潘鋒

整合式醫(yī)療在提高醫(yī)療品質(zhì)，提高醫(yī)療服務(wù)效率和效益等方面發(fā)揮了重要作用，現(xiàn)已成為歐美臨床醫(yī)療服務(wù)的一個重要模式，但我國整合式醫(yī)療起步較晚，有待進一步發(fā)展。中國工程院院士、北京清華長庚醫(yī)院執(zhí)行院長董家鴻教授，在2018年5月19日北京舉行的“中國醫(yī)院質(zhì)量大會”上接受了記者的采訪。董家鴻教授說，北京清華長庚醫(yī)院2014年建院以來，以借鑒臺灣長庚醫(yī)院先進管理理念和制度體系為起點，堅持走國際化、特色化、品質(zhì)化發(fā)展之路，在建院之初便提出了精準、精益、精誠的“三精”醫(yī)療服務(wù)理念，在“三精”醫(yī)療服務(wù)體系中，整合式醫(yī)療是最核心的策略和路徑之一。

以患者為中心

董家鴻教授說，整合式醫(yī)療又被稱為多學(xué)科聯(lián)合診療（MDT），其核心是以患者為中心提供一種綜合、全面、系統(tǒng)的診斷治療模式?，F(xiàn)在很多醫(yī)院患者在就醫(yī)時需要一個?？埔粋€?？频貟焯枺捎趯？浦g缺乏必要的溝通，導(dǎo)致臨床醫(yī)療服務(wù)碎片化。北京清華長庚醫(yī)院建立整合式醫(yī)療模式后，醫(yī)護人員都會自覺地以疾病和相關(guān)病癥為導(dǎo)向，聚合能夠滿足患者醫(yī)療服務(wù)需求的所有?？漆t(yī)師，“一站式”地為患者量身定制一套整體醫(yī)療方案。整合式醫(yī)療提供了以患者為中心的跨科室整合性醫(yī)療服務(wù)，通過對既有醫(yī)療流程進行整合，建立臨床診療路徑、指南和標準，提升了醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量。整合式醫(yī)療確保了患者治療與康復(fù)方案的完整性，從而達到為患者提供最佳醫(yī)療服務(wù)和取得最好治療效果的目標。董家鴻教授說，整合式醫(yī)療優(yōu)化了臨床治療決策，如美國霍普金斯醫(yī)院建立了一個有關(guān)胰腺病的整合式醫(yī)療路徑，通過這一醫(yī)療模式，203例患者中有25%的人改變了過去單一專科形成的治療方案，提高了治療效果。整合式醫(yī)療還提升了診療質(zhì)量，經(jīng)MDT討論后70%至90%的治療決策符合指南推薦，如在肺癌治療中達到了71%的指南符合率。

董家鴻教授分析認為，目前我國在推動整合式醫(yī)療方面還存在一些困難和障礙。首先是?？浦g的壁壘。長期以來，由于臨床學(xué)科越分越細，造成了學(xué)科之間的交流與協(xié)作障礙。如一個肝癌患者到醫(yī)院就診，如果先到外科就會進行手術(shù)治療，如果先到放療科就會進行放療。碎片化治療導(dǎo)致患者很可能無法得到最優(yōu)化的治療方案。第二是利益分配上存在問題，患者在哪個專科治療，哪個?？凭蜁玫较鄳?yīng)的收益，而其他科室不會因為參與整合式醫(yī)療而獲得收益。在301醫(yī)院工作期間，董家鴻教授曾積極倡導(dǎo)肝癌整合式醫(yī)療，與不同科室一起探索多學(xué)科診療模式，起初大家熱情都很高，外科、內(nèi)科、介入、放療、影像、病理等?？贫挤e極參與，但由于缺少利益分配機制，最后發(fā)展成為都在給自己的科室多爭取患者，并未達到整合式醫(yī)療所追求的目標。

