秦玉雪 鄧偉哲 郭美珠（通訊作者） 曾潔 龐亞飛

（1 寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 201900）

（2 中國人民解放軍第二一一醫(yī)院 黑龍江 哈爾濱 150080）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性全身性自身免疫性疾病中最為常見的之一，主要以關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥及增生形成血管翳,進(jìn)而破壞周圍的骨組織，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。膝關(guān)節(jié)是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者最常被累及的大關(guān)節(jié)之一[1]。其典型的特征是累及雙側(cè)的同一關(guān)節(jié)。多見于女性，以30～50歲為發(fā)病高峰。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中超過1/3患者對(duì)藥物反應(yīng)欠佳，這些經(jīng)正規(guī)足療程治療（如兩種或兩種以上改善病情抗風(fēng)濕藥聯(lián)合治療半年以上），病情仍處于活動(dòng)期稱此類患者為難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RRA）[2]。由于病情長(zhǎng)期處于活動(dòng)期，關(guān)節(jié)毀壞嚴(yán)重。本研究肌肉骨骼超聲在病情變化中的意義，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)特點(diǎn)期望可早期預(yù)測(cè)RRA，為臨床診治提供了幫助。

1.對(duì)象和方法

1.1 病例選擇

搜集在中國人民解放軍第二一一醫(yī)院中醫(yī)風(fēng)濕科首診的RA患者，根據(jù)隨訪結(jié)果，仍處于活動(dòng)期的患者，納入RRA組，其他患者納入RA組，入選患者均符合2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（American college of rheumatology，ACR）和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟共同提出的RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng)[3]。排除膝關(guān)節(jié)外傷、非類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。搜集我院確診的RA患者40例，其中男6例，女46例，年齡在30～70歲，平均55.9歲，病程平均2～21年。

1.2 方法

1.2.1 儀器及觀察內(nèi)容 采用彩色多普勒超聲診斷儀，型號(hào)為邁瑞DC-3，使用低頻線形探頭，頻率8～12MHz。受檢者取仰臥位或俯臥位，腿部伸直或膝關(guān)節(jié)屈膝于檢查床上，盡量保持腿部的放松并維持檢查的固定不變。以上檢查及測(cè)量均由有一位經(jīng)過肌肉骨骼超聲規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師一人操作完成，按照張卓莉[4]《風(fēng)濕性疾病的肌肉骨骼超聲—標(biāo)準(zhǔn)化操作及應(yīng)用》中“膝關(guān)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)超聲檢查規(guī)范”的操作方法。需要對(duì)膝關(guān)節(jié)的8個(gè)位置進(jìn)行掃描：髕上橫斷面、髕上縱向、內(nèi)側(cè)縱向、外側(cè)縱向、髕下橫斷面、髕下縱向、后側(cè)橫斷面、后側(cè)縱向。用適當(dāng)?shù)鸟詈蟿▽幗蚩h金洋醫(yī)用材料廠），壓力適度，求得最佳圖像，根據(jù)Szkudlarek等[5]歸納的特點(diǎn)，重點(diǎn)對(duì)滑膜增厚程度、滑膜內(nèi)血流信號(hào)、骨侵蝕的改變、關(guān)節(jié)髕上囊積液量4個(gè)方面情況進(jìn)行分析。分別對(duì)雙膝關(guān)節(jié)進(jìn)行肌肉超聲檢查。

1.2.2 超聲評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照Newman方法[6]觀察滑膜內(nèi)的血流信號(hào)