夏西超 ，于瑞雪 ，王 瑜 ，張俊峰 ，張 科 ，劉 麗 ，李夢博 ，劉 洋 ，劉榮志

（1.平頂山學院醫(yī)學院，河南 平頂山 476000；2.南陽醫(yī)學高等?？茖W校，河南 南陽 473061）

全科醫(yī)生（General Practitioner，GP）是為個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質、方便、經濟、有效、一體化的醫(yī)療保健服務，進行生命、健康與疾病全方位負責式管理的醫(yī)務工作者[1-2]。在我國，全科醫(yī)生主要在基層工作，承擔地方居民預防保健、常見病診療和轉診、慢性病管理等一系列的服務工作，對當地居民健康發(fā)揮著重要作用[1，3]。強化基層衛(wèi)生技術隊伍建設，加快培養(yǎng)和建設一支服務基層的全科醫(yī)師隊伍，是社區(qū)衛(wèi)生服務健康發(fā)展的前提[4-5]。全科醫(yī)學人才的培養(yǎng)已成為當前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要戰(zhàn)略問題。以團隊為基礎的學習（Team Based Learning，TBL）是將一個整體根據需求均衡分成若干小組，小組以團隊為基礎進行學習，開展團隊練習與討論，發(fā)揮團隊成員特長，提高自主學習能力，提升團隊成員自身素質的教學模式[6-7]。本研究以2013—2015年參加全科醫(yī)生培訓的學員為研究對象，采用TBL教學法，進行教學效果評價和分析，旨在為全科醫(yī)生培訓提供理論參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

從我校參加全科醫(yī)生培訓2013年、2014年和2015年的學員中選取100名自愿參加本研究所設計教學活動的學員為研究對象，將其隨機分為實驗組（50人）和對照組（50人）。兩組之間性別、年齡、職稱、學歷和工作年限比較，無顯著性差異（P＞0.05）。實驗組在部分教學中實施TBL教學法，內容包括基礎知識、專業(yè)知識、相關知識、全科醫(yī)療技能、溝通技能和自我發(fā)展能力。而對照組全程采用傳統(tǒng)教學（Lecture Based Learning，LBL），相同內容由同一名教師授課，兩組教學目標、學時安排及教學進度均相同。

1.2 方法

1.2.1 對照組 按照教學任務采用LBL教學，介紹全科醫(yī)生培訓的時間、內容、考核方式。實施教師制訂教學目標，確定教學內容、要點和學習輔導資料，利用幻燈片、板書等教學手段傳授課本知識。

1.2.2 實驗組 實施TBL教學，將實驗組學員分成10個學習小組，每組5人。首先依據年齡、學歷，再從每個類別中選擇學員入組，使同一小組成員的能力有強弱之分，使不同小組之間的能力大致均等，優(yōu)秀者擔任組長，負責組織本組學員的溝通、討論及合作等。

根據教學目標和知識點設計個人測試題，包括單項選擇題20個和多項選擇題10個。個人測試主要檢驗學員對教學要點的掌握程度，難度不大，每位學員需獨立在課堂內完成。小組測試題設置難度大于個人測試，包括單項選擇題30個、多項選擇題10個、判斷題10個、簡答題5個、論述題2個，必須經過小組充分討論后方能準確完成。在學員討論作答的過程中，教師要結合學員現場情況進行巡視，對學員出現的疑問進行講解和輔導。實踐性科目主要考查學員綜合應用知識的能力，題型為病例分析，根據教學內容共設計了3個病例。在小組測試完成后即組織學員以小組的方式進行討論分析，教師隨時巡視并進行輔導。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組學員基礎知識考核成績比較（見表1）

表1顯示，對照組學員生物醫(yī)學基本理論知識、中醫(yī)學診療基本知識、護理基礎理論成績均低于實驗組（P＜0.05）。

表1 兩組學員基礎知識考核成績比較（±s，分）

表1 兩組學員基礎知識考核成績比較（±s，分）

項目生物醫(yī)學基本理論知識中醫(yī)學診療基本知識護理基礎理論對照組6 5.3 2±4.7 3 6 0.1 3±5.1 4 5 2.6 8±3.3 9實驗組7 8.3 6±5.4 0 7 5.2 4±5.3 8 6 9.2 0±4.7 5 P＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5

