陳浩浩　蔡曉銳　湯丹靈

[摘要] 目的 分析汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）住院患者多重耐藥鮑曼不動桿菌的耐藥率演變情況，為其預防和治療提供參考。 方法 采用回顧性調查分析方法，收集我院2013～2016年多重耐藥鮑曼不動桿菌感染住院患者902例的臨床資料，包括性別、年齡、科室、臨床診斷和藥敏檢測結果等，采用χ2檢驗和Pearson統(tǒng)計方法對結果進行分析。 結果 患者男女比例約7∶3，年齡以中老年患者為主，其中>65歲占40%以上，18～65歲占50%左右；送檢標本以痰為主，占80%以上，其次是血液、尿液和分泌物，這3類合計占10%左右；科室分布以ICU、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科為主，其中ICU和神經(jīng)外科的構成比呈下降趨勢，從2013～2016年的構成比分別從43.61%和36.84%下降為23.05%和25.15%，神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科和新生兒科的構成比有所上升，分別從2013年的6.77%、4.51%和0.75%到2016年升高至10.48%、7.49%和5.69%；分離得到的多重耐藥鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素、多黏菌素B的4年平均耐藥率在10%以下，對左旋氧氟沙星和頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率接近50%，對被分析的其他抗菌藥物的耐藥率均超過50%，有共10個藥物超過80%；多重耐藥鮑曼不動桿菌占比逐年上升，變化趨勢明顯（P < 0.05）。Pearson相關分析結果顯示，頭孢曲松、頭孢吡肟、慶大霉素、妥布霉素、環(huán)丙沙星等藥物耐藥率與亞胺培南的耐藥率變化趨勢呈高度正相關（P < 0.05）。 結論 多重耐藥鮑曼不動桿菌主要集中在ICU、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科，且對常用抗菌藥物的耐藥率高，應加強抗菌藥物的合理應用和多重耐藥菌的管理。

[關鍵詞] 鮑曼不動桿菌；多重耐藥；藥物敏感性；合理用藥

[中圖分類號] R378 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）07（b）-0163-05

Resistance variation trend and clinical character of multi-drug resistant Acinetobacter baumannii

CHEN Haohao1 CAI Xiaorui2 TANG Danling1 CAI De1 WEI Duncan1 LIN Yun3

1.Department of Pharmacy， the First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College， Guangdong Province， Shantou 515041， China； 2.Department of Pharmacy， Cancer Hospital of Shantou University Medical College， Guangdong Province， Shantou 515041， China； 3.Department of Pharmacy， Shantou Central Hospital， Guangdong Province， Shantou 515041， China

[Abstract] Objective To analyze the resistance trend of multi-drug resistant Acinetobacter baumanii （MDR-AB） of the inpatients in the First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College （“our hospital” for short）， in order to provide reference for clinical treatment. Methods Retrospective analysis was used for this study. The clinical data of 902 inpatients with MDR-AB infection from 2013 to 2016 in our hospital were collected. The clinical data such as sex， age， department， clinical diagnosis and drug sensitivity test results were collected. Chi-square test and Pearson were used for statistical analysis. Results The proportion of male to female was about 7 to 3. Majority of the cases were middle-aged and aged， of which over 40% were >65 years old， and about 50% were 18-65 years old. Sputum specimen was mainly， which accounted for over 80%. About 10% of the total specimen were blood， urine and secretions. The cases mainly distributed in Department of ICU， Neurosurgery and Neurology. The proportion of Department of ICU and Neurosurgery showed a decreasing trend， during the period from 2013 to 2016， whose proportion were reduced from 43.61% and 36.84% to 23.05% and 25.15% respectively. On the contrary， the proportion of Department of Neurology， Respiratory Medicine and Neonates showed increasingly， whose proportion were increased from 6.77%， 4.51% and 0.75% to 10.48%， 7.49% and 5.69% from 2013 to 2016. The average resistance rate of MDR-AB to Tigecycline and Polymyxin B were below 10%， to Levofloxacin and Cefoperazone/Sulbactan were close to 50%， to the other antibacterials which were analyzed in this study were above 50%， more seriously， ten of these drugs whose resistance were over 80%. In addition， the proportion of MDR-AB increased significantly （P < 0.05）. The results of Pearson correlation analysis showed that resistance rates of Ceftriaxone， Cefepime， Gentamycin， Tobramycin and Ciprofloxacin were highly positive correlated with the trend of Imipenem resistance （P < 0.05）. Conclusion The isolated MDR-AB are mainly located in Department of ICU， Neurosurgery and Neurology. The resistance rate of commonly used antibiotics to MDR-AB are severe. Rational application of antibacterial drugs and strengthening management of multiple-drug resistant bacteria should be implemented.

