劉平 曾祥興 鄒春輝

[摘要]目的 探討血清同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）水平和甲狀腺功能檢測在先兆流產和稽留流產中的應用。方法 回顧性選取2017年3～12月我院診斷為先兆流產63例患者為先兆流產組和診斷為稽留流產76例患者為稽留流產組，同期正常進行妊娠產檢婦女57例為對照組，均采用化學發(fā)光法進行甲狀腺功能和采用酶循環(huán)法進行血清Hcy水平檢測。結果 先兆流產組和稽留流產組血清游離甲狀腺素（FT4）水平均高于對照組（P<0.001），但是血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）水平卻均低于對照組（P<0.05），促甲狀腺激素（TSH）血清水平比較，差異無統計學意義（P=0.537）。先兆流產組和稽留流產組間FT3血清水平比較，差異有統計學意義（P<0.05），FT4血清水平和TSH血清水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；進一步分析各組中TSH≥2.5 mIU/L和TSH≥4.0 mIU/L的發(fā)生率，差異均無統計學意義（P>0.05）；先兆流產組和稽留流產組血清Hcy水平均高于對照組（P<0.001），進一步按不同年齡分組分析顯示，在<30歲患者和≥30歲患者中，各組Hcy水平比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 Hcy血清水平和甲狀腺功能與流產存在較為密切的關系，在流產的預測和診斷中有較好的臨床價值。

[關鍵詞]同型半胱氨酸；甲狀腺功能；先兆流產；稽留流產；流產

[中圖分類號] R714.21 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）7（c）-0130-04

[Abstract] Objective To explore the application of serum homocysteine （Hcy） level and thyroid function testing in threatened miscarriage and missed abortion. Methods A total of 63 patients diagnosed as threatened miscarriage （threatened miscarriage group） and 76 patients diagnosed as missed abortion （misses abortion group） in our hospital from March to December 2017 were retrospectively selected. During the same period， 57 women with normal pregnancy test classified into control group. The thyroid function was tested using the chemiluminescence method and the serum Hcy was tested by enzymatic cycle. Results The serum levels of FT4 in the threatened miscarriage group and the missed abortion group were higher than that in the control group （P<0.001）， but the serum levels of FT3 were lower than that in the control group （P<0.05）. The serum levels of thyroid stimulating hormone （TSH） were not displayed statistical significance after comparison （P=0.537）. The comparison between the threatened miscarriage group and the missed abortion group， only the serum level of FT3 was in significant difference （P<0.05）， and for the rest two indicators， there was no significant difference （P>0.05）. Further analysis indicated the incidence of TSH≥2.5 mIU/L and TSH≥4.0 mIU/L were not in significant difference （P>0.05）. The serum Hcy levels in the threatened miscarriage group and the missed abortion group were higher than that in the control group （P<0.001）. Further analysis by different ages showed that patients <30 years old and ≥30 years old， Hcy levels were statistically different （P<0.05）. Conclusion Hcy serum levels and thyroid function are closely related with abortion， which have good clinical value in the prediction and diagnosis of abortion.

[Key words] Homocysteine； Thyroid function； Threatened miscarriage； Missed abortion； Abortion

