梁 虹

（甘肅省第三人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020）

臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)是一門具有很強(qiáng)綜合性、專業(yè)性及嚴(yán)謹(jǐn)性的學(xué)科，它是臨床醫(yī)生進(jìn)行臨床診斷、治療過程中不可缺少的環(huán)節(jié)之一，也是醫(yī)療工作的基礎(chǔ)。臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的質(zhì)量不僅關(guān)系患者疾病診斷的準(zhǔn)確性、及時(shí)性，也關(guān)系著我國醫(yī)療環(huán)境的改善與診療水平的提升。

近年來，隨著醫(yī)療檢驗(yàn)設(shè)備的更新升級、醫(yī)療檢驗(yàn)人員職業(yè)素養(yǎng)的變化以及患者對醫(yī)療環(huán)境要求的提高，臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的質(zhì)量及效率逐漸受到醫(yī)療工作者，乃至患者的重視，臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的質(zhì)量控制已成為臨床工作的重要環(huán)節(jié)。本研究以臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)例為研究對象，探討臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)過程中影響檢驗(yàn)質(zhì)量的因素，并對檢驗(yàn)現(xiàn)狀及改善措施進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇2016年3月至2017年1月期間本院收治的600名患者，其中男348例，女252例；年齡在17～65歲，平均年齡（35.4±3.7）歲。所有患者共進(jìn)行1 250次檢驗(yàn)，檢驗(yàn)項(xiàng)目包括尿液檢驗(yàn)（共440次）、糞便檢驗(yàn)（共290次）、血常規(guī)檢驗(yàn)（共520次）。

1.2 檢驗(yàn)方法

檢驗(yàn)過程按照《全國臨床檢驗(yàn)操作過程》操作，記錄各項(xiàng)檢驗(yàn)過程中檢驗(yàn)人員失誤原因和例數(shù)，對失誤情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析；同時(shí)于檢驗(yàn)完畢后向患者發(fā)放檢驗(yàn)滿意度調(diào)查表，對檢驗(yàn)工作的滿意度（工作態(tài)度、檢驗(yàn)結(jié)果）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.1 尿液檢驗(yàn) 對于常規(guī)尿液標(biāo)本，應(yīng)取患者清晨第一次尿液，急診者可隨機(jī)取尿。標(biāo)本應(yīng)保持新鮮，避光保存，或于2℃～8℃條件下（或加入防腐劑）保存，收集后2小時(shí)內(nèi)檢測完畢，一般不超過6小時(shí)（微生物檢測除外）。避免精液、糞便、血液等干擾物質(zhì)的混入，標(biāo)本應(yīng)標(biāo)注患者信息（姓名、收集日期與時(shí)間、唯一性標(biāo)志、防腐劑標(biāo)識等）。

1.2.2 糞便檢驗(yàn) 根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目對患者糞便進(jìn)行收集，避免精液、血液、泥土、污水等干擾物質(zhì)的混入。標(biāo)本中有病理成分者，收集病理成分，無病理成分需多部位取樣；檢驗(yàn)應(yīng)在收集標(biāo)本1小時(shí)內(nèi)完成。寄生蟲檢驗(yàn)樣品需新鮮，一般24小時(shí)內(nèi)檢驗(yàn)；進(jìn)行化學(xué)檢驗(yàn)患者按醫(yī)囑禁食。

1.2.3 血常規(guī)檢驗(yàn) 血液采集部位一般包括靜脈血和末梢血，靜脈血采集可選擇肘前、手背、手腕等部位的靜脈，采集過程中壓脈帶捆扎時(shí)間應(yīng)小于1分鐘；末梢血采集要避開疤痕、水腫等處，成人以指尖為主，采集時(shí)穿刺深度應(yīng)小于2 mm。血液采集前禁食禁水10～12小時(shí)。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評價(jià)臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)失誤的標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）經(jīng)2次以上醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，最后1次所得結(jié)果符合臨床驗(yàn)證，被認(rèn)定為失誤。（2）檢驗(yàn)樣本受到污染、丟失等被認(rèn)定為失誤。（3）規(guī)定時(shí)間未完成檢驗(yàn)被認(rèn)定為失誤。

