梁曉蘭

（慶陽市婦幼保健計劃生育服務中心，甘肅 慶陽 745000）

宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率有增長趨勢，全球每年大約有50萬新發(fā)病例，約20萬人死于宮頸癌，但宮頸癌是目前唯一病因明確且可以預防的癌癥[1]。本研究對慶陽市婦幼保健計劃生育服務中心180例宮頸病變患者進行分析，所有患者均采用了三階梯技術(shù)（宮頸細胞學—陰道鏡—組織病理學），旨在探討三階梯技術(shù)在宮頸病變診治中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2015年6月至2017年6月在甘肅省慶陽市婦幼保健計劃生育服務中心就診的180例患者，年齡最小的22歲，最大的79歲，平均年齡（39.68±7.52）歲；主訴陰道接觸性出血28例（15.6%），白帶增多（或陰道排液）11例（6.1%），陰道不規(guī)則流血（或絕經(jīng)后陰道流血）17例（9.4%），無癥狀（體檢發(fā)現(xiàn)）124例（68.9%）?；颊呔行陨钍罚瑹o子宮切除史，無宮頸鱗狀上皮病變史，所有患者均進行陰道鏡檢查和鏡下活組織檢查。

1.2 細胞學診斷

以2001年伯塞斯達診斷標準（TBS）進行分級報告。其中細胞學診斷為未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細胞（ASCUS）49例，不典型鱗狀上皮細胞不除外高度上皮內(nèi)病變（ASC-H）16例，低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）32例，高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）70例，鱗癌細胞（SCC）11例，不典型腺細胞（AGC）2例。

1.3 陰道鏡診斷

根據(jù)陰道鏡下醋白反應出現(xiàn)的快慢、醋白上皮的厚薄、表面輪廓是否平整、邊界是否清晰、顏色濃重程度、是否可見鑲嵌、點狀血管、異型血管及碘試驗結(jié)果等征象綜合判斷，分為：（1）正常轉(zhuǎn)化區(qū)；（2）低度病變（LSIL），對應于組織學的 CINⅠ或HPV 感染；（3）高度病變（HSIL），對應于組織學的 CINⅡ/Ⅲ；（4）可疑浸潤癌[2-3]。

1.4 組織病理學診斷

180例均在陰道鏡指引下行活檢和（或）頸管內(nèi)膜刮取術(shù)（ECC），獲得病理組織學診斷。其中正常為慢性宮頸炎，LSIL與CINⅠ級和（或）HPV感染相對應；HSIL與CINⅡ/Ⅲ（包括原位癌）相對應；組織病理學診斷為浸潤癌根據(jù)病理類型分為鱗癌與腺癌[4]。對活檢診斷為CINⅡ/Ⅲ或可疑早期浸潤癌的患者，先行LEEP（宮頸環(huán)行電切術(shù)），治療病變的同時進一步明確診斷，以排除早期浸潤癌的可能。

1.5 統(tǒng)計學分析

以陰道鏡下活檢結(jié)果為金標準，細胞學結(jié)果與之相對照，LEEP術(shù)后病理結(jié)果與術(shù)前陰道鏡活檢結(jié)果相對照。數(shù)據(jù)應用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 細胞學檢查與陰道鏡檢查結(jié)果比較

細胞學診斷為ASCUS的49例患者中，陰道鏡檢查提示正常的53.1%，提示HSIL及以上病變的16.3%；細胞學為ASCH、LSIL、HSIL、SCC、AGC 者，陰道鏡檢查提示 HSIL 及以上病變的比例分別為43.8%、28.1%、71.4%、81.8%及50.0%，見表 1。

表1 細胞學檢查與陰道鏡檢查結(jié)果比較[n（%）]

2.2 陰道鏡檢查與組織病理學的一致性

陰道鏡檢查異常發(fā)現(xiàn)率為72.7%；陰道鏡檢查為正常、LSIL、HSIL、浸潤癌與病理診斷的符合率分別為67.3%、29.8%、79.7%、72.0%，見表 2。

