李敏　黃湛　李曉勇

[摘要]目的 探討新輔助化療（NAC）后前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）對腋窩淋巴結(jié)分期的預(yù)測價值。方法 選取2017年1月～2018年3月我院收治的新發(fā)乳腺腫瘤患者31 例作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（16例）、實(shí)驗(yàn)組（15例）。實(shí)驗(yàn)組先行NAC后進(jìn)行SLNB，隨后進(jìn)行乳腺癌改良根治術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)；對照組先行SLNB后行NAC，之后進(jìn)行乳腺癌改良根治術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。通過檢出淋巴結(jié)的病理情況，比較兩組的檢出率、假陰性率、準(zhǔn)確度、陰性靈敏度及前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。結(jié)果 兩組患者的假陰性率、準(zhǔn)確度、陰性靈敏度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者的前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、檢出率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 新輔助化療后前哨淋巴結(jié)活檢同樣可以預(yù)測腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，但對于遠(yuǎn)期預(yù)后仍需進(jìn)一步研究。

[關(guān)鍵詞]乳腺腫瘤；前哨淋巴結(jié)活檢；新輔助化療；乳腺癌改良根治術(shù)；腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)

[中圖分類號] R737 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）7（b）-0063-03

[Abstract] Objective To investigate the predictive value of sentinel lymph node biopsy （SLNB） for axillary lymph node staging after neoadjuvant chemotherapy （NAC）. Methods Thirty-one new breast cancer patients admitted to our hospital from January 2017 to March 2018 were selected as the research objects， and were divided into control group（16 cases）and experimental group（15 cases） by random number table method. After NAC， SLNB was performed in the experimental group， followed by modified radical mastectomy plus axillary lymph node dissection. The control group underwent NAC after SLNB， followed by modified radical mastectomy plus axillary lymph node dissection. The detection rate， false negative rate， accuracy， negative sensitivity and sentinel lymph node metastasis rate of the two groups were compared through the pathological conditions of the detected lymph nodes. Results There was no statistically significant difference in false negative rate， accuracy and negative sensitivity between the two types of patients （P>0.05）. The detection rate of sentinel lymph node metastasis in the experimental group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Sentinel lymph node biopsy after neoadjuvant chemotherapy can also predict axillary lymph node metastasis， but further study is needed for long-term prognosis.

[Key words] Breast neoplasms； Sentinel lymph node biopsy； Neoadjuvant chemotherapy； Modified radical mastectomy； Axillary lymph node dissection

目前，前哨淋巴結(jié)可以預(yù)測早期乳腺癌患者的腋窩淋巴結(jié)狀況[1]。前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）成為判斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)分期對有效方法，為醫(yī)師在手術(shù)過程中處理腋窩淋巴結(jié)提供依據(jù)[2]。新輔助化療（NAC）可以使腫瘤降期，讓更多患者有機(jī)會接受根治手術(shù)治療，甚至可選擇保乳手術(shù)[3]。然而NAC后SLNB可行性仍存在爭議，尤其是對于腋窩淋巴結(jié)陽性患者，經(jīng)過NAC后，腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)發(fā)生改變[4]。關(guān)于SLNB是否同樣具有預(yù)測腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的能力，本研究致力于通過前瞻性研究，將不同分期乳腺癌患者NAC后行SLNB與常規(guī)SLNB進(jìn)行比較，探討NAC后的SLNB對ALN分期的預(yù)測價值，為臨床醫(yī)師選擇NAC后SLNB方案提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月 ～ 2018年3月我院收治的新發(fā)乳腺腫瘤患者31 例作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（16例）、實(shí)驗(yàn)組（15例）。對照組中，年齡26～52歲，平均（38.3±8.21）歲；部位：原發(fā)腫瘤位于外側(cè)象限11例，內(nèi)側(cè)象限及中央?yún)^(qū)5例；類型：其中Ⅱb 12例，Ⅲ期4例；平均腫瘤大?。?.6±1.4）cm。觀察組中，年齡28～55歲，平均（40.22±9.04）歲；部位：原發(fā)腫瘤位于外側(cè)象限13例，內(nèi)側(cè)象限及中央?yún)^(qū)2例；類型：其中Ⅱb 10例，Ⅲ期5例；平均腫瘤大?。?.4±1.3）cm。經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。患者均知情在自愿情況下自主選擇先手術(shù)或先行NAC，并簽署知情同意書。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查KPS評分>90分；經(jīng)體格檢查、B超、鉬鈀片檢查為腋窩淋巴結(jié)陰性。①無乳腺癌放射治療史；②腋窩手術(shù)史；③非炎性乳腺癌；④術(shù)前經(jīng)彩超及乳腺鉬鈀片確診為單個病灶。排除多中心多灶性乳腺癌及炎性乳腺癌患者。

