何天偉，張明星，常素碧

（1.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；3.通渭縣婦幼保健院，甘肅 通渭 743300）

在諸多原因所致的女性不孕癥中，盆腔慢性感染所致的輸卵管粘連、阻塞，占女性不孕癥的25%～50%[1]。對(duì)輸卵管阻塞不孕癥，介入輸卵管再通術(shù)的療效肯定，由于解剖因素，輸卵管間質(zhì)部及峽部梗阻是輸卵管介入再通術(shù)的主要適應(yīng)證[2]。但在臨床工作中，大部分患者的阻塞部位并不在間質(zhì)部及峽部，而是壺腹部及傘端。輸卵管再通后妊娠率低，壺腹部及傘端病變是不可忽視的原因之一。臭氧氣體能迅速擴(kuò)散覆蓋到病變部位，具有高效、廣譜殺滅致病的各種細(xì)菌、病毒、病原體及微生物，快速、徹底消除炎癥的作用，同時(shí)對(duì)壺腹部及傘端的積水及梗阻起到分離再通的作用。我院從2013年1月到2015年12月，采用介入聯(lián)合臭氧治療輸卵管阻塞不孕癥，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2013年1月—2015年12月在我院經(jīng)子宮輸卵管造影確診為雙側(cè)輸卵管阻塞的96例不孕癥患者作為研究對(duì)象，年齡21～43歲，平均年齡（32±3）歲。經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意后，隨機(jī)分為介入組及介入聯(lián)合臭氧組，每組48人，兩組年齡、病變情況比較，均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)輸卵管造影術(shù)確診為雙側(cè)輸卵管阻塞患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

單側(cè)輸卵管阻塞者；輸卵管結(jié)核；輸卵管重度積水。

1.4 儀器

800 mA以上血管機(jī)（型號(hào)INNOVA3100，美國(guó)GE公司）；2.7F微導(dǎo)管（泰爾茂公司）、5F血管鞘、4F cobra導(dǎo)管（cordis公司）；碘佛醇注射液（江蘇恒瑞）；左斯曼臭氧治療儀（山東淄博前沿醫(yī)療器械公司，型號(hào)：ZAMT-100）。

1.5 檢查

月經(jīng)干凈后3～7天，術(shù)前完善有關(guān)檢查，進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)，取膀胱截石位，行子宮輸卵管造影。明確輸卵管梗阻者進(jìn)一步實(shí)行選擇性子宮輸卵管造影，明確部位后同步實(shí)施介入再通術(shù)。

1.6 療效評(píng)價(jià)

觀察單純介入及介入聯(lián)合臭氧兩組患者術(shù)后輸卵管再通情況，評(píng)價(jià)再通效果，術(shù)后隨訪兩組患者的妊娠情況，以妊娠與否作為最終療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.7 分組治療

介入組患者子宮造影后，在X線透視下向?qū)m頸管插入5F血管鞘，經(jīng)鞘管插入4Fcobra導(dǎo)管及2.7F微導(dǎo)管，在導(dǎo)絲配合下依次選擇性地插入宮腔及輸卵管內(nèi)口，利用微導(dǎo)絲輕柔疏通輸卵管狹窄及閉塞部位，導(dǎo)絲通過(guò)后微導(dǎo)管跟進(jìn)一點(diǎn)。造影顯示輸卵管通暢，造影劑進(jìn)入盆腔后結(jié)束手術(shù)。介入聯(lián)合臭氧組患者采用介入治療，造影劑通過(guò)阻塞部位后，經(jīng)導(dǎo)管注入濃度為35 μg/L的醫(yī)用臭氧5 mL，透視下氣體影通過(guò)輸卵管進(jìn)入盆腔，結(jié)束手術(shù)。

1.8 隨訪

治療結(jié)束1個(gè)月后造影復(fù)查再通情況，術(shù)后隨訪1年，了解妊娠情況。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件處理數(shù)據(jù)，對(duì)兩組治療方法的輸卵管再通率及妊娠率采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)四格表資料的χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 輸卵管造影情況

輸卵管峽部、間質(zhì)部阻塞123支，遠(yuǎn)端阻塞45支；近端狹窄并遠(yuǎn)端粘連，使造影劑在壺腹部滯留24支。

2.2 兩組術(shù)后再通情況比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組術(shù)后再通情況比較（人）