董家鴻教授認為，建立整合式醫(yī)療激勵機制，設(shè)立診療醫(yī)師費（PF）制度十分重要，目的是保證所有參加聯(lián)合診療的醫(yī)生都能得到績效，而不僅僅是最終具體執(zhí)行的醫(yī)生有收益。PF涉及團隊組成方式、團隊診療模式和PF分配原則等。北京清華長庚醫(yī)院的制度規(guī)定，針對一個患者，整合式醫(yī)療團隊由一個主要負責醫(yī)師和若干共同照護醫(yī)師組成，同一主責醫(yī)師可依患者需求參與不同團隊診療。如肝癌需要外科手術(shù)的患者，其主責醫(yī)師是外科醫(yī)師，如果需要放療其共同照護醫(yī)師是內(nèi)科醫(yī)師。主責醫(yī)師和共同照護醫(yī)師均可更改或結(jié)束團隊診療。當患者轉(zhuǎn)診至另一個?？苹蚋挠善渌髫熱t(yī)師和共同照護醫(yī)師負責時，團隊診療自動結(jié)束。在團隊診療模式方面，制度規(guī)定主責醫(yī)師為主原則，負責訪視患者，醫(yī)囑開立，病情解釋及其他咨詢。在PF分配原則方面，根據(jù)負責醫(yī)師和共同照護醫(yī)師所承擔醫(yī)療任務(wù)量、責任、貢獻率進行不同比例的分配，同一科室確定一個分配比率，不同?？瓶捎胁煌姆峙浔壤?。

董家鴻教授說，傳統(tǒng)診療模式是以疾病為中心，但疾病往往累及多個器官和多個系統(tǒng)，疾病診療需要不同?？茀⑴c和多種治療手段聯(lián)合應(yīng)用，因此醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該從以疾病為中心向以患者為中心和以醫(yī)師為核心轉(zhuǎn)變。建立以患者為中心的整合式醫(yī)療首先是要整合醫(yī)療團隊，把不同?？频尼t(yī)護人員整合到一起，將門診診療、住院診療、重癥監(jiān)護醫(yī)療等整合在一起，共同為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，相關(guān)設(shè)備配置一體化為團隊醫(yī)療提供支撐。整合式醫(yī)療團隊組成包括?？漆t(yī)師、藥師、放療師、檢驗師、呼吸治療師、護理師、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、個案管理師和社工等，他們分別來自急診、不同?？啤⑹中g(shù)室、門診、一般病房、重癥監(jiān)護病房等，共同為患者提供跨學(xué)科、跨專業(yè)的系統(tǒng)化診療和康復(fù)服務(wù)。第二是要從人的整合發(fā)展到治療過程的整合，建立聯(lián)合門診和聯(lián)合會診制度，建立規(guī)范化醫(yī)療流程，MDT團隊通過系統(tǒng)學(xué)習(xí)，共同研討，達成共識，制定團隊成員都共同嚴格遵守的診療指南和標準，為患者提供同質(zhì)化治療服務(wù)。此外，建立以患者為中心的整合式醫(yī)療需要加強信息系統(tǒng)建設(shè)，信息化可實現(xiàn)對醫(yī)療流程和品質(zhì)的全面督導(dǎo)和監(jiān)控，為MDT提供支撐；同時，還需建立專職化管理制度，個案管理師在MDT和患者衛(wèi)教中起著至關(guān)重要的作用。