檢驗(yàn)滿意度調(diào)查表滿分為100分。（1）滿意：調(diào)查表評分80分以上。（2）基本滿意：調(diào)查表評分 60～80分。（3）不滿意：調(diào)查表評分60分以下。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

評價(jià)指標(biāo)包括3點(diǎn)：一是檢驗(yàn)人員檢驗(yàn)失誤比例及原因；二是各檢驗(yàn)項(xiàng)目失誤比例及原因；三是患者對檢驗(yàn)工作（檢驗(yàn)結(jié)果、工作態(tài)度）的滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)失誤情況（見表1）

對所有檢驗(yàn)項(xiàng)目失誤情況進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，所有檢驗(yàn)共失誤268人次（21.4%），其中準(zhǔn)備階段失誤比例為61.2%，樣本采集的失誤比例為13.4%，樣本處理的失誤比例為12.3%，儀器設(shè)備的失誤比例為13.1%。

表1 臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)失誤情況

2.2 各檢驗(yàn)項(xiàng)目失誤情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果

對各檢驗(yàn)項(xiàng)目失誤情況進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，各項(xiàng)檢驗(yàn)中準(zhǔn)備階段失誤比例最大，其中尿液檢驗(yàn)為59.2%（45人次），糞便檢驗(yàn)為65.6%（59人次），血常規(guī)檢驗(yàn)為58.8%（60人次），而由于患者未按醫(yī)囑配合檢驗(yàn)造成的失誤比例如下：尿液檢驗(yàn)為39.5%，糞便檢驗(yàn)為52.2%，血常規(guī)檢驗(yàn)為41.2%。具體見表2。

表2 各檢驗(yàn)項(xiàng)目失誤情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.3 檢驗(yàn)滿意度情況

共發(fā)放檢驗(yàn)滿意度調(diào)查問卷600份，回收有效問卷594份，有效問卷回收率99.0%。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對檢驗(yàn)工作滿意者204例（34.3%），基本滿意者128例（21.5%），不滿意者262例（44.1%），總體滿意度為55.9%。在不滿意者中，對檢驗(yàn)結(jié)果不滿意的124例（47.3%），對檢驗(yàn)人員工作態(tài)度不滿意的138例（52.7%）。

3 討論

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)是指使用相應(yīng)設(shè)備儀器、技術(shù)對患者的體液（血液、分泌物）或組織等樣本進(jìn)行的檢驗(yàn)，以判斷患者疾病狀況，具有檢驗(yàn)項(xiàng)目多、檢驗(yàn)指標(biāo)多、使用儀器設(shè)備多、涉及人員多以及操作步驟復(fù)雜等特點(diǎn)。近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)也發(fā)展迅速，主要體現(xiàn)在檢驗(yàn)儀器設(shè)備的更新?lián)Q代、檢驗(yàn)工作的多面化、檢驗(yàn)技術(shù)增多、循證理論的應(yīng)用以及醫(yī)師+檢驗(yàn)員共同制訂標(biāo)準(zhǔn)等方面[1]。此外，數(shù)字化信息化臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的建立、第三方醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心的建立也逐漸進(jìn)入大眾視野[2-3]。