自然流產（spontaneous abortion）是指在孕齡<28周非人為因素造成的流產。臨床上分為先兆流產、稽留流產、難免流產、不全流產等。先兆流產指的是孕齡<28周，出現少量的陰道流血，常為暗紅色或血性白帶，無妊娠物排出，相繼出現陣發(fā)性下腹痛或腰背痛。婦科檢查宮頸口未開，胎膜未破，無妊娠物排出，子宮大小與停經周數相符。稽留流產是指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內未能及時自然排出者。先兆流產和稽留流產均嚴重影響育齡女性的身心健康，且發(fā)病機制仍然不夠明確，受到遺傳、免疫、感染、內分泌失調等多方面因素的影響[1-4]。同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是甲硫氨酸中間代謝產物，而Hcy和甲硫氨酸人體均不能合成，都只能從食物中來。有研究表明血清Hcy水平過高具有一定的胚胎毒性，引發(fā)流產、胎兒畸形等[2-5]。近年來研究顯示，妊娠期甲狀腺功能低下與流產、早產、產后甲狀腺炎等不良妊娠結局的發(fā)生有關[2-3，6]。本研究就本地區(qū)妊娠期女性血清Hcy水平和甲狀腺功能情況與先兆流產和稽留流產的關系進行分析，為相關妊娠疾病的防治提供參考，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2017年3～12月在我院婦科住院部診斷為先兆流產的孕婦63例為先兆流產組，年齡19～40歲，平均（27.83±4.96）歲；選取我院婦科住院部診斷為稽留流產的婦女76例為稽留流產組，年齡20～43歲，平均（28.17±4.87）歲；選擇同期正常進行妊娠產檢婦女57例為對照組，年齡18～43歲，平均（27.56±5.39）歲。所有病例均無甲狀腺疾病史、子宮肌瘤、盆腔炎癥性疾病、自身免疫性疾病等，否認有直接撞擊或手術等子宮創(chuàng)傷，生殖系統結構正常。本研究經我醫(yī)學院倫理委員會批準。

1.2標本采集

全部入選病例均晨起空腹抽取外周靜脈血6 ml，分別注入到兩支干燥管中，靜置1 h內置于離心機3500 r/min 離心10 min。Hcy則直接進行檢測，甲狀腺激素血清水平檢測24 h內完成，暫不檢測則置于4℃冰箱內保存。

1.3檢測方法

血清Hcy水平采用酶循環(huán)法（雙試劑）測定，儀器選用日立7180全自動生化儀，Hcy試劑盒購于重慶中元生物技術有限公司，批內變異系數CV≤5%，批間相對極差應≤8%，檢測范圍：3～50 μmol/L，相關系數r≥0.995。Hcy正常參考范圍為5～15 μmol/L。甲狀腺激素血清水平（TSH、FT3、及FT4）采用化學發(fā)光法測定，儀器選用美國Beckman CoulterxI800免疫分析系統，配套試劑盒也購于美國Beckman Coulter公司，其中TSH正常參考范圍：0.34～5.60 mIU/L；FT3正常參考范圍：3.8～6.0 pmol/L；FT4正常參考范圍：7.8～14.41 pmol/L。具體操作參照試劑說明書。

1.4統計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，多組比較，采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1三組甲狀腺功能指標血清水平的比較

先兆流產組和稽留流產組FT4血清水平均高于對照組（P<0.001），但FT3血清水平卻均低于對照組（P<0.05），TSH血清水平比較，差異無統計學意義（P=0.537）。先兆流產組和稽留流產組間FT4血清水平比較，差異無統計學意義（t=0.925，P=0.356），FT3血清水平比較，差異有統計學意義（t=2.014，P<0.05），TSH血清水平比較，差異無統計學意義（t=0.543，P=0.588）（表1）。

2.2三組TSH≥2.5 mIU/L和TSH≥4.0 mIU/L發(fā)生率的比較

三組TSH水平比較，差異無統計學意義（P=0.537），根據美國甲狀腺學會《2017年妊娠及產后甲狀腺疾病診治指南》和中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會《2012年妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》的相關建議，進一步分析三組TSH≥2.5 mIU/L和TSH≥4.0 mIU/L的發(fā)生率，差異均無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3三組不同年齡段Hcy水平的比較

先兆流產組和稽留流產組Hcy血清水平均高于對照組（P<0.001）。進一步分析顯示，在<30歲患者中，稽留流產組Hcy血清水平均高于先兆流產組和對照組（P<0.001）；在≥30歲患者中，稽留流產組Hcy血清水平也均高于先兆流產組和對照組（P<0.05）。先兆流產組和稽留流產組間Hcy血清水平比較，差異有統計學意義（t=4.062，P<0.001）（表3）。

