趙艷

【摘 要】2010年，經(jīng)過近10余年的多方努力與呼吁，衛(wèi)生部制定了《電子病歷基本規(guī)范（試行）》，承認(rèn)了電子病歷的合法性。電子病歷在實(shí)現(xiàn)無紙化之后，改變了病案管理的模式，病案統(tǒng)計科的職能與流程都發(fā)生了改變。傳統(tǒng)的病案管理中病歷的調(diào)閱與復(fù)印在工作流程上也發(fā)生了改變，工作人員完成工作的標(biāo)準(zhǔn)、工作人員在操作時的相互關(guān)系都發(fā)生了相應(yīng)的改變。

【中圖分類號】R197.3

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B

【文章編號】1005-0019（2018）12-288-01

【關(guān)鍵詞】病歷；無紙化管理；病歷復(fù)印；應(yīng)用

病歷實(shí)現(xiàn)無紙化管理后，對病案管理人員的要求增加了，病案管理人員既要掌握臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)管理學(xué)的相關(guān)知識，還必須熟練掌握疾病分類、手術(shù)操作分類、病案管理、計算機(jī)、統(tǒng)計學(xué)的相關(guān)知識，還要樹立正確的專業(yè)態(tài)度，不斷掌握新的技能，吸收新思想新知識，要去學(xué)習(xí)國內(nèi)外的先進(jìn)經(jīng)驗和管理方法，結(jié)合自己的工作找出差距，總結(jié)經(jīng)驗提高自身的工作與管理水平，不再沿襲老傳統(tǒng)——是醫(yī)院老弱病殘的安置所[1]。

1 病歷復(fù)印的相關(guān)配置

在傳統(tǒng)復(fù)印工作中，相關(guān)工作人員需要對病歷進(jìn)行整理、歸檔、上架，當(dāng)需要復(fù)印時工作人員需要根據(jù)病歷的病案號索引了解病歷的具體存放地點(diǎn)，然后將病歷取出，再對其進(jìn)行復(fù)印。此種工作方式既落后又費(fèi)時費(fèi)力，只要前來復(fù)印的人出現(xiàn)排隊，工作人員就會力不從心。病歷實(shí)現(xiàn)無紙化管理需要為病歷管理部門配備病歷示蹤系統(tǒng)、計算機(jī)、打印機(jī)、閱讀器、數(shù)字化閱讀計算機(jī)、掃描儀、條碼機(jī)、復(fù)印機(jī)等必備的現(xiàn)代化工具。工作人員只需將病歷掃描翻拍歸檔后就無需再將病歷取出，需要調(diào)閱復(fù)印時只需針對病歷號檢索打印即可，大大地緩解了工作強(qiáng)度，也節(jié)省了工作時間。

2 病歷管理流程的改變

病歷無紙化管理大大降低了傳統(tǒng)病歷復(fù)印過程中會出現(xiàn)錯誤，在以往的復(fù)印工作中經(jīng)常會出現(xiàn)張冠李戴的現(xiàn)象，人工查找會因為重名、病歷號相似等原因?qū)е抡页龅牟v是錯誤的，通過病歷的無紙化管理，通過檢索條件得出的結(jié)果一定是唯一，絕不會出錯。實(shí)行無紙化電子病歷的病人出院后，病案科的工作人員無需再對病歷進(jìn)行收取，病歷自動回歸病案科，保證了病歷24小時收回的實(shí)效性，醫(yī)生可以直接在病房通過網(wǎng)絡(luò)向病案科發(fā)起申請，申請許可后就可查閱病歷了，也免去了醫(yī)生往返借閱以及病案管理人員查找病歷的勞動[2]。

3 無紙化管理在病歷復(fù)印中的遠(yuǎn)期實(shí)現(xiàn)

在國外的許多發(fā)達(dá)國家，病人的病歷管理不僅僅是單一的無紙化管理，而是實(shí)現(xiàn)了互聯(lián)互通的管理，也就是說當(dāng)病人在一家醫(yī)院就診后，若是下次在別的醫(yī)院就診，醫(yī)院對患者的身份進(jìn)行確定核實(shí)后，就可以直接查看到患者以往的就診信息，如此就大大減輕了患者的奔波之苦，也能讓本次接診的醫(yī)生看見的是更清晰、更準(zhǔn)確的病人就診信息[3]。

病案資料集中存儲管理和無紙化管理，不僅僅是降低了病案管理人員的工作壓力和患者的四處顛簸之苦，而是使醫(yī)院之間醫(yī)療信息共享成為可能，為病案管理事業(yè)做出了巨大的貢獻(xiàn)，現(xiàn)代化的管理方式與技術(shù)的引進(jìn)將使病案管理更加 冉*？

4 無紙化管理的問題和策略

4.1 無紙化管理存在的問題 實(shí)際上無紙化管理雖然有著巨大優(yōu)勢，但仍然存在有一定的問題。首先就是信息不真實(shí)的情況。一些臨床醫(yī)師為了方便，往往會直接將病歷模板進(jìn)行復(fù)制粘貼。雖然這種方式較為簡單，但可能無法準(zhǔn)確記錄患者病情。另外就是醫(yī)師的保密意識較差。我們在實(shí)際的研究中發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)師為了工作的方便，往往會將自己的賬號密碼告訴其他醫(yī)師或是護(hù)士。雖然這種方式在一定程度上可明顯提升工作效率，但患者的隱私是無法得到保障的[4]。一旦被不法分子掌握，極有可能會做一些違法事情，對患者造成一定危害。另外若電腦連接了外部網(wǎng)絡(luò)，也可能會受到病毒或是木馬的襲擊，導(dǎo)致患者隱私外泄。

4.2 針對無紙化管理問題的解決辦法 針對病歷無紙化管理出現(xiàn)的各類問題，可通過相關(guān)方法對其進(jìn)行有效解決。首先需對所有醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，讓其了解到無紙化病歷的操作方法，通過規(guī)范操作的方式避免在無紙化管理過程中出現(xiàn)的各類問題。同時可加強(qiáng)技術(shù)支持，在無紙化的過渡時期，即需要注意到如何對病歷信息進(jìn)行有效保護(hù)，可通過電子簽名+虛擬打印的方式進(jìn)行，將各個分支系統(tǒng)的數(shù)據(jù)和圖片整合成為完整的電子病歷，即可起到較好的加密處理效果。另外對于外部醫(yī)院帶來的化驗單，更是需要使用拍攝儀器對其進(jìn)行圖文掃描和轉(zhuǎn)化，并在電子簽名完成后進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化。通過這些方式，能夠較好的保證到無紙化管理嚴(yán)格相關(guān)要求進(jìn)行，最大可能保護(hù)患者隱私。

參考文獻(xiàn)

[1] 梁玉梅.無紙化病案應(yīng)用過程中存在的問題及對策建議[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2018，29（06）：751-753.

[2] 李麗娟，龔四堂，孫新，李敏清.基于醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)中心的住院病歷無紙化建設(shè)實(shí)踐[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2017，12（05）：71-73.

[3] 吳亞杰，楊揚(yáng)，楊曉鵬.醫(yī)院無紙化電子病歷建設(shè)研究[J].中國醫(yī)療設(shè)備，2017，32（02）：151-153.

[4] 李鵬，楊兆凱，許慶超，陳軍偉，陳浩.無紙化病案歸檔系統(tǒng)的研究與應(yīng)用[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2017，12（02）：50-52.