[Key words] Acinetobacter baumannii； Multi-drug resistant； Drug sensitivity； Rational use

鮑曼不動桿菌（AB）是非發(fā)酵、革蘭陰性桿菌，作為一個條件致病菌，能夠引起呼吸道感染、泌尿生殖道感染和敗血癥等，已成為常見的院內(nèi)感染細菌[1-4]。AB對大部分抗菌藥物的耐藥性上升趨勢明顯，多重耐藥菌檢出率不斷增加，而且不同醫(yī)院的細菌耐藥情況不一樣[5-9]。關于AB的藥物敏感性分析以總的鮑曼不動桿菌為主，較少針對其多重耐藥菌部分進行藥物敏感性分析[10-11]。本文采用回顧性調查方法，收集2013～2016年汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB）的臨床病例，分析其耐藥率的演變情況和臨床特征，為MDR-AB的臨床治療和預防提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2016年12月我院住院科室上報至醫(yī)院感染管理系統(tǒng)的檢出MDR-AB病例，共902例，收集病例信息包括性別、年齡、住院科室、送檢標本類型、菌株檢出時間、藥物敏感率結果等，剔除同一患者重復檢出菌株。

1.2 方法

菌株的分離培養(yǎng)和鑒定嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行，采用VITEK-60全自動細菌分析系統(tǒng)及配套試劑（法國梅里埃公司）對陽性標本進行細菌鑒定和藥敏試驗，藥敏試驗結果按照臨床實驗室標準化協(xié)會（CLSI）標準判定[12]。

1.3 質控菌株

質控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27852、大腸埃希菌ATCC25922，來源于衛(wèi)生計生委臨床試驗中心。

1.4 多重耐藥菌定義

對抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青酶烯類抗生素、含有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑、氟喹諾酮類抗菌藥物和氨基糖苷類抗生素5類抗菌藥物中3種以上（含3種）耐藥。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；相關分析采用Pearson分析，以r > 0表示正相關，r < 0表示負相關；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 性別和年齡的分布情況

收集的病例資料男女構成比例維持在7∶3左右，不同年份性別構成比差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。年齡構成以18～65歲為主，其次是>65歲的老年患者，2016年<18歲及18～65歲年齡組的構成比分別高于2014年和2015年，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 標本的分布情況

檢測細菌與藥敏的生物標本以痰為主，占82.93%～90.23%，其余的標本主要為血液、尿液和分泌物等，占6.77%～14.97%。2016年，隨著血液、尿液等標本數(shù)的上升，痰液的構成比有所下降明顯，血液與尿液標本占比有所上升。見表2。

2.3 MDR-AB的科室分布

MDR-AB主要集中在重癥醫(yī)學科、神經(jīng)外科和神經(jīng)內(nèi)科，與2013年相比，各科室的耐藥菌病例數(shù)均有所上升，但是構成比重癥醫(yī)學科和神經(jīng)外科占比分別由43.61%和36.84%下降為23.05%和25.15%，下降明顯；神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科和新生兒科均有所上升。見表3。

2.4 不同年份多重耐藥菌構成比的變化情況

多重耐藥菌的構成比由2013年的35.37%上升至2016年的74.39%，與2013年比較，2014、2015年和2016年的MDR-AB占比均顯著增高（P < 0.05）。見表4。

2.5 細菌耐藥率的變化趨勢

采用χ2檢驗分析不同年份MDR-AB對常見抗菌藥物敏感率的差異變化，結果顯示其對頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、亞胺培南、慶大霉素、妥布霉素、環(huán)丙沙星和復方新諾明的耐藥率呈下降趨勢（P < 0.05），氨曲南、頭孢哌酮/舒巴坦和米諾環(huán)素的耐藥率呈上升趨勢（P < 0.05），其余抗菌藥物的耐藥率的變化不顯著。見表5。

