靜脈血栓形成。根據(jù)導(dǎo)管溶栓的適應(yīng)證和患者意愿（主要因經(jīng)濟(jì)承受能力）分為研究組和對(duì)照組，兩組均進(jìn)行術(shù)后抗凝、活血化瘀等治療。研究組給予下腔靜脈濾器置入+靜脈穿刺逆行溶栓或健側(cè)股靜脈穿刺置管順行溶栓治療，對(duì)照組給予足背靜脈穿刺全身靜脈溶栓治療。研究組32例，其 中 男19例，女 13例；年齡 33～71歲，平均 52.1歲；病程 8～27 天，平均（14.2±4.9）天。對(duì)照組26例，其中男17例，女9例；年齡38～75歲，平均 54.8歲；病程 9～30天，平均（12.7±7.2）天。研究組患者治療前雙側(cè)肢體周徑差為（10.6±3.1）cm，對(duì)照組患者治療前雙側(cè)肢體周徑差為（9.7±2.9）cm，兩組患者年齡及病程等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 治療方法

2.1 研究組采用下腔靜脈濾器聯(lián)合導(dǎo)管溶栓術(shù)

下腔靜脈濾器置入：局麻下經(jīng)健側(cè)大腿根部股靜脈穿刺（Seldinger技術(shù)），在DSA下行下腔靜脈造影，了解下腔靜脈是否通暢、有無血栓，測(cè)量下腔靜脈寬度，定位雙側(cè)腎靜脈開口位置。隨后用專用推送器將Aegisy濾器（深圳先健科技有限公司）放置在腎靜脈開口以下的下腔靜脈，再次造影觀察濾器位置及濾器展開是否完全。根據(jù)彩超提示的血栓范圍、部位，決定溶栓導(dǎo)管置入長(zhǎng)度。以溶栓導(dǎo)管端、側(cè)孔均位于血栓內(nèi)和盡可能放置于血栓近心端為原則。下腔靜脈濾器置入成功后，在超聲引導(dǎo)下穿刺患側(cè)靜脈（Seldinger技術(shù)），置入導(dǎo)管鞘，由導(dǎo)管鞘內(nèi)置入導(dǎo)絲至血栓近心端，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將溶栓導(dǎo)管置入血栓近心端。固定導(dǎo)管鞘和溶栓導(dǎo)管，防止溶栓導(dǎo)管在治療過程中脫出。如靜脈合并血栓或靜脈穿刺失敗，則穿刺健側(cè)股靜脈，然后導(dǎo)絲導(dǎo)管經(jīng)下腔靜脈末端繞至患側(cè)髂總靜脈，下行至股靜脈，導(dǎo)入溶栓導(dǎo)管，置于血栓遠(yuǎn)心端并固定。研究組溶栓導(dǎo)管與輸液泵連接，持續(xù)泵入尿激酶50萬U/d，維持24小時(shí)，術(shù)后每24小時(shí)用足背靜脈及溶栓導(dǎo)管造影檢測(cè)血栓變化。溶栓導(dǎo)管處血栓溶解，靜脈再通后將溶栓導(dǎo)管后退，盡量還在血栓內(nèi)，溶栓治療持續(xù)至血栓完全溶解或大部分溶解為止，最多置管7天，拔管后繼續(xù)足背靜脈溶栓治療。

2.2 對(duì)照組采用常規(guī)溶栓

尿激酶50萬U/d，經(jīng)患肢足背靜脈輸注，踝關(guān)節(jié)上方用壓脈帶捆扎阻斷淺靜脈，使尿激酶盡量經(jīng)深靜脈輸入，提高藥物在局部的濃度。

2.3 兩組患者共同的治療

兩組均放置下腔靜脈濾器，同時(shí)給予低分子肝素鈣5 000 U皮下注射，2次/天，輔以低分子右旋糖酐、疏血通等藥物，療程10～14天。出院后患肢長(zhǎng)期穿循序減壓彈力襪，繼續(xù)抗凝治療，療程6個(gè)月。治療過程中監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），將INR控制在2.0～3.0之間。

3 觀察指標(biāo)

3.1 近期療效觀察

分別測(cè)定治療前及治療后3天、7天、14天雙側(cè)肢體髕骨上緣上15 cm周徑，并記錄雙側(cè)肢體周徑差。14天后復(fù)查患肢血管彩超及足背靜脈造影，了解髂、股靜脈再通情況。

3.2 遠(yuǎn)期療效觀察

所有病例隨訪1年，觀察患肢有無水腫、色素沉著、皮膚潰瘍，并做彩超檢查了解靜脈有無閉塞，以評(píng)定遠(yuǎn)期療效。

4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

治愈：癥狀、體征完全消失，活動(dòng)后無下肢疼痛，彩超證實(shí)髂、股靜脈再通無返流，雙側(cè)肢體周徑差＜1 cm；有效：癥狀、體征基本消失，站立時(shí)有水腫或無水腫，彩超證實(shí)髂、股靜脈部分再通，雙側(cè)肢體周徑差＞2 cm；無效：治療前后肢體周徑無變化，癥狀未完全消失，下肢水腫明顯，彩超證實(shí)髂、股靜脈阻塞未見明顯改善。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