2.2 兩組學員專業(yè)知識考核成績比較（見表2）

表2顯示，對照組臨床醫(yī)學知識、全科醫(yī)學基本知識、基本藥理知識和臨床合理用藥知識、流行病學知識成績均低于實驗組（P＜0.05）。

表2 兩組學員專業(yè)知識考核成績比較（±s，分）

表2 兩組學員專業(yè)知識考核成績比較（±s，分）

項目臨床醫(yī)學知識全科醫(yī)學基本知識基本藥理知識和臨床合理用藥知識流行病學知識對照組7 8.4 5±5.3 9 6 0.2 7±4.0 9 6 0.4 5±4.9 2 5 1.6 3±3.3 5實驗組8 8.4 8±6.2 9 7 9.1 7±5.8 2 6 8.6 6±4.1 5 7 8.5 5±5.5 1 P＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5

2.3 兩組學員全科醫(yī)生相關知識考核成績比較（見表3）

表3顯示，對照組醫(yī)學心理學知識、社會醫(yī)學知識、行為科學知識、基層衛(wèi)生管理有關知識、基層衛(wèi)生統(tǒng)計學有關知識、衛(wèi)生系統(tǒng)相關法律知識和國家基本公共衛(wèi)生服務項目規(guī)范知識成績低于實驗組（P＜0.05），醫(yī)學倫理學知識成績兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組學員全科醫(yī)生相關知識考核成績比較（±s，分）

表3 兩組學員全科醫(yī)生相關知識考核成績比較（±s，分）

項目醫(yī)學心理學知識醫(yī)學倫理學知識社會醫(yī)學知識行為科學知識基層衛(wèi)生管理有關知識基層衛(wèi)生統(tǒng)計學有關知識衛(wèi)生系統(tǒng)相關法律知識國家基本公共衛(wèi)生服務項目規(guī)范知識對照組5 2.4 8±3.7 6 5 8.2 8±4.0 6 6 4.5 6±5.6 7 5 7.4 6±4.6 3 5 2.5 7±4.3 6 5 4.3 7±3.6 1 6 4.4 8±5.2 9 6 1.4 0±5.3 7實驗組7 2.6 9±5.5 2 6 3.1 9±4.5 3 7 6.2 7±5.5 7 7 2.3 4±5.3 4 6 5.1 2±5.2 6 6 4.4 6±5.0 8 7 6.1 8±5.7 4 7 3.4 5±4.3 2 P＜0.0 5＞0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5

2.4 兩組學員全科醫(yī)療技能考核成績比較（見表4）

表4顯示，實驗組常見病、慢性病和多發(fā)病的診斷、處理能力，常見慢性病的治療和處理技能，常見基層急癥快速診斷處理能力，判斷慢性病和多發(fā)疾病預后、會診、轉診的能力，管理疾病早期、緊急干預診斷不明患者的技能，基層心理診治、護理、咨詢的技能，建立社區(qū)居民健康檔案的能力，分析各種基層醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生信息的能力，為孕產婦保健服務的能力，為兒童保健服務的能力，為老年人健康管理服務的能力，家庭隨訪康復指導能力，社區(qū)健康教育和健康促進技能，重點和特殊人群的預防保健能力成績均高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組學員全科醫(yī)療技能考核成績比較（±s，分）

