孫倩 陳旭東

摘要 老一輩人對保健科的印象仍然停留在挨門逐戶給孩子喂服糖丸的層面?，F(xiàn)如今的保健科，工作內(nèi)容涵蓋兒童計劃免疫、季節(jié)性流感疫苗接種、外來務(wù)工人員麻疹及流腦疫苗接種、疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測及上報、兒童保健、傳染病監(jiān)測與管理、精神病防治、生命統(tǒng)計等一系列工作。因工作內(nèi)容和性質(zhì)的特殊性，每個環(huán)節(jié)均有產(chǎn)生醫(yī)患矛盾的潛在風(fēng)險，醫(yī)護人員均承受著不同類型和程度的精神壓力。

關(guān)鍵詞 保健科；醫(yī)患矛盾；精神壓力

醫(yī)患關(guān)系是當(dāng)今社會的熱點話題[1]。預(yù)防保健科承擔(dān)整個轄區(qū)的公共衛(wèi)生工作，業(yè)務(wù)繁雜，屬于醫(yī)患矛盾的多發(fā)科室。筆者作為擁有8年工作經(jīng)驗的防保醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)保健科醫(yī)護人員在具體工作中承受的精神壓力遠比源自工作本身的壓力要多得多。

計劃免疫

預(yù)約分診：預(yù)約分診是接種門診的首要環(huán)節(jié)，也是所有矛盾的集合點。因保健科服務(wù)人口基數(shù)大，隨機性強，一旦某個接種日人數(shù)過多，受種者或兒童家長便會抱怨接種單位工作無條理，不合理分散預(yù)約人數(shù)。當(dāng)部分家長面臨疑問想具體咨詢時，首先想到的便是預(yù)約分診窗口。在其看來，醫(yī)生解答過后自己才能決定下一步作何打算，所以理所應(yīng)當(dāng)前來插隊詢問。這時，如果窗口醫(yī)生首先對其做出回應(yīng)，便很容易引起公憤；而醫(yī)生如果為了維護多數(shù)人的利益告知其按順序排隊，便又可能受到其“不近人情”“做事死板”等譴責(zé)。

面對種類繁多的疫苗品種，少數(shù)家長因知識層次或性格等因素，習(xí)慣于將選擇權(quán)強交給醫(yī)生。他們一邊強調(diào)不是錢的問題，一邊又一味要求醫(yī)生告知免費疫苗和自費疫苗孰優(yōu)孰劣。此時，如果醫(yī)生建議接種免費疫苗，當(dāng)其日后發(fā)現(xiàn)其他家長接種了自費疫苗，便指責(zé)醫(yī)生未進行告知?？梢坏┽t(yī)生詳細講解并推薦接種自費疫苗，個別家長又反感地表示醫(yī)生的所作所為是為了創(chuàng)收，拒絕聽取專業(yè)意見。

門診日接診人數(shù)過多是公立保健科的一個共同點。與少數(shù)私立醫(yī)院相比，公立保健科相等時長的工作時間接診人數(shù)是私立醫(yī)院的幾十倍乃至上百倍。以接種門診日工作4h為例，絕大多數(shù)保健科的日均門診量> 150人，有時可達200～ 300人。為了在短短幾小時兼顧所有受種者，醫(yī)護人員只能采用固定模式的交流方式，無法提供更加細致和個性化的服務(wù)。另外由于候診室空間有限、休息座椅數(shù)量不夠、預(yù)約分診窗口較少等原因，每到接種門診日都會面臨人滿為患，因候診時間長引發(fā)糾紛等情況。一些光顧過私立醫(yī)院的家長再次來到公立保健科時，心里難免存在落差感，下意識地將兩者從硬件設(shè)施、人員配置、開展項目等多方面進行對比。一方面，其內(nèi)心十分清楚兩種類型的醫(yī)療機構(gòu)在收費標(biāo)準(zhǔn)方面有著天壤之別，為了經(jīng)濟實惠，不得不選擇公立保健科；另一方面，當(dāng)公立保健科不能提供其需要的服務(wù)或在服務(wù)態(tài)度上沒有讓其有賓至如歸的感覺時，其內(nèi)心一時又難以平衡，以至于對公立保健科的醫(yī)護人員和工作模式過分強求和抱怨。

另有相當(dāng)一部分兒童家長忽略接種日期安排，選擇在非門診日帶兒童前來接種，當(dāng)被告知非門診日不能為其安排接種疫苗后，因其對保健科工作內(nèi)容和流程不了解，自顧自認(rèn)為“就是打一針的事，沒有那么麻煩”，往往會在軟磨硬泡達不到目的之后選擇投訴來疏解心中怨氣。