6 結(jié)果

6.1 近期療效

研究組患者治療前雙側(cè)肢體周徑差為（10.6±3.1）cm，對(duì)照組患者治療前雙側(cè)肢體周徑差為（9.7±2.9）cm，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組治療后3天、7天和14天雙側(cè)肢體周徑差分別為（7.7±1.5）cm、（4.5±0.8）cm 和（3.1±0.7）cm，對(duì)照組治療后3天、7天和14天雙側(cè)肢體周徑差分別為（8.2±1.8）cm、（6.3±1.3）cm 和（4.4±1.3）cm，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療后3天、7天和14天雙側(cè)肢體周徑差與入院時(shí)各自的周徑差比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后雙側(cè)肢體周徑差比較（±s，cm）

表1 兩組患者治療前后雙側(cè)肢體周徑差比較（±s，cm）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

組別研究組對(duì)照組P治療后1 4天3.1±0.7*4.4±1.3*＜0.0 5人數(shù)3 2 2 6-治療前1 0.6±3.1 9.7±2.9＞0.0 5治療后3天7.7±1.5*8.2±1.8*＜0.0 5治療后7天4.5±0.8*6.3±1.3*＜0.0 5

6.2 遠(yuǎn)期療效

兩組患者均獲得12個(gè)月隨訪，隨訪期未發(fā)生肺栓塞事件。研究組患者遠(yuǎn)期患肢活動(dòng)后B超確診靜脈開通率高于對(duì)照組（P＜0.05），患肢水腫發(fā)生率、色素沉著及皮膚潰瘍發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表 2。

表2 兩組患者遠(yuǎn)期效果觀察[n（%）]

7 討論

治療本病的理想目標(biāo)是迅速恢復(fù)靜脈血流、預(yù)防血栓延伸、維持靜脈瓣功能、消除血栓脫落的危險(xiǎn)[3]。所以正確、及時(shí)治療可以減少PE（肺栓塞）與VTE（靜脈血栓栓塞）的發(fā)生。目前對(duì)DVT（深靜脈血栓）的治療仍有很多的爭(zhēng)議，治療方法多樣，如標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療、外周靜脈溶栓治療、靜脈切開取栓術(shù)等。標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療可預(yù)防血栓蔓延，但遠(yuǎn)期效果不理想，深靜脈血栓后遺癥發(fā)生的概率大[4]。外周靜脈溶栓治療存在較高的出血風(fēng)險(xiǎn)。靜脈切開取栓治療創(chuàng)傷大，部分亞急性血栓機(jī)化，取出存在一定的困難，易造成血管內(nèi)膜的損傷。目前僅推薦應(yīng)用于股青腫、股白腫的患者[5]。

近年來隨著介入技術(shù)的發(fā)展，導(dǎo)管溶栓術(shù)被用于亞急性下肢深靜脈血栓的治療，其優(yōu)勢(shì)在于將溶栓藥物通過溶栓導(dǎo)管作用于局部血管，溶栓藥物與血栓直接接觸，有效接觸面積大，能夠使血栓在短時(shí)間內(nèi)溶解，主干靜脈可在短時(shí)間內(nèi)開通，在一定程度上保護(hù)了靜脈瓣膜的功能，可改善下肢深靜脈的回流，顯著降低了靜脈壓，緩解下肢疼痛和水腫。因所利用的尿激酶少，所以導(dǎo)管溶栓術(shù)治療的出血風(fēng)險(xiǎn)較外周靜脈溶栓低。本研究中研究組病例組內(nèi)比較顯示，治療后各個(gè)觀察時(shí)段下肢周徑差均較治療前明顯縮?。≒＜0.05）。

標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療曾一度被認(rèn)為是亞急性下肢深靜脈血栓的主流治療，但近年來的研究發(fā)現(xiàn)，其遠(yuǎn)期效果不甚理想，標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療易遺留深靜脈血栓后綜合征。導(dǎo)管溶栓術(shù)可在一定程度上減少遠(yuǎn)期深靜脈血栓綜合征的發(fā)生。外周靜脈溶栓與標(biāo)準(zhǔn)抗凝各有利弊，相比較而言，外周靜脈溶栓遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低[6]。本研究遠(yuǎn)期隨訪時(shí)研究組患肢水腫發(fā)生率、色素沉著發(fā)生率、皮膚潰瘍以及靜脈閉塞率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

目前下肢深靜脈血栓的指南建議行導(dǎo)管溶栓術(shù)的患者需常規(guī)留置下腔靜脈濾器，下腔靜脈濾器對(duì)于肺栓塞等致死性并發(fā)癥的預(yù)防效果目前是肯定的。下腔靜脈濾器聯(lián)合導(dǎo)管溶栓術(shù)治療亞急性下肢深靜脈血栓可在短時(shí)間內(nèi)完成靜脈的開通，治療期間出血風(fēng)險(xiǎn)小，在一定程度上保護(hù)了下肢深靜脈瓣膜的功能，遠(yuǎn)期下肢深靜脈血栓后遺癥發(fā)生率低，應(yīng)在臨床上推廣應(yīng)用。