表4 兩組學員全科醫(yī)療技能考核成績比較（±s，分）

項目常見病、慢性病和多發(fā)病的診斷、處理能力常見慢性病的治療和處理技能常見基層急癥快速診斷處理能力判斷慢性病和多發(fā)疾病預后、會診、轉診的能力管理疾病早期、緊急干預診斷不明患者的技能基層心理診治、護理、咨詢的技能建立社區(qū)居民健康檔案的能力分析各種基層醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生信息的能力為孕產婦保健服務的能力為兒童保健服務的能力為老年人健康管理服務的能力家庭隨訪康復指導能力社區(qū)健康教育和健康促進技能重點和特殊人群的預防保健能力P ?對照組6 4.3 2±5.4 1 6 2.5 7±5.7 5 6 2.5 8±5.7 8 5 1.6 8±3.4 1 4 6.3 5±3.4 6 4 8.5 9±3.0 9 6 3.1 7±5.8 2 4 5.6 3±4.1 5 6 1.6 5±5.7 8 5 8.3 4±4.2 6 5 9.4 0±4.5 6 5 3.2 6±3.5 7 5 7.6 5±3.2 2 5 2.1 3±4.2 5實驗組8 2.5 3±6.0 4 8 5.2 7±6.4 8 7 6.4 0±6.0 7 6 7.9 3±5.3 7 6 7.5 8±4.5 4 6 8.5 4±5.4 4 7 8.2 8±6.8 2 6 9.8 7±5.2 9 8 1.1 7±6.4 8 6 6.3 5±5.4 7 7 1.2 5±6.7 7 7 3.4 6±6.2 3 6 9.6 5±5.2 7 6 4.8 6±4.8 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5

2.5 兩組學員溝通技能和自我發(fā)展能力考核成績比較（見表5）

表5 兩組學員溝通技能和自我發(fā)展能力考核成績比較（±s，分）

表5 兩組學員溝通技能和自我發(fā)展能力考核成績比較（±s，分）

項目與患者及其家屬有效溝通的技能與團隊成員信息溝通、情感溝通、真誠合作的能力自學能力運用常用數據庫查閱文獻的能力組織開展教學工作的能力開展相應科研工作的能力對照組6 0.8 3±5.2 7 6 1.5 9±5.2 2 6 7.8 2±6.7 7 5 4.6 3±5.5 3 4 5.1 3±3.9 0 4 2.7 5±3.4 9實驗組7 2.5 5±7.8 8 8 2.4 9±6.7 2 7 9.6 7±6.3 7 7 2.4 6±6.2 9 6 5.5 3±6.8 2 6 7.2 8±5.1 4 P＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5

表5顯示，實驗組的與患者及其家屬有效溝通的技能，與團隊成員信息溝通、情感溝通、真誠合作的能力，自學能力，運用常用數據庫查閱文獻的能力，組織開展教學工作的能力，開展相應科研工作的能力成績高于對照組（P＜0.05）。

2.6 兩組全科醫(yī)生培訓效果比較（見圖1）

對照組學員基礎知識、專業(yè)知識、全科醫(yī)生相關知識、全科醫(yī)生醫(yī)療技能、溝通技能和自我發(fā)展能力得分低于實驗組（P＜0.05）。

圖1 兩組全科醫(yī)生培訓效果比較

3 討論

TBL教學方法將一門課程分為不同的單元，以單元為模塊，確定教學目標。上課之前，學員根據教學資料或提綱預習學習內容，用試題檢測個人預習效果，用相同的試題進行團隊測驗[7]。測試完畢后，針對測試中出現的問題，鼓勵學員進行提問，教師根據提出的問題，設置專題講座，解決大家在學習過程中遇到的問題[8]。在后續(xù)學習中，以團隊為單位進行個例分析和討論，聚焦團隊智慧和力量，整合知識，運用練習讓學員對學習效果進行評價。在掌握基礎知識的基礎上，將基本概念和知識與臨床案例聯(lián)系，分析問題和解決問題，提升學員自身的素質和能力[9]。

實驗組的自學能力較對照組明顯提高（P＜0.05），提示TBL教學模式有助于提升學員獨立學習的能力和培養(yǎng)自主學習的習慣。TBL教學模式倡導課前預習和評價預習效果，開展團隊討論，教師解疑和引導，充分調動學員利用團隊資源進行自學的能力[7]。對于全科醫(yī)生而言，長期忙于一線，相互之間業(yè)務溝通和交流機會較少，組成團隊后，可以增進彼此之間的業(yè)務溝通并取長補短，更有助于提升自身能力[3-4]。在TBL教學法的實施過程中，課前預習和團隊討論等環(huán)節(jié)都是自主學習的過程，這種教學模式可以激發(fā)學員的主觀能動性，提高學員討論問題、分析問題、查閱和分析文獻資料的能力，構建自主學習的技巧和理念[10-11]。