2.6 MDR-AB對不同抗菌藥物耐藥率的相關性分析

通過耐藥率結果可見，亞胺培南、頭孢曲松、頭孢吡肟、慶大霉素、妥布霉素、環(huán)丙沙星等幾個藥物的耐藥率變化趨勢接近，都是2013～2015年耐藥率上升，到2016年耐藥率出現(xiàn)回落。采用Pearson相關分析法進一步分析這些抗菌藥物的耐藥率變化趨勢相關性，結果發(fā)現(xiàn)，頭孢曲松、頭孢吡肟、慶大霉素、妥布霉素、環(huán)丙沙星的耐藥率與亞胺培南的耐藥率變化趨勢呈高度正相關（r值和P值分別為：0.970，0.030；0.991，0.009； 0.984，0.016；0.968，0.032；0.975，0.025）。見圖1。

3 討論

從科室的分布來看，MDR-AB主要集中在ICU、神經(jīng)外科和神經(jīng)內(nèi)科，這可能與這些科室的患者病重、住院時間長、執(zhí)行大手術多、使用輔助呼吸機和創(chuàng)傷性的操作、使用多種抗菌藥物有關，其相關程度有待進一步研究。另外，心臟重癥監(jiān)護室、呼吸內(nèi)科和新生兒的占比明顯增多，新生兒科的升高趨勢尤為明顯，從幾乎沒有上報到2016年收集了19例，約占5.69%。新生兒抵抗力低，當發(fā)生院內(nèi)MDR-AB感染，治療可選擇的藥物比成人少，難度大，應引起高度重視。有研究報道，體重、肺通氣時間長、受隔離時間長等是引起MDR-AB感染的高危因素，可以通過對有高危因素的患兒開展目標性監(jiān)測，以降低感染的發(fā)生[13-16]。

2013～2016年MDR-AB的耐藥趨勢顯示，抗菌藥物耐藥率的演變主要呈現(xiàn)三種情況：①近幾年耐藥率沒有顯著變化，主要是氨芐西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢唑啉、氨曲南等一些常用的藥物，其共同點是呈高耐藥率，耐藥率均在80%以上，甚至接近100%。另外，替加環(huán)素和多黏菌素B的耐藥率沒有顯著性變化，且耐藥率在10%以下，這可能與這兩個藥物臨床使用量少有一定的關系。②近幾年耐藥率顯著升高，主要有頭孢哌酮/舒巴坦和米諾環(huán)素。頭孢哌酮/舒巴坦是“中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識”的推薦藥物，該藥的耐藥率上升趨勢明顯可能與其大量使用有關[17-19]。③2013～2015年耐藥率升高或者維持，2016年耐藥率顯著降低，主要有亞胺培南、頭孢曲松、頭孢吡肟、慶大霉素、妥布霉素、環(huán)丙沙星和復方新諾明等藥物，這可能與我院2015年5月啟用新的醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)，并且加強了院感病例及多重耐藥菌的管理，開展相關培訓，加強抗菌藥物專項整治等措施，促使臨床在多重耐藥菌院內(nèi)感染的診治更加規(guī)范，病例上報和細菌耐藥率檢測等各方面的工作更加完善有關。

本研究抗菌藥物耐藥率近4年變化趨勢的相關性分析發(fā)現(xiàn)，頭孢曲松、頭孢吡肟、慶大霉素、妥布霉素和環(huán)丙沙星與亞胺培南呈顯著正相關，其他藥物相關性不顯著，這可能與AB對這些藥物的耐藥機制，如起作用相關的酶、外排泵蛋白的表達、膜孔蛋白的缺失等有關[20]，其確切關系有待進一步研究。

盡管在院內(nèi)感染和多重耐藥菌的管理方面我院開展了相關的工作，也在對耐藥率的控制方面初見成效，但是近幾年MDR-AB的病例逐年上升，形式嚴峻，應該從宣傳、培訓、技術、用藥、管理等多方面同時著手，共同改善細菌耐藥局勢。

[參考文獻]

[1] Gonzalez-Villoria AM，Valverde-Garduno V. Antibiotic-resistant Acinetobacter baumannii increasing success remains a challenge as a nosocomial pathogen [J]. J Pathog， 2016，2016（4）：1-10.

