葛以山（江蘇省泗洪縣分金亭醫(yī)院心內科，江蘇 泗洪 223999）

急性心肌梗死作為冠心病最典型的一種臨床癥狀，同時也是內科疾病中最為常見的一種疾病。由于急性心肌梗死發(fā)病急，且常伴有胸骨后劇痛，或者是向其他部位發(fā)散，如上腹部疼痛、惡心、嘔吐等癥狀，因此在臨床上極容易誤診為消化道疾病。如果血栓發(fā)生在冠狀動脈大支的近心端，則會導致大范圍的血管梗塞，從而造成患者心力衰竭或心臟破裂等嚴重癥狀[1-4]。為了搶救患者的生命，醫(yī)院應爭分奪秒的對患者盡快進行溶栓治療。筆者作為一名心血管疾病方面的主治醫(yī)生，現(xiàn)結合所在醫(yī)院自2012年3月～2013年3月間86例急性心肌梗死患者進行溶栓治療，且取得較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年3月～2013年3月在我院接受住院治療的急性心肌梗死患者86例，且皆為靜脈推注溶栓治療。男76例，女10例，年齡42～71歲，平均59.4歲。其中前壁梗塞患者35例，前間壁梗塞患者有23例，廣泛前壁梗塞患者13例，下壁+右室梗塞的6例，其他部位血栓的共計11例。納入標準：①患者持續(xù)胸痛半小時以上，且經休息和硝酸甘油治療后癥狀沒有緩解。②患者心電圖出現(xiàn)相鄰或多個導聯(lián)的ST段升高，且肢導聯(lián)要大于0.1 mV，胸導聯(lián)要大于0.2 mv。③患者若發(fā)病≤6 h，且來院時已是發(fā)病后6～12 h，此時心電圖ST段抬高明顯。④患者年齡≤70歲，且無溶栓反指征者。

1.2 方法：對于符合納入標準的患者，半小時內給予尿激酶100～150萬U靜脈內滴入，同時在滴入前服用阿司匹林300 mg，以后每天降至50 mg，同時在靜脈滴入尿激酶后12 h內給與肝素抗凝治療。

1.3 觀察指標：在患者接受溶栓治療的2 h內，每隔半小時監(jiān)測一次患者的心電圖，按照患者接受溶栓治療后冠脈間接再通情況作為觀察指標：①溶栓治療2 h內，觀察患者心電圖抬高最明顯的導聯(lián)ST段迅速下降超過一半。②溶栓治療2 h內患者胸痛癥狀基本消失。③溶栓治療2 h內患者出現(xiàn)短暫的再灌注心律失常。④患者心肌酶提前出現(xiàn)。具備上述四項中的2項者即可視為再通，但如果是第2與第3項組合不能判為再通。

2 結果

2.1 本組患者整體治療效果：本組86例接受溶栓治療的患者中，有55例患者冠脈再通，再通率為63.95%，有3例患者出現(xiàn)皮下出血癥狀，無死亡病例。

2.2 患者發(fā)病至接受治療的時間與冠脈再通率之間的關系：筆者在本組患者的治療過程中發(fā)現(xiàn)，患者從發(fā)病到接受治療的時間的與患者冠脈再通率有著較為明顯的關系，時間越久則再通率越低，這也證實了急性心肌梗死的溶栓治療應越早越好，詳見表1。

表1 發(fā)病至開始溶栓時間與冠脈再通率的關系

2.3 患者年齡與冠脈再通率之間的關系：筆者在對患者進行治療時，還發(fā)現(xiàn)患者再通率與患者的年齡之間存在著一定關系，年齡越大，冠脈再通率越低，詳見表2。

表2 患者年齡與冠脈再通率的關系

3 討論

急性心肌梗死作為心血管疾病中常見的一種疾病，且隨著人們生活水平的不斷改善，其發(fā)病率也不斷升高。目前國內外關于心肌梗死靜脈溶栓治療后冠脈再通率的相關報道差異巨大，這主要是因為患者發(fā)病到接受治療的時間間隔不同，以及患者年齡差異等因素共同作用所導致的。本組患者中發(fā)病率3 h內的患者的再通率為100%，發(fā)病6 h內的患者的再通率為84.44%，發(fā)病12 h內的再通率為68.92%，總的冠脈再通率為63.95%，在國內外類似報道中也屬于高再通率。溶栓療法作為基層醫(yī)院治療心肌梗死的主要措施，許多學者認為心肌梗死的最佳溶栓時間為6 h內，這是因為形成透壁性壞死需要經歷大約4～6 h，而冠脈再通率有較強的時間依賴性，時間越久則栓子的纖維蛋白凝塊越硬，從而難以被纖溶劑溶解，甚至會導致心肌梗死，而使心功能受損。

近年來，一種新的治療心肌梗死的療法在一些大型醫(yī)院普遍實施，也就是急診支架植入術，該療法可以迅速的開通相關動脈，且可以使血管腔變大，血管壁平滑，從而減少血栓的形成，提高冠狀動脈的儲備能力。有研究表明，直接行急診支架手術死亡病例與非致命性梗死率要比靜脈溶栓療法低的多，但由于此療法技術含量高，在二級及以下醫(yī)院難以具備開展急診支架植入，因此不利于在基層進行廣泛推廣。

靜脈溶栓作為急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療重要手段，近年來有很多進展，瑞替普酶作為第三代溶栓劑在我國得到了專家共識?，F(xiàn)在國內溶栓藥以尿激酶居多，其不僅來源廣、經濟、不良反應少，且不存在過敏現(xiàn)象等優(yōu)點，但目前國內關于尿激酶的用量問題還沒有統(tǒng)一，基本還是依靠醫(yī)生在臨床上根據患者具體病情來選擇劑量，主要分布在30～150萬U。筆者在平時工作中，發(fā)現(xiàn)大劑量沖擊療法對提高患者再通率有著明顯的效果，但得時刻注意患者是否出現(xiàn)出血癥狀，一旦出現(xiàn)應立即停藥。正是由于尿激酶的這些優(yōu)點，因此其在基層大力展開，以及時的對患者進行搶救，提高冠脈再通率。

[1] 中華心血管病雜志編委會.急性心肌梗死溶栓療法參考方案[J].中華心血管病雜志,1996,24(5):328.

[2] 葉任高,陸再英.內科學[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:283.

[3] “八五”國家公關課題研究組.急性心肌梗死溶栓治療對比研究[J].中華心血管病雜志,1994,22(1):68.

[4] 中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會,中國循環(huán)雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2001,29(12):710.