與對照組相比，實驗組常見病、慢性病和多發(fā)病的診斷、處理能力等方面明顯更強（P＜0.05），提示TBL教學模式有助于學員基礎技能和基本素養(yǎng)的提升。我國醫(yī)學傳統(tǒng)教學方法以“填鴨式”為主，教學實施過程中，教師處于主體地位，學員被動地學習和接受知識，沒有有效消化和吸收，分析和解決問題的能力明顯不足。在TBL教學模式的實施過程中，針對臨床常見病，教師提出一些問題，將主動權留給學員，讓學員以團隊為基礎圍繞問題展開討論，整合團隊意見，加以歸納和分析，從而解決這些問題。在此過程中，學員會延伸出新問題、新見解、新想法[9，11]。我國全科醫(yī)生主要分布在基層，接觸不同疾病類型和人群，多數情況是一個人處理這些問題[1]。在TBL教學過程中，通過自己的努力和相互協(xié)作，既挖掘了個人潛力，又融入了集體智慧，做到取長補短。在解決問題的過程中，每位學員綜合自身基礎理論和技能，找到解決問題的辦法，其他學員可以借鑒，提升了常見病、慢性病和多發(fā)病的診斷、處理和護理理論及技能水平。

研究發(fā)現，與對照組相比，實驗組基礎知識、專業(yè)知識、全科醫(yī)生相關知識、全科醫(yī)生醫(yī)療技能、溝通技能和自我發(fā)展能力更高（P＜0.05），提示TBL教學模式有助于全科醫(yī)生綜合素質的培養(yǎng)。綜合素質的培養(yǎng)是當代職業(yè)教育實用型人才培養(yǎng)的主要目的之一。在TBL教學模式的實施過程中，一方面以強化學員的參與為抓手，積極激發(fā)每名學員的主觀能動性，做到取長補短，共同成長；另一方面以參與為紐帶，提升溝通技巧和手段，樹立協(xié)作意識，體現團隊力量，營造良好的人文環(huán)境[12]。在TBL教學模式的各個環(huán)節(jié)中，從構思到設計，轉變教師與學員之間的角色關系，讓學員成為主角，成為學習的主人，最終把他們打造成為適應醫(yī)學科學發(fā)展需要的實用型人才。

與此同時，在TBL教學模式的實施過程中，教師的個人能力和教學水平不斷提升。TBL作為一種新的教學理念，改變了既往傳統(tǒng)的授課模式，在這種環(huán)境下，對教師的能力和素養(yǎng)也是一種挑戰(zhàn)，教師首先需要有豐富的實踐經驗來設置教學情景；其次教師需要具備完備、全面的理論知識進行疑難解答，給出大家滿意的答復；最后，教師需要具備較強的駕馭全局的能力，通過組織、協(xié)調、溝通，使得整個教學過程有序開展[10，13]。由此看出，教師的知識不能僅局限于本學科，而是需要結合臨床，歸納病例，仔細分析，了解學科前沿知識，準備教學資料，編寫教學案例。這些工作將激發(fā)教師的教學使命感和責任感，使得教師的個人能力和水平得到有效提高。

TBL教學轉變了教學模式，是全科醫(yī)生教學的新嘗試，讓學員由被動學習轉變?yōu)橹鲃訉W習，發(fā)揮團隊優(yōu)勢，增進彼此之間的互動和交流，博眾之長，補己之短，使學習效果最大化。此外，TBL教學有助于提升學員的溝通能力，在交流中成長，在協(xié)作中促進，做到有效思辨，應用基礎知識解答實際問題，提高綜合素養(yǎng)和業(yè)務能力。