3.1 本院臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量控制分析

在實(shí)際工作中，臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)涉及的人員、設(shè)備、操作等方法、環(huán)節(jié)較多，各個(gè)環(huán)節(jié)都可能會出現(xiàn)問題。通過對本次研究分析發(fā)現(xiàn)，實(shí)際檢驗(yàn)工作的失誤率較高（21.4%），由此可引起重復(fù)檢驗(yàn)、檢驗(yàn)準(zhǔn)確度差，降低了檢驗(yàn)工作的效率、疾病診斷準(zhǔn)確度，同時(shí)降低了患者對于檢驗(yàn)的滿意度（檢驗(yàn)滿意度調(diào)查顯示，不滿意者占44.1%，其中對檢驗(yàn)結(jié)果不滿意的占47.3%，對檢驗(yàn)人員工作態(tài)度不滿意的占52.7%）。其中，準(zhǔn)備階段的患者配合度差、檢驗(yàn)人員缺乏是造成失誤的主要原因，樣本采集中的采集時(shí)間、部位的錯(cuò)誤也會造成失誤，樣本處理中的樣品污染、遺失造成的失誤也有發(fā)生，而檢驗(yàn)儀器設(shè)備的誤差、損壞也是造成檢驗(yàn)失誤的原因之一。對于各檢驗(yàn)項(xiàng)目，血常規(guī)檢驗(yàn)時(shí)易發(fā)生采集部位錯(cuò)誤，尿液檢驗(yàn)和糞便檢驗(yàn)易發(fā)生采集時(shí)間錯(cuò)誤，而采集時(shí)間常與患者配合度相關(guān)。

由此可知，影響臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)工作質(zhì)量的因素主要包括以下4點(diǎn)。

（1）與患者溝通不暢、患者不配合。在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)過程中，常需要患者配合樣品采集工作（如常規(guī)尿液檢驗(yàn)用清晨第一次尿液、糞便化學(xué)檢驗(yàn)前禁食含過氧化酶等食物3天、血常規(guī)檢驗(yàn)前禁食禁水等），檢驗(yàn)人員檢驗(yàn)前如未告知患者注意事項(xiàng)、檢驗(yàn)流程，或者患者不配合檢驗(yàn)工作，就會造成檢驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)確、檢驗(yàn)時(shí)間拖延，從而影響患者對檢驗(yàn)過程及檢驗(yàn)結(jié)果的滿意度。

（2）檢驗(yàn)工作人員缺乏，職業(yè)教育存在缺陷，檢驗(yàn)人員素質(zhì)還需提升。對醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人才的調(diào)研結(jié)果顯示[4]，目前檢驗(yàn)人員的職業(yè)熱情度較低，學(xué)歷層次不高，職稱制度、職業(yè)理想缺乏?，F(xiàn)有醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)本科四年制教育不能滿足對專業(yè)教育的需求，且與臨床實(shí)際有一定差距；高職院校教學(xué)模式及課程陳舊、設(shè)置不合理，與臨床脫節(jié)，學(xué)生難以繼續(xù)教育，檢驗(yàn)教師隊(duì)伍臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏等，均影響了學(xué)生的職業(yè)能力與素養(yǎng)[5]。此外，檢驗(yàn)工作繁忙造成學(xué)習(xí)時(shí)間較少，不利于檢驗(yàn)技能的提升，從而影響了檢驗(yàn)人員素質(zhì)的提高；而檢驗(yàn)人員的缺乏導(dǎo)致了實(shí)際工作強(qiáng)度大、工作疏漏多，無法詳細(xì)對患者不理解之處進(jìn)行解釋，進(jìn)而導(dǎo)致患者配合度差，影響檢驗(yàn)結(jié)果和檢驗(yàn)的滿意度。

（3）臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)管理制度不夠完善，檢驗(yàn)操作標(biāo)準(zhǔn)不夠明確。健全的管理制度是保證醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)順利進(jìn)行的基礎(chǔ)條件，明確分工、明細(xì)職責(zé)、保障物資設(shè)備有利于檢驗(yàn)的順利進(jìn)行。當(dāng)管理中缺乏技術(shù)技能的考核時(shí)，可造成檢驗(yàn)誤差的產(chǎn)生，而考核制度的缺乏，可能會造成檢驗(yàn)人員對于工作的怠慢、拖延，從而引起檢驗(yàn)失誤。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作不明確時(shí)，檢驗(yàn)人員可能為了盡快完成任務(wù)，隨意更改、減少檢驗(yàn)操作，造成誤差或失誤。

