徐守權(quán) 賴瑜梅 包仲明 溫春勝

【摘 要】目的：觀察強刺廉泉穴聯(lián)合吞咽神經(jīng)刺激儀對腦梗死后吞咽障礙臨床療效。方法：采用隨機對照原則，將符合納入標準的97例腦梗死后吞咽障礙患者按隨機數(shù)字表法隨機分為實驗組（50例）、常規(guī)治療組（47例）；常規(guī)治療組給予吞咽功能康復訓練及常規(guī)針灸治療為主。實驗組在常規(guī)治療組的基礎(chǔ)上加予強刺廉泉穴聯(lián)合吞咽神經(jīng)刺激儀治療。應用吞咽困難評定標準量表及洼田吞咽能力評定法，分別于治療前及治療2周后對兩組病例進行吞咽功能臨床療效評定。結(jié)果：治療前，兩組經(jīng)吞咽困難評定標準評分及洼田吞咽能力評定法評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療2周后，經(jīng)吞咽困難評定標準評分，同組治療后評分均高于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；實驗組評分高于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療2周后，經(jīng)洼田吞咽能力評定法評分，同組治療后評分均高于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；實驗組療效評定（有效率92.0%）優(yōu)于常規(guī)治療組療效評定（有效率76.6%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：強刺廉泉穴聯(lián)合吞咽神經(jīng)治療儀可有效改善腦梗死后吞咽障礙患者的吞咽功能。

【關(guān)鍵詞】強刺；腦梗死；吞咽障礙；廉泉穴

【中圖分類號】

R715 【文獻標志碼】

B 【文章編號】1005-0019（2018）12-023-01

急性腦卒中已成為我國居民死亡的首要原因[1]，而腦梗死屬于急性腦卒中發(fā)病最為多見的一種。大部分腦梗死患者不同程度地喪失了勞動能力、合并吞咽功能障礙，降低了生活質(zhì)量。吞咽功能障礙是腦卒中后最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為腦卒中患者的19%-81%[2]。吞咽障礙發(fā)病機制較為復雜，研究表明主要與吞咽中樞受損、皮質(zhì)下行纖維梗死、腦神經(jīng)損傷以及神經(jīng)物質(zhì)釋放有關(guān)[3]。吞咽障礙患者因長期飲水、進食困難，重者可發(fā)生痰賭氣道而窒息危及生命，輕者亦容易引起脫水及營養(yǎng)不良，更為多見的是吸入性肺炎，嚴重影響腦梗死患者的康復和生活質(zhì)量。因此，腦梗死后吞咽功能的恢復在系統(tǒng)治療腦梗死過程中具有非常重要的意義。腦梗死后吞咽障礙的常規(guī)治療以吞咽功能康復訓練及針灸等為主，常配合神經(jīng)肌肉電刺激等治療，但療效有限。本文旨在觀察常規(guī)治療基礎(chǔ)上加上強刺廉泉穴聯(lián)合吞咽神經(jīng)刺激儀治療腦梗死后吞咽障礙的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2015年10月-2017年5月在我院腦病科住院治療的腦梗死后吞咽障礙97例患者作為研究對象，隨機分為常規(guī)治療組（47例）和實驗組（50例）。所有患者均接受頭顱CT/MRI確診為腦梗死，均并發(fā)不同程度的吞咽障礙。治療前兩組患者在年齡、性別、入院時吞咽困難評分等方面差異不顯著，具有可比性（P>0.05）。

1.2 入選標準 1）西醫(yī)診斷標準符合中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組制定《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]。2）中醫(yī)診斷標準符合國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制定的中風病診斷療效評定標準（1996年版）[5]。3）合并吞咽功能障礙者；4）意識清晰，無嚴重認知功能障礙者；5）能配合治療并進行吞咽訓練者；6）患者本人或監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.3 排除標準 1）合并意識不清、精神障礙等疾患，不能配合治療者；2）合并癡呆、帕金森病、食道疾患、咽喉局部病變等原因?qū)е峦萄收系K者；3）合并心、肝、肺、腎等嚴重疾病的患者；4）未按規(guī)定治療，無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.4 病例脫落標準 1）出現(xiàn)嚴重不良事件者；2）試驗過程中，患者發(fā)生其他疾病，影響療效和安全性判斷者；3）受試者依從性差（試驗依從性<80%），或自動中途接受其他治療者。