董家鴻教授介紹，整合式醫(yī)療有多種體現(xiàn)方式：一是聯(lián)合門診，即針對某一特定疾病建立的聯(lián)合門診，如肝移植聯(lián)合門診、癌癥中心聯(lián)合門診等；或是針對某一特色醫(yī)療建立的聯(lián)合門診，如運動醫(yī)學(xué)中心門診、睡眠中心聯(lián)合門診等。二是根據(jù)不同年齡組、不同人群建立的整合門診，如老年病門診、遲緩兒鑒定門診等。三是團隊照護，如ICU多學(xué)科聯(lián)合照護，骨科團隊照護等。四是特色中心，又稱為跨科整合醫(yī)療中心，即把圍繞同一器官系統(tǒng)的相關(guān)專科整合在一起形成一個實體化中心，如肝膽胰中心、癌癥中心、運動醫(yī)學(xué)中心等。實體化中心又被稱為聯(lián)邦式中心，如肝膽胰中心以肝膽外科、肝膽內(nèi)科、肝膽介入科和肝膽腫瘤科為主體，為患者提供多學(xué)科一站式診療服務(wù)，所有肝病患者由一組醫(yī)生共同討論后形成系統(tǒng)治療方案。另外一種特色中心是被稱為邦聯(lián)式的松散式非實體化中心，由多學(xué)科專家線上或線下會診，相關(guān)輔助學(xué)科參與，共同為患者提供治療方案，如睡眠中心、糖尿病中心等。

多學(xué)科聯(lián)合診療模式

董家鴻教授說，整合式醫(yī)療是一種多學(xué)科聯(lián)合診療模式，建立整合式醫(yī)療中心的關(guān)鍵是以患者為中心提供跨科室醫(yī)療服務(wù)，建立臨床診療指南，建立醫(yī)師學(xué)習(xí)與認證制度，醫(yī)師需要接受培訓(xùn)和通過認證，在掌握了整合式醫(yī)療的原理、策略、路徑、規(guī)則、方法后才能加入到整合式醫(yī)療團隊中來；同時，還要建立個案討論和個案追蹤關(guān)懷制度，在臨床實踐中不斷修訂臨床診療指南，強化疾病相關(guān)研究，提升團隊醫(yī)療技術(shù)水平；此外，還要建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價指標，定期檢查整合式醫(yī)療的品質(zhì)是否達到了預(yù)期目標并給予持續(xù)改善。

董家鴻教授以北京清華長庚醫(yī)院腫瘤中心為例，介紹了整合式醫(yī)療中心的運作模式。腫瘤中心的組織架構(gòu)是院長領(lǐng)導(dǎo)下的腫瘤委員會和腫瘤中心，核心科室包括腫瘤內(nèi)科、血液內(nèi)科、放療科、個案管理師、癌癥登記組、安寧照護組等。外科手術(shù)患者以外科為主導(dǎo)，協(xié)同腫瘤中心專家進行聯(lián)合診療。非外科手術(shù)患者照護范圍包括實體瘤和血液系統(tǒng)腫瘤的化療、放療、免疫治療、激素治療、生物治療等，血液科各類疾病如需要多專科同時治療，將按具體情況確定照護方案。醫(yī)療協(xié)助團隊包括外科部、內(nèi)科部、急重癥部、醫(yī)技部等，行政支援團隊有醫(yī)政處、信息處、護理部等。董家鴻教授說，這種團隊治療模式強化了不同成員的功能，通過治療計劃書和團隊會議凝聚了團隊共識，有助達到治療標準和診療質(zhì)量的一致性。腫瘤委員會是臨床診療質(zhì)量的確保機制，負責腫瘤醫(yī)師認證與核心能力訓(xùn)練、建立化療安全機制和癌癥照護網(wǎng)絡(luò)，真正把以患者為中心的理念落到實處。

董家鴻教授說，多學(xué)科聯(lián)合診療模式是一個持續(xù)追蹤過程。以腫瘤為例，已確診或疑似腫瘤患者在腫瘤中心門診確診后，首先由個案管理師接收并在系統(tǒng)中登錄，在經(jīng)CT、MRI影像學(xué)檢查給予定位和分期后，腫瘤跨學(xué)科團隊進行第一次MDT并給出治療方案。如果需要外科治療則收治住院給予手術(shù)治療，同時營養(yǎng)師、社工師等主動介入照護。非外科手術(shù)患者在門診或住院進行放療、化療時，營養(yǎng)師提供咨詢，個案管理師跟蹤進度。腫瘤患者治療完成后，腫瘤聯(lián)合門診給予第二次MDT評估并終身持續(xù)隨訪追蹤。在整個治療過程中，個案管理師把相關(guān)?？坪兔恳粋€階段的醫(yī)療活動串聯(lián)起來，在信息技術(shù)支持下實現(xiàn)從診斷、治療到預(yù)后的全流程追蹤管理，使多學(xué)科聯(lián)合診療成為一體化醫(yī)療過程。董家鴻教授強調(diào)，為應(yīng)對患者人數(shù)激增現(xiàn)狀，多學(xué)科聯(lián)合診療模式在管理方面要不斷改進和整合醫(yī)療流程，要建立科學(xué)合理的多學(xué)科聯(lián)合診療模式評價體系。