（4）檢驗(yàn)儀器設(shè)備故障、誤差大。檢驗(yàn)儀器設(shè)備經(jīng)長期使用，存在一定的損耗率以及偏差，未及時(shí)檢修或修正就用于醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，會造成檢驗(yàn)結(jié)果的偏差或檢驗(yàn)時(shí)間的拖延。

3.2 質(zhì)量控制措施

針對以上各檢驗(yàn)質(zhì)量的影響因素，現(xiàn)有以下4點(diǎn)建議[6-7]。

其一，檢驗(yàn)人員培養(yǎng)方面[5]。以臨床實(shí)際為關(guān)鍵點(diǎn)，通過設(shè)定課題、信息檢索、實(shí)施檢驗(yàn)、檢驗(yàn)總結(jié)等方面，引導(dǎo)學(xué)生主動學(xué)習(xí)，自發(fā)性解決課題，完成檢驗(yàn)任務(wù)。通過網(wǎng)絡(luò)建立知識共享平臺，在平臺中，學(xué)生可自由發(fā)表觀點(diǎn)、分享知識、隨時(shí)學(xué)習(xí)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情與創(chuàng)造性。與企業(yè)或者醫(yī)院合作培養(yǎng)，開辦講座、論壇等，開闊視野，使學(xué)生熟悉實(shí)際臨床檢驗(yàn)工作的內(nèi)容、流程，使其畢業(yè)后可迅速進(jìn)入工作狀態(tài)，增強(qiáng)適應(yīng)能力，提高競爭力。加大職業(yè)宣傳力度，并在實(shí)踐過程中以老帶新，定時(shí)開展職業(yè)技術(shù)教育與職業(yè)素養(yǎng)教育，提高檢驗(yàn)人員的職業(yè)素養(yǎng)。

其二，規(guī)范操作方面。根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目不同，建立標(biāo)本采集標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、各儀器設(shè)備使用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、各檢驗(yàn)工作標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，把操作內(nèi)容細(xì)致化、流程化，并設(shè)專人進(jìn)行考核評分。檢驗(yàn)各階段（標(biāo)本采集、分析、質(zhì)量控制、報(bào)告等）均可引進(jìn)計(jì)算機(jī)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)過程自動化，減少操作不當(dāng)引起的實(shí)驗(yàn)誤差，提高檢驗(yàn)效率。

其三，實(shí)驗(yàn)試劑、儀器設(shè)備方面。建立實(shí)驗(yàn)儀器設(shè)備使用臺賬、損壞維修臺賬，定期進(jìn)行設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)、誤差校正，并記錄維修保養(yǎng)信息。建立試劑領(lǐng)取、使用、退回臺賬，按要求臨用現(xiàn)配或冷藏儲存，定期清理檢查試劑庫存，保證使用試劑在有效期范圍內(nèi)。

其四，制度管理方面。建立臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)相關(guān)的管理制度，保證檢驗(yàn)流程順暢，人事職責(zé)明確，定時(shí)監(jiān)督，獎(jiǎng)懲分明，提高檢驗(yàn)人員的工作熱情及工作積極性，發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果誤差或失誤及時(shí)召回更正。管理制度項(xiàng)目可包括職責(zé)權(quán)屬、人員分配、檢驗(yàn)技能及素養(yǎng)考核制度、檢驗(yàn)操作標(biāo)準(zhǔn)、差錯(cuò)登記制度、安全管理制度、危急值報(bào)告制度、技能培訓(xùn)制度等。通過實(shí)驗(yàn)過程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決；通過知識技能培訓(xùn)，提高檢驗(yàn)人員職業(yè)技能素養(yǎng)，開闊視野，建立職業(yè)理想；通過危急值報(bào)告制度，對數(shù)據(jù)異常病患及時(shí)通報(bào)，分析原因，避免需緊急救助患者錯(cuò)失治療機(jī)會，保證醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全。