2.3 細胞學檢查與組織病理學檢查的一致性

細胞學診斷ASCUS、ASC-H、LSIL、HSIL、SCC 及 AGC 的病例，經(jīng)病理活檢確診CINⅡ及以上病變的比例分別為30.6%、75.1%、46.8%、81.4%、100.0%、0.0%。ASCUS的病例中 25例（51.0%）經(jīng)活檢病理診斷為慢性宮頸炎，見表3。

表2 陰道鏡檢查與組織病理學診斷結(jié)果比較[n（%）]

表3 細胞學檢查與組織病理學診斷結(jié)果比較[n（%）]

3 討論

近年我國宮頸癌的發(fā)病率有明顯上升和年輕化趨勢，研究表明，宮頸癌是一種人乳頭瘤病毒感染性疾病，是可以預防、可以治愈的疾病[5]。早期宮頸癌的治療效果好，因此，及時高效篩查和正確處理宮頸上皮內(nèi)瘤變和早期癌變是防止宮頸癌的關(guān)鍵。宮頸篩查的目的是識別和檢出CINⅡ/Ⅲ的患者，而非（或主要不是）識別浸潤癌[6]。前者通常無明顯癥狀，如本組病例中68.9%的患者無臨床癥狀，因此臨床醫(yī)生應充分認識到篩查的必要性。

3.1 細胞學檢查的價值

有文獻報道[7]，細胞學檢查能檢出100%的SCC、97%的HSIL、61.4%的LSIL，顯示了高度的敏感性和特異性，假陰性率僅為2.3%，大大低于傳統(tǒng)巴氏法。與病理檢查的符合率LSIL是82%，HSIL是89.36%，鱗癌和腺癌的符合率為100%。大樣本研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)巴氏法和細胞學檢查相比，兩者對鱗癌和HSIL的檢出率比較，無顯著性差異（P＞0.05），細胞學檢查對診斷ASCUS、LSIL和AGUS的靈敏度較高。有學者對大量相關(guān)文獻綜合分析得出，細胞學檢查和傳統(tǒng)巴氏法相比，靈敏性和特異性都有顯著提高，表明細胞學檢查可作為篩查宮頸癌的重要手段[8]。

3.2 陰道鏡檢查的價值

陰道鏡是將觀察部位放大10～40倍，并通過醋酸及碘試驗后，對病灶細微結(jié)構(gòu)及其變化進行觀察。通過陰道鏡正確評估病灶和識別可疑區(qū)，有利于對病變做出早期診斷，并提供可靠活檢部位，避免盲目活檢[9-10]。陰道鏡檢查具有可反復檢查，無創(chuàng)傷性，有助于鑒別下生殖道病變以及及時發(fā)現(xiàn)癌前病變、早期癌，提高活檢陽性率等優(yōu)點。但陰道鏡檢查對部分患者存在敏感性高、特異性低的缺點，較難掌握病變程度。因此，單憑陰道鏡難以做出準確的診斷，鏡下活檢病理學檢查可證實病變的程度和趨向性。取陰道鏡下有意義的陽性部位進行組織活檢，能明顯提高組織學診斷的準確性，特別是對無臨床癥狀的宮頸早期癌變診斷更為有意義。

4 結(jié)語

當三階梯診斷結(jié)果不一致時，需重新核實原始數(shù)據(jù)。第一步是由細胞學和病理學專家檢查原始細胞學涂片與病理切片是否符合診斷標準。第二步由陰道鏡專家重新評估原始陰道鏡檢查的圖文資料，必要時再做一次陰道鏡檢查。檢查時尤其要注意正常轉(zhuǎn)化區(qū)是否全部位于宮頸外口，宮頸管內(nèi)的病變是否被評估，如果重新評估不能解決差異，可以行宮頸環(huán)形電切術(shù)評估轉(zhuǎn)化區(qū)與宮頸管[11-12]。細胞學診斷可提高宮頸病變的檢測率及準確性，早期發(fā)現(xiàn)宮頸病變。陰道鏡指導下活檢可提高宮頸上皮不典型增生的檢出率，對細胞學診斷意義不明確的非典型鱗狀上皮細胞（ASCUS）的患者進行陰道鏡下活檢可降低漏診率。三階梯技術(shù)是篩查、診治、管理宮頸病變的標準程序。