董家鴻教授特別強調(diào)了加強醫(yī)療管理的重要性。他認為只有依靠管理才能保證制度落實，才能真正推動整合式醫(yī)療和提高醫(yī)療品質(zhì)。在醫(yī)療管理方面，首先要建立以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)團隊，開展全方位治療、服務(wù)和關(guān)懷。由醫(yī)師、護理師、藥師、營養(yǎng)師、社工師等組成完整醫(yī)療服務(wù)團隊，要制定符合指南要求的患者個體化治療計劃，給予患者用藥療效評估及追蹤，擬定患者個別化飲食指導(dǎo)及營養(yǎng)計劃和關(guān)懷服務(wù)計劃。第二要為患者提供最佳治療方案和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療照護，使醫(yī)療成本合理化；要建立醫(yī)療照護標準，如建立各種癌癥診療準則、治療方針、處置標準和臨床路徑等，診療準則是臨床治療的依據(jù)；建立醫(yī)療團隊照護計劃和藥師、營養(yǎng)師、社工師等的工作方案，作為醫(yī)療團隊照護共同遵循的準則。第三是監(jiān)控醫(yī)療照護服務(wù)質(zhì)量。一方面要對醫(yī)療照護服務(wù)質(zhì)量進行管控，如個案管理師、營養(yǎng)師、社工等團隊成員在接受病人后，是否在規(guī)定時間內(nèi)完成個案數(shù)據(jù)輸入及處理，如患者未依從治療計劃或未按時復(fù)診，個案管理師應(yīng)立即了解其原因并提供必要的協(xié)助；另一方面要通過醫(yī)療照護標準評價，來評估各醫(yī)療團隊負責人的患者照護成效，進行統(tǒng)計分析后作為修訂醫(yī)療照護標準的依據(jù)，服務(wù)質(zhì)量管控和醫(yī)療照護標準評價將有力地確保和提升醫(yī)療照護服務(wù)質(zhì)量。

個案管理師是核心

董家鴻教授認為，個案管理師是整合式醫(yī)療中的一項重要核心制度。個案管理師在美國已形成了成熟模式，廣泛應(yīng)用在急癥重癥或慢病患者的管理。個案管理師把整個醫(yī)療活動全過程、把不同醫(yī)療團隊的成員連接起來，將碎片化和片段化醫(yī)療整合起來，對患者來說個案管理師是患者的“疾病管家”，對醫(yī)生來說個案管理師是“專病患者的秘書”。

個案管理師擔負著許多重要職責，主要包括：對新接收患者解釋個案管理方案，向患者解釋診療方案、預(yù)期目標以及定期配合回訪注意事項等；創(chuàng)建患者個案管理檔案，加入個案管理列表，錄入基本信息并與患者建立和保持聯(lián)系；對患者教育水平，經(jīng)濟狀況，飲食運動習(xí)慣，體重變化情況等進行首次評估；與患者討論和設(shè)定行為改變目標，如飲食行為改變目標，運動行為改變目標，個體化減重目標等；與患者共同討論制訂管理計劃，如飲食處方、運動處方和全年隨訪計劃等；提醒和安排患者復(fù)診和說明下次復(fù)診需要注意的事項。個案管理師工作的任務(wù)還包括患者持續(xù)教育支持和咨詢、醫(yī)患溝通協(xié)調(diào)、定期組織病友會、協(xié)助轉(zhuǎn)診、年度并發(fā)癥篩查指導(dǎo)和個案管理質(zhì)量評價等。此外，個案管理師還要配合患者診療需要指導(dǎo)臨床護理，結(jié)合疾病診療方案協(xié)調(diào)醫(yī)療資源安排MDT，對患者在診療過程中咨詢的問題進行解答和解決，患者出院后個案管理師要做好隨訪工作，強化患者自我管理直至疾病診療結(jié)束。