每一例患者，一側(cè)或兩側(cè)通暢均記為1例再通。結(jié)果顯示，介入組再通38例，再通率79.2%，介入聯(lián)合臭氧組再通40例，再通率83.3%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者妊娠情況比較

隨訪1年，介入組妊娠16例，妊娠率33.3%；介入聯(lián)合臭氧組妊娠27例，妊娠率56.3%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組術(shù)后妊娠情況比較（人）

3 討論

3.1 輸卵管阻塞是不孕癥的常見(jiàn)原因

輸卵管阻塞多為感染性疾病所致的慢性盆腔炎癥粘連、積水等引起，占女性輸卵管疾病的25%～50%[1]，對(duì)于此類不孕癥，抗炎等保守治療效果差，輸卵管的再通率極低。介入導(dǎo)管、導(dǎo)絲配合再通取得了極高的成功率，文獻(xiàn)報(bào)道為90%以上[1]，效果令人滿意。但再通后數(shù)月復(fù)查，再次閉塞的發(fā)生率仍較高，且即使術(shù)后輸卵管通暢，妊娠率仍較低，文獻(xiàn)報(bào)道僅為30%左右[1]，不盡如人意。輸卵管再通后妊娠率不高，說(shuō)明除了再次狹窄、閉塞的原因外，機(jī)械的管道通暢仍存在諸多阻止妊娠的因素，就輸卵管本身來(lái)說(shuō)，黏膜炎癥除了造成輸卵管粘連、閉塞外，炎癥自身亦是導(dǎo)致不孕的重要因素之一。醫(yī)療界所用臭氧（O3）為醫(yī)用臭氧，由3個(gè)氧原子組成，是一種強(qiáng)氧化劑，常溫下半衰期約20 min，易分解，易溶于水，是一種高效、快速的廣譜消毒滅菌劑，具有殺菌作用、免疫調(diào)節(jié)及抗炎作用[3]。臭氧可中斷炎癥效應(yīng)物前列腺素的合成，拮抗炎癥反應(yīng)中釋放的免疫因子，擴(kuò)張血管，改善靜脈回流，減輕組織水腫及粘連，從而達(dá)到顯著的鎮(zhèn)痛抗炎作用[4]。臭氧還能迅速破壞微生物膜的結(jié)構(gòu)及病毒核糖核酸RNA或脫氧核糖核酸DNA物質(zhì)，具有抗病毒作用；臭氧脫變?yōu)榛钚匝酰@種活性氧直接改善了局部的無(wú)氧環(huán)境，能抑制厭氧菌生長(zhǎng)[5-7]。但研究顯示，臭氧水并不影響局部?jī)?nèi)環(huán)境的重建，這可能是臭氧水殺菌能力強(qiáng)、作用快，且由于半衰期短，臭氧水的治療作用產(chǎn)生快，消退也快，更有利于內(nèi)環(huán)境的恢復(fù)，從而提高了治愈率及降低了復(fù)發(fā)率[8]。

3.2 介入聯(lián)合臭氧再通的方法可明顯提高妊娠率

本研究中，介入輸卵管再通后，向管腔內(nèi)注入醫(yī)用臭氧，設(shè)計(jì)中就是要應(yīng)用臭氧的抗菌、抗病毒，調(diào)節(jié)炎癥、免疫反應(yīng)，改善血液循環(huán)，促進(jìn)輸卵管局部微環(huán)境重建，使功能恢復(fù)，明顯提高術(shù)后輸卵管的再通率及妊娠率。從結(jié)果可以看出，在輸卵管再通率方面，雖然介入聯(lián)合臭氧組的再通例數(shù)高于介入組，但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這是因?yàn)榻槿胼斅压茉偻屎芨?，臭氧的作用得不到充分體現(xiàn)。在妊娠方面，介入聯(lián)合臭氧組的妊娠率明顯高于介入組（P=0.025），且高于文獻(xiàn)報(bào)道的30%。表明介入輸卵管再通后向輸卵管腔內(nèi)注射臭氧可以抑制炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，促進(jìn)局部微環(huán)境改善，明顯提高妊娠率。但是本研究中患者例數(shù)較少，雙側(cè)輸卵管閉塞未詳細(xì)分層，在比較中一側(cè)通暢或兩側(cè)通暢均記為再通，存在較多不可比較的因素。再者，醫(yī)用臭氧作用廣泛，部分作用機(jī)理尚不明確，在本研究中提高妊娠率的機(jī)制尚不確定，因此下一步將進(jìn)行更深入的研究。