1.2方法

實(shí)驗(yàn)組先行NAC后進(jìn)行SLNB，隨后進(jìn)行乳腺癌改良根治術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)；對照組先行SLNB后行NAC，之后進(jìn)行乳腺癌改良根治術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。SLNB檢出方法：采用亞甲藍(lán)染料示蹤法。于腫瘤周圍或乳暈區(qū)外上皮下注射亞甲藍(lán)2 ml，10～15 min后，依次切開皮膚、皮下組織，沿藍(lán)染的淋巴管找到藍(lán)染淋巴結(jié)并切除，送病理檢查。若淋巴結(jié)長徑<5 mm，由長徑中間縱劈，切取1張切片，行常規(guī)石蠟，HE染色；若長徑≥5 mm，則間隔3 mm切取2～3張切片行常規(guī)石蠟，HE染色[5]。

NAC方案：一般選擇含紫杉、蒽環(huán)類方案，化療周期2～8個。

1.3 觀察指標(biāo)

通過檢出淋巴結(jié)的病理情況比較兩組的檢出率、假陰性率、準(zhǔn)確度、陰性靈敏度及前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。評價NAC后前哨淋巴結(jié)活檢的安全性及有效性。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

前哨淋巴結(jié)活檢相關(guān)參數(shù)定義：檢出率=（檢出前哨淋巴結(jié)例數(shù)/前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)總例數(shù)）×100%；假陰性率=（前哨淋巴結(jié)假陰性例數(shù)/腋窩淋巴結(jié)陽性例數(shù)）×100%；準(zhǔn)確度=[（前哨淋巴結(jié)真陽性+前哨淋巴結(jié)真陰性）例數(shù)/前哨淋巴結(jié)活檢檢出總例數(shù)×100%；陰性靈敏度=（前哨淋巴結(jié)真陰性例數(shù)/前哨淋巴結(jié)總陰性例數(shù)）×100%；前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率=（前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)/前哨淋巴結(jié)檢出例數(shù)）×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 18.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組檢出前哨淋巴結(jié)12例、前哨淋巴結(jié)真陽性7例、前哨淋巴結(jié)真陰性4例、前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例；對照組檢出前哨淋巴結(jié)15例、前哨淋巴結(jié)真陽性7例、前哨淋巴結(jié)真陰性7例、前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例。兩組患者的假陰性率、準(zhǔn)確度、陰性靈敏度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者的前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、檢出率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）見表1。

3 討論

乳腺癌是女性最為常見的惡性腫瘤之一，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND）是乳腺癌根治術(shù)的重要組成部分，還可為臨床分期、評估預(yù)后、確定治療方案提供參考。但ALND往往會造成術(shù)后上肢淋巴水腫，給患者造成極大痛苦。對于無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，并不能從ALND中獲益。SLNB是指將切除的前哨淋巴結(jié)通過病理切片獲到病理診斷來指導(dǎo)乳腺癌治療的方法，目前普遍認(rèn)為前哨淋巴結(jié)如果無轉(zhuǎn)移，則遠(yuǎn)端引流淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性很小，對無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可避免腋窩淋巴結(jié)清掃，從而減少因淋巴結(jié)清掃導(dǎo)致的如上肢淋巴水腫等一系列術(shù)后并發(fā)癥。但對于行NAC后的乳腺癌患者，SLNB是否同樣具有預(yù)測價值，目前尚存爭議[6-7]。