[2] Bassetti M，Ginocchio F，Mikulska M. New treatment options against gram-negative organisms [J]. Critical Care，2011，15（2）：215-223.

[3] 陶建萍，毛得斌.多重耐藥鮑曼不動桿菌感染的危險因素及預后分析[J].廣西醫(yī)學，2017，39（1）：113-115.

[4] Uwingabiye J，Lemnouer A，Baidoo S，et al. Intensive care unit-acquired Acinetoacter baumannii infections in a Moroccan teaching hospital：epidemiology，risk factors and outcome [J]. Germs，2017，7（4）：193-205.

[5] 胡付品，郭燕，朱德妹，等.2016年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2017，17（5）：481-491.

[6] 廉婕，蔡博濤，雷鑫星.耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌耐藥性及感染危險因素分析[J].中國醫(yī)藥導報，2016，13（4）：109-112.

[7] Howard A，O′Donoghue M，F(xiàn)eeney A，et al. Acinetobacter baumannii：An emerging opportunisti pathogen [J]. Virulence，2012，3（3）：243-250.

[8] 張小江，張輝，楊啟文，等.世界衛(wèi)生組織關注的臨床重要細菌耐藥變遷：北京協(xié)和醫(yī)院10年數(shù)據(jù)分析[J].協(xié)和醫(yī)學雜志，2018，9（1）：48-53.

[9] 張蓉，陳倩，祝丙華，等.2013-2016年老年醫(yī)院鮑曼不動桿菌臨床分布及耐藥性[J].中國感染控制雜志，2018， 17（2）：103-106.

[10] 胡向國，余廣超，劉菊珍.2010-2016年我院鮑曼不動桿菌的耐藥性分析[J].中國抗生素雜志，2017，42（7）：592-595.

[11] 高健，李子民，張?zhí)亓ⅲ?2012-2015年鮑曼不動桿菌耐藥性變遷及抗菌藥物選擇[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2017， 37（6）：562-565.

[12] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing [S]. 2012：M100-S22.

[13] 賈會學，殷環(huán)，吳安華，等.新生兒重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染流行病學多中心研究[J].中國感染控制雜志，2015， 14（10）：649-653.

[14] Kumar A，Randhawa VS，Nirupam N，et al. Risk factors for carbapenem-resistant Acinetobacter baumanii blood stream infections in a neonatal intensive care unit，Delhi，India [J]. J Infect Dev Countr，2014，8（8）：1049-1054.

[15] 廖旭東.新生兒血流感染病原菌分布及耐藥性新趨勢研究[J].中國醫(yī)藥導報，2014，11（11）：109-112.

[16] 房曉祎，黃曉玲，麥瑞芝，等.重癥監(jiān)護病房新生兒肺炎常見致病菌分析[J].汕頭大學醫(yī)學院學報，2017，30（2）：99-101.

[17] 陳佰義，何禮賢，胡必杰，等.中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識[J].中華醫(yī)學雜志，2012，92（2）：76-85.

[18] Yang ZW，Zhang YL，Yuan M，et al. Clinical treatment of pandrug-resistant bacterial infection consulted by clinical pharmacist [J]. Saudi Pharm J，2015，23（4）：377-380.

[19] Iosifidis E，Antachopoulos C，Tsivitanidou M，et al. Differential Correlation Between Rates of Antimicrobial Drug Consumption and Prevalence of Antimicrobial Resistance in a Tertiary Care Hospital in Greece [J]. Infect Cont Hosp Ep，2008，29（7）：615-622.

[20] 吳萌萌，李雯，陳蕓.舒巴坦對鮑曼不動桿菌突變選擇窗與外膜蛋白相關性研究[J].中國醫(yī)藥導報，2015，12（31）：48-53.

（收稿日期：2018-01-12 本文編輯：程 銘）