董家鴻教授還介紹了近年來北京清華長庚醫(yī)院個案管理師發(fā)展情況。2014年12月，醫(yī)院開始建立個案管理師制度，由一名專職教育師配合?？漆t(yī)師出診，對患者進行一對一教育，定期組織病友會。2015年4月，正式成立糖尿病健康教育門診并開辟獨立診室，一名專職教育師每周固定兩天門診。2015年7月，安排一名專職個案管理師全日出診，初步開展糖尿病個案管理，目前已建立糖尿病個案管理團隊。2016年6月，與企業(yè)合作開展糖尿病分級診療項目，通過智能化硬件終端和軟件系統(tǒng)對社區(qū)糖尿病患者進行長期管理。目前醫(yī)院已開放多個個案管理門診，糖尿病個案管理門診已收案200多例，兒童哮喘個案管理門診已收案180多例。通過微信平臺、咨詢熱線、移動APP、病友團體等，建立起了完整的糖尿病個案管理支持性服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和持續(xù)性品質(zhì)管理計劃，為糖尿病患者提供長期全面追蹤管理服務(wù)。2018年醫(yī)院新開設(shè)了肝膽胰個案管理門診、乳腺腫瘤個案管理門診和房顫個案管理門診。醫(yī)院為個案管理師門診配置了獨立的標準診室和專業(yè)硬件設(shè)備，在管理方面要求專職個案管理師按計劃定期出診，嚴格門診備案管理制度，出臺了《個案管理師管理作業(yè)準則》等。個案管理師除門診醫(yī)療活動外還要參與門診大廳宣傳展板、宣傳彩頁制作，參與健康講座和社會公益健康宣教活動等。

董家鴻教授說，整合式醫(yī)療的最終目的是加速診療流程，提高醫(yī)療品質(zhì)，控制醫(yī)療成本，實現(xiàn)患者治療價值最大化。如以患者為中心的肝膽腫瘤整合式醫(yī)療不僅實現(xiàn)了精準醫(yī)療范式，追求了最佳臨床實踐，而且全覆蓋了患者健康照護、預(yù)防、早期篩查、診治和康復(fù)全過程。為給突發(fā)性心腦血管病患者提供高效率醫(yī)療服務(wù)，2016年北京清華長庚醫(yī)院成立“京北心腦血管病急救中心”，中心整合了急診科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、檢驗科、放射科等，輔助科室全面配合，信息系統(tǒng)給予支撐、管控和推動，綠色通道保證了整個治療流程在規(guī)定時間內(nèi)完成，經(jīng)過實施這一整合式醫(yī)療策略和路徑，心梗患者搶救時間（D2B）降至68分鐘，腦卒中搶救時間（D2B）降至一個小時以內(nèi)，達到了國際先進水平。

專家簡介

董家鴻，中國工程院院士，醫(yī)學(xué)博士，清華大學(xué)教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。北京清華長庚醫(yī)院首任執(zhí)行院長，清華大學(xué)精準醫(yī)學(xué)研究院院長，清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院院長。法國國家外科科學(xué)院、美國外科學(xué)會和歐洲外科學(xué)會外籍院士或榮譽會士。在國際上首次提出“精準外科”新理念，創(chuàng)立的精準肝膽外科范式，促進了當代外科理念和范式的革新。以第一作者或通訊作者發(fā)表SCI論文87篇，主持制訂了11部行業(yè)指南，獲國家科技進步獎、省部級獎多項。