1.5 治療方法

1）常規(guī)治療組：參照《中國針灸治療學》[6]中急性腦血管疾病的后遺癥吞咽困難中選定穴位（取穴廉泉、風池、翳風、完骨、扶突、合谷、風隆、承漿等）為主。針法在穴位局部常規(guī)消毒，選30號不銹鋼毫針1.5寸及2.5寸長針，按常規(guī)手法進針后，得氣后行捻轉(zhuǎn)平補平瀉針法3分鐘，間隔5分鐘后再行第二次捻轉(zhuǎn)平補平瀉針法，連續(xù)治療20分鐘后取針。吞咽功能康復訓練有康復治療師根據(jù)患者的感覺、吞咽障礙類型和病情程度等進行訓練。主要方法有頭頸部控制訓練、呼吸訓練、吞咽相關(guān)器官運動功能訓練、口腔冰刺激、咳嗽訓練、空咽訓練、喂水訓練等，每次30分鐘，每日一次。

2）實驗組：在常規(guī)治療組基礎(chǔ)上，廉泉穴針法采用“合谷刺”針法，即垂直進針約30 mm，針刺得氣后行捻轉(zhuǎn)平補平瀉法1分鐘，將針退至皮下，向左刺入，行捻轉(zhuǎn)平補平瀉法1分鐘，再將針退至皮下，向右刺入，行捻轉(zhuǎn)平補平瀉法1分鐘，針退至皮下后再垂直進針約30 mm深處，間隔5分鐘后按上述行針手法進行第二次操作。其余穴位和常規(guī)治療針法相同。吞咽神經(jīng)電刺激儀應用Vital Stim電刺激儀（美國），刺激強度為5一11 mA，輸出脈沖頻率為3080Hz，輸出波形為雙相方形，最大輸出強度為25 mA，波寬為700 ms，有2個輸出通道，每個輸出通道有2個電極，共4個治療電極。電流強度和電極貼放的位置由治療師根據(jù)患者的感覺、吞咽障礙類型和病情程度等進行調(diào)節(jié)。刺激同時做吞咽動作。每次30分鐘，每天1次。

1.6 療效評定 所有患者均在入院時和治療后2周由專業(yè)神經(jīng)科醫(yī)師采取吞咽困難評定標準量表及洼田吞咽能力評定法[7]進行吞咽功能評定。吞咽困難評定標準分為1-10分，10分代表吞咽功能正常，分數(shù)越低說明吞咽功能障礙越嚴重，9-10分為基本痊愈，1-2分表示無效。洼田吞咽能力評定法分為1-6級，級別越高吞咽障礙越輕，6級為正常。無效：治療前后無變化；有效：吞咽障礙明顯改善，吞咽分級提高1級；顯效：吞咽障礙緩解2級，或接近正常。

1.7 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學處理采用SPSS19. 0統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料符合正態(tài)性和方差齊性要求的，則采用t檢驗；不符合正態(tài)性或方差齊性要求的，則采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用X2檢驗。

1.8 質(zhì)量控制 在研究工作開始前，根據(jù)技術(shù)路線制定詳細的工作計劃與人員安排。組織本團隊成員進行培訓及工作分配，熟悉研究方案；按研究方案，及時采集、記錄、整理資料，保留原始數(shù)據(jù)；由固定成員進行針灸及吞咽神經(jīng)電刺激儀操作；及時核對、確認臨床資料數(shù)據(jù)的收集與記錄，確保數(shù)據(jù)錄入的完整與準確性。同時告知受試者及其家屬本研究的相關(guān)事宜，提高受試者依從性，保證研究順利進行。

2 結(jié)果

2.1 按照吞咽困難評定標準量表進行評分，同組患者治療后評分與治療前評分比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者治療前評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；而治療2周后，實驗組評分高于常規(guī)治療組（P<0.05）；且實驗組平均提高分數(shù)明顯高于常規(guī)治療組（P<0.05）。