目前國內(nèi)外均有研究者不斷進(jìn)行相關(guān)研究，所得研究結(jié)果仍有比較大的差異。在NAC前行SLNB的研究報道當(dāng)中，一般認(rèn)為 NAC前行SLNB有較高的成功率，并且假陰性率較低[8-9]，在NAC前明確腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)是判斷乳腺癌預(yù)后的重要指標(biāo)，并且可為化療選擇提供幫助。建議在NAC前進(jìn)行SLN[10]；不過有研究者擔(dān)心若化療藥物無效可能帶來新的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及病情進(jìn)展問題，此時SLNB則失去預(yù)測意義。另一種情況是化療導(dǎo)致腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)陰導(dǎo)致假陽性的發(fā)生。通過我們的研究，并沒有發(fā)現(xiàn)上述擔(dān)心的問題，NAC前行SLNB，化療后通過腋窩淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)SLNB仍能很好預(yù)測腋窩淋巴結(jié)的情況。NAC前行SLNB優(yōu)點(diǎn)還可以盡早明確腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)，有助于選擇最優(yōu)的NAC方案。

對于NAC后行SLNB，近年來的很多研究得出結(jié)論是NAC后行SLNB同樣具有較高的檢出率和準(zhǔn)確性[11]。例如，最近國外有Meta分析發(fā)表，評價了NAC后行SLNB的情況[12]。其有2篇Meta分析認(rèn)為NAC后行SLNB是行的，與沒有行NAC的患者比較，NAC后行SLNB與沒有行NAC的患者比較，前者檢出率及假陰性率沒有差異，可以預(yù)測腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)[13]。

然而另外2篇Meta分析結(jié)果認(rèn)為，雖然NAC后行SLNB檢出率及準(zhǔn)確率較高，但總的假陰性率高，約為10%，高于現(xiàn)在目前可接受的5%，因此NAC后行SLNB不宜作為標(biāo)準(zhǔn)治療[14]。本次研究結(jié)果提示，假陰性率不高，可能與本研究的樣本量較小，存在試驗(yàn)誤差。最近的1篇文章總結(jié)最新的研究結(jié)論認(rèn)為NAC后行SLNB準(zhǔn)確率高，對于NAC前腋窩淋巴結(jié)陰性的患者，建議采用NAC后進(jìn)行SLNB，SLNB陰性患者可不接受ALND[15]。對于臨床腋窩淋巴結(jié)陽性者在經(jīng)NAC后臨床轉(zhuǎn)陰，其腋窩淋巴結(jié)狀況是否仍能夠通過SLNB進(jìn)行準(zhǔn)確評估目前仍不明確。

本次研究結(jié)果提示，兩種患者的假陰性率，準(zhǔn)確度，陰性靈敏度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者的前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，檢出率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05） 。有研究認(rèn)為由于化療的因素導(dǎo)致淋巴管纖維化，從而導(dǎo)致假陰性率升高，但我們看來，這種情況可能會導(dǎo)致檢出率降低，對假陰性率無明顯影響。因?yàn)榛熕幬镉行骨吧诹馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)陰，同時也會是腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)陰，最終不會導(dǎo)致假陰性率升高。本研究假陰性率為0%，可能是與樣本量較小有關(guān)。試驗(yàn)組前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率降低可以認(rèn)為是化療藥物導(dǎo)致原來陽性的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)陰引起。

綜上所述，本研究認(rèn)為在NAC前行SLNB是可行的，準(zhǔn)確率高，假陰性率較低。但會有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)陰患者接受不必要的SLNB。在接受NAC后進(jìn)行SLNB，與NAC前行SLNB的患者比較，此時的檢出率降低，但假陰性率仍是一個不能回避的問題。對于治療效果最終評價是總生存率以及無病生存率還有生存質(zhì)量，NAC后行SLNB是否成為一種選擇，尚仍缺乏對NAC后SLNB陰性且未行ALND 的患者進(jìn)行長期隨訪方面的研究。

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（收稿日期：2018-05-16 本文編輯：白 婧）