接種實施：根據(jù)《北京市預(yù)防接種工作技術(shù)規(guī)范》要求，每個接種護士的接種工作量≤25針次/門診日?？蓪嶋H工作中，這一指標(biāo)是理論要求的3～4倍。預(yù)防接種的對象絕大多數(shù)是兒童和老年人，一直以來的社會關(guān)愛造就他們微妙的心理。實施接種操作時，有些兒童過于抗拒，解釋和勸說均不奏效。面對數(shù)以百計的候診者，護士在不得已的情況下只能建議家長先行帶孩子離開接種室，安撫后再考慮接種。本是出于好意，可此時的護士卻常常受到?jīng)]有愛心、沒有耐心的無端指責(zé)。另有一部分家長，決定強行為兒童實施接種，可當(dāng)醫(yī)護人員囑其采取正確姿勢懷抱固定孩子后卻不照做，以至于兒童過分掙扎、踢打護士，一旦造成接種過程中針頭脫出，家長反而責(zé)怪護士接種技術(shù)不過關(guān)，控訴自己和孩子還沒有做好思想準(zhǔn)備就被強行實施接種等。

一些常年接種流感疫苗的老年人，對于接種流程比較熟悉?？呻S著近幾年信息化工作的要求日趨嚴(yán)格和完善，醫(yī)務(wù)人員分明已經(jīng)采取多種途徑明確告知老年人務(wù)必攜帶身份證原件方能接種，可很多老年人卻仍然固執(zhí)己見的認(rèn)為老年證和社?？ň哂邢嗤Я?。此時若拒絕為其接種未免顯得不近人情，而且也會引起不必要的糾紛；可一旦等候登記的老人數(shù)量過多，單純靠手工錄入信息必定會導(dǎo)致速度減慢和準(zhǔn)確率下降，直接造成其他老年人更加長時間的等待，引起其不滿情緒。另外，在接種告知環(huán)節(jié)，醫(yī)護人員對受種老人的詢問比較細致，也可能引起一些老年人的不耐煩心理。

外來務(wù)工人員麻疹、流腦疫苗接種和傳染病應(yīng)急接種工作

北京市外來務(wù)工人員麻疹流腦疫苗免費接種工作已經(jīng)實施多年，目前作為一項常規(guī)工作全年開展。然而在具體工作中，絕大多數(shù)務(wù)工人員對此項工作不了解、不理解，時常提出“我沒病，不用打防疫針”于是在場的其他人紛紛效仿。令人更加不解的是，一旦醫(yī)護人員詳細講解相關(guān)傳染病知識，很多人卻表達出“政府拿我們當(dāng)小白鼠打?qū)嶒炨槨边@種極端想法并大肆宣揚，進而導(dǎo)致溝通不能正常進行。

在某些傳染病應(yīng)急接種環(huán)節(jié)，甚至有很多高級知識分子表現(xiàn)出對疫苗的莫名抗拒。若不是單位或部門領(lǐng)導(dǎo)強行提出接種要求，應(yīng)急接種工作很難開展。

疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測及上報

為做好疫苗使用安全性監(jiān)測工作，衛(wèi)生部與國家食品藥品監(jiān)管局于2010年組織制定了《全國疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測方案》。試行幾年來，各方反響及收效良好。但接連幾起疫苗事件導(dǎo)致政府公信力下降，相當(dāng)一部分人有如驚弓之鳥，談疫苗色變。兒童家長出于監(jiān)護人的責(zé)任和孩子今后能夠順利入托入學(xué)的角度考慮，不得不重視預(yù)防接種?？稍陬A(yù)約分診過程中，很多家長首要提出的是“你們的疫苗沒問題吧”，在詢問兒童病史及過敏史環(huán)節(jié)，部分家長也表現(xiàn)出明顯的防御狀態(tài)，提供信息時甚至有所隱瞞。

2015年和2016年北京市分別開展了脊髓灰質(zhì)炎疫苗和EV71疫苗的主動監(jiān)測工作。在電話隨訪過程中有相當(dāng)一部分兒童家長的第一反應(yīng)是疫苗出了問題，以致保健科醫(yī)護人員要花費大量時間精力去做解釋。

兒童保健

絕大多數(shù)保健科在接種門診會定期為≤3歲及的兒童進行常規(guī)生長發(fā)育體檢。體檢項目包括身長、體重、頭圍及內(nèi)科觸診、聽診等，并對兒童生長發(fā)育做出建議和指導(dǎo)。因體檢涉及的內(nèi)容相對保守、陳舊，有些推崇國外先進育兒理念的家長便時常提出質(zhì)疑。一方面，他們潛意識里信任公立保健科，想了解這里的兒保大夫“怎么說”；另一方面，一旦其信奉的觀點與保健科指導(dǎo)意見大相徑庭而受到家里老人的責(zé)備時，又會導(dǎo)致其惱羞成怒，甚至因此投訴保健科。

另外，因服務(wù)對象眾多，兒保醫(yī)生不得不控制每名兒童的體檢時長。當(dāng)有些家長積攢大量的疑問想與兒保醫(yī)生仔細探討卻不得實現(xiàn)時，就會抱怨醫(yī)生態(tài)度不佳，沒有耐心。