3討論

目前普遍認為自然流產受到遺傳、免疫、感染、內分泌失調等多方面因素的影響[1-3]。隨著研究的深入，甲狀腺功能異常和Hcy與自然流產的關系受到人們更多的關注。Hcy是甲硫氨酸中間代謝產物，而Hcy和甲硫氨酸人體均不能合成，都只能從食物中來。有研究表明血清Hcy水平過高具有一定的胚胎毒性，引發(fā)流產、胎兒畸形等[6-7]。本研究結果顯示，先兆流產組和稽留流產組血清Hcy水平高于對照組（P<0.001），其中稽留流產組Hcy水平要高于先兆流產組，提示Hcy水平或許也是導致流產的一個危險因素。目前認為，體內Hcy水平主要受遺傳和營養(yǎng)的影響[7]。本研究顯示，先兆流產組為（4.75±1.26）μmol/L，稽留流產組為（5.61±1.21）μmol/L，對照組為（4.71±1.14）μmol/L，而且Hcy的參考范圍為5～15 μmol/L，有研究認為妊娠期婦女由于血容量的增加和胎兒對Hcy需求量的增加均是導致妊娠期婦女Hcy水平較低的原因[8]。從結果來看本地區(qū)妊娠期婦女的Hcy的參考范圍仍然需進一步研究加以明確。本研究中所示血清Hcy水平低于先前的研究結果[9-10]，這可能與不同地區(qū)的飲食習慣差異、葉酸和維生素B12的服用有關。本研究進一步按照年齡分組顯示，在<30歲患者中，稽留流產組血清Hcy水平均高于先兆流產組和對照組（P<0.01）；在≥30歲患者中，稽留流產組血清Hcy水平也均高于先兆流產組和對照組（P<0.05）。這與先前文獻報道[9-10]有所不同，或許與所選取的研究對象有關。

育齡婦女作為甲狀腺疾病的高發(fā)人群，妊娠期激素水平的變化導致孕婦下丘腦-垂體-甲狀腺軸系統進入一個特殊的應激狀態(tài)，因此在一定程度上影響甲狀腺激素的產生。甲狀腺功能異常與自然流產的關系仍然不夠明確[11]。由于血容量的增加、甲狀腺激素結合蛋白增多、腎小球濾過率和胎兒碘需求等生理性變化，甲狀腺代償增加，在一定程度上加重了甲狀腺的負擔。本研究結果顯示，先兆流產組和稽留流產組FT4血清水平均高于對照組（P<0.001），但是FT3血清水平卻均低于對照組（P<0.05），但是三組間TSH血清水平比較差異無統計學意義（P=0.537），這與先前研究顯示不一致，或許與標本量的大小有關[12-14]。在中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南2012年版》中將妊娠血清TSH的參考值上限設為2.5 mIU/L，并建議臨床甲狀腺功能減退婦女計劃妊娠，需將血清TSH控制到2.5 mIU/L水平后妊娠[15]。但在美國甲狀腺學會《2017年妊娠及產后甲狀腺疾病診治指南》中建議將TSH的參考值上限定為4.0 mIU/L[16]。本研究進一步分析各組中TSH≥2.5 mIU/L和TSH≥4.0 mIU/L的發(fā)生率顯示差異均無統計學意義（P=0.421），TSH水平對本地區(qū)自然流產的預測價值仍然有待加大標本量和擴大研究人群進一步研究明確。

綜上所述，Hcy血清水平和甲狀腺功能與流產存在較為密切的關系，在流產的預測和診斷中有較好的臨床價值。但由于先兆流產和稽留流產存在較多的影響因素，仍需從多方面去分析以便為患者提供更好的治療，而減輕患者的心理壓力。

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（收稿日期：2018-04-02 本文編輯：崔建中）