2.2 按照洼田吞咽能力評定法評分，兩組患者治療前及治療2周后，實驗組與常規(guī)治療組評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；而同組患者治療后評分與治療前評分比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。詳見表2。治療2周后，實驗組與常規(guī)治療組療效比較，實驗組療效評定（有效率92.0%）高于對照組（有效率76.6%，P<0.05）。詳見表3。

3 討論

腦梗死后吞咽障礙，是由于腦梗死后大腦神經(jīng)反射活動減退，導致 萄?、迷走和戉下神灸赫b曰蠔訟灤運鷙Σ惱嫘鄖蚵楸院？或）雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害產(chǎn)生的假性球麻痹。臨床癥狀表現(xiàn)為飲水嗆咳、吞咽困難，影響日常進食，導致營養(yǎng)不良、脫水，容易出現(xiàn)誤吸，引發(fā)吸入性肺炎等嚴重后果，重者甚至引起窒息死亡，嚴重影響腦梗死患者的康復及生活質(zhì)量。目前對吞咽障礙的治療方法多樣，主要有吞咽功能康復訓練、中醫(yī)針刺治療、藥物治療、手術(shù)治療、高壓氧治療、神經(jīng)電刺激治療及心理治療等。不同的治療方法均對吞咽障礙起到一定作用，但效果仍不理想，綜合治療方案已經(jīng)被腦卒中單元采納，根據(jù)吞咽障礙特點進行個體化治療逐漸得到廣大學者的重視。

中醫(yī)學認為，咽喉部與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系非常密切，是經(jīng)絡(luò)循行的要沖，選取相應的關(guān)鍵腧穴進行針刺治療，能有效達到治療咽喉部疾病，改善咽喉功能的目的。廉泉系陰維脈、任脈之交會穴，為局部取穴，有宣通舌絡(luò)之功。近年關(guān)于廉泉穴在改善吞咽功能方面的研究也引發(fā)不少學者的關(guān)注與實踐，相關(guān)臨床數(shù)據(jù)顯示針灸廉泉穴以提高吞咽功能的確具有一定的臨床療效。此外，本實驗采用吞咽神經(jīng)電刺激儀為近年唯一用于吞咽障礙治療經(jīng)美國FDA認證許可的一款低頻電刺激治療儀，具有無創(chuàng)、操作簡單易于被患者接受的優(yōu)點。其作用原理為通過表面電極給予頸部肌肉以特定波形、頻率的電刺激，刺激外周神經(jīng)達到增加咽部肌肉收縮力量與速度，幫助喉抬升，增加感覺反饋和時序性，從而達到改善吞咽功能的目的。

綜上所述可知本研究觀察了97例腦梗死后吞咽障礙病人采用常規(guī)針灸及現(xiàn)代醫(yī)學的吞咽功能恢復訓練，并給予強刺廉泉穴聯(lián)合吞咽神經(jīng)刺激儀治療2周后的臨床療效，結(jié)果顯示實驗組吞咽功能評分及臨床療效明顯優(yōu)于常規(guī)治療組。本研究方案對于舌肌功能恢復有明顯的改善，能更有效的改善腦梗死后吞咽功能，且該方案操作簡單易行，患者易于接受，易于臨床推廣。

參考文獻

[1] 陳偉河，邢詒剛，鐘王杰，等.廣東省惠東地區(qū)腦卒中高危人群篩查情況分析[J].廣東醫(yī)學，2016，37（16）：2480-2482.

[2] 李慶彬，黃麗賢，王亮，等.功能訓練聯(lián)合舌針治療多腦卒中吞咽障礙療效研究[J].中華中醫(yī)藥學刊，2018（07）：1686-1689.

[3] 徐澤勤，王春梅，李建新，谷涌泉，王蓉，黃瑩，張建.腦梗死患者吞咽困難研究進展[J].中國康復，2017，32（02）：148-150.

[4] 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：246-257.

[5] 國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風病診斷療效評定標準（試行）.北京中醫(yī)藥大學學報，1996，19（1）：55-56.

[6] 邱茂良，中醫(yī)針灸治療學（第二版）[M].南京：江蘇科學技術(shù)出版社，2009.352.

[7] 張惠利，朱立春，卜秀煥，等.中風后吞咽困難評價量表的研究進展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志.2014，12（11）：1390-1391.