孕婦及新生兒建冊、建檔

北京市相關(guān)部門明文規(guī)定，本市戶籍或外嫁京孕婦的母子保健檔案在戶籍所在地保健科辦理，而且建檔時必須懷孕滿6周；兒童的預(yù)防接種和體檢檔案在實際居住地保健科辦理。日常建冊、建檔中時常有這樣的情況：產(chǎn)科床位有限，必須在懷孕<6周時拿到母子保健檔案才能在自己理想的醫(yī)院建檔；人戶分離，戶口所在地距離較遠，理所應(yīng)當(dāng)認(rèn)為可以在居住地就近辦理母子保健檔案；部分兒童居住在不同城區(qū)交界處，住址分明屬于A區(qū)，卻認(rèn)為距離B區(qū)保健科較近，應(yīng)該在B區(qū)保健科接種疫苗。

針對以上情況，解釋溝通多數(shù)是有效的，但也有部分人存在強烈的不滿情緒，錯誤地認(rèn)為保健科是在刁難自己.從而把不能順利在產(chǎn)科建檔的憤怒轉(zhuǎn)加到保健科；更有少數(shù)兒童監(jiān)護人單純強調(diào)“便民”，認(rèn)為自己有權(quán)利任意選擇接種地點。

傳染病訪視、采樣及精神病患者的管理

北京市各保健科均有專人負責(zé)傳染病訪視及消毒指導(dǎo)工作。然而此項工作在實際開展中存在很多困難。因人與人之間信任感缺失，很多患者及家屬質(zhì)疑訪視者的身份及訪視內(nèi)容，拒絕提供信息；也有患者及家屬擔(dān)心鄰居知道自家情況而遭歧視，從而拒絕入戶采樣和病家消毒；更有部分精神病人脾氣暴躁，對待保健醫(yī)師的來訪不理解、不合作，甚至打罵保健醫(yī)師。出于對患者隱私的考慮，保健醫(yī)師進入患者家中要穿普通裝束而不得著工作服，無法采取自身防護措施，除存在感染風(fēng)險外，還會遇到人身安全問題[2]。

另外，結(jié)核、艾滋病等傳染病患者出于保密目的，在診療過程中提供虛假地址、電話，致使保健醫(yī)師找不到患者，多方輾轉(zhuǎn)聯(lián)系到患者后，卻被質(zhì)疑所謂的訪視純屬多余，不能幫助自己解決任何實際問題。

生命統(tǒng)計工作

保健科人員需每月到轄區(qū)派出所進行死亡居民登記，同時要完成戶籍所在地育齡期婦女和<5歲兒童死亡的統(tǒng)計上報工作。在與死者家屬進行聯(lián)系時，時常有因?qū)Ψ讲焕斫舛鴳嵢粧鞌嚯娫挼那樾?。某些臨床醫(yī)生責(zé)任心不足，填寫死亡證明時存在空項、漏項、錯項，在后續(xù)工作中，保健科人員不得不重復(fù)一些不必要的工作內(nèi)容，因此時常遭到死者家屬的辱罵。

電話答疑和日常咨詢

因保健科工作種類繁多而人員配備相對較少，以至于電話時常處于無人接聽狀態(tài)，尤其是在接種門診時。即便每個工作日都能保證有一半的時間由專人接聽電話，也遠不能滿足轄區(qū)廣大居民的咨詢需求。常常是前一個電話剛結(jié)束，電話鈴瞬間又響起。久而久之，就造成了一種假象，即保健科的電話根本沒人接。個別咨詢者在不停地重撥后，已然焦躁氣憤，電話被接起的瞬間往往不進入正題，卻先行發(fā)泄情緒，這種情況下極易引發(fā)醫(yī)患矛盾。

因保健科服務(wù)對象涉及全人群，咨詢內(nèi)容五花八門，有些與業(yè)務(wù)工作無關(guān)的問題，保健醫(yī)師無法做到有問必答。這也是較易引起患者不滿的因素之一。

結(jié)論

與大型醫(yī)院“高高在上”的感覺相比，基層保健科在居民心目中的地位過低。在大型醫(yī)院候診若干小時能夠泰然處之，而在保健科等候幾分鐘卻怒不可遏。日常工作中，身著白大褂、頭戴護士帽的醫(yī)護人員被稱作“師傅…‘服務(wù)員”的情況不是個案。人們對于基層衛(wèi)技人員的要求過于苛刻，包容性也明顯較差。在收入微薄與工作繁重已然失衡的狀態(tài)下，來自患方的壓力使得保健科醫(yī)護人員感受到更加強烈的挫敗感。

警示

預(yù)防保健科對于公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和社會進步具有重要意義，保健科醫(yī)護人員的身心狀態(tài)對科室正常運行起關(guān)鍵作用。有關(guān)部門必須加強對基層保健科的重視，采取行之有效的措施提高保健科人員待遇，并增加對其精神狀態(tài)和心理健康的關(guān)愛力度，這樣才能真正有效地緩解基層醫(yī)療機構(gòu)人才進不來、留不住的窘境。

參考文獻

[1]樓蘭珍.婦幼保健科臨床醫(yī)療糾紛的原因分析與處置方法探討[J]中醫(yī)藥管理雜志，2014，13（11）：1896-1897.

[2]張淑芬，李宗麟，王日明，等.地段保健醫(yī)師在傳染病病家消毒中的作用[J].中國消毒學(xué)雜志，2014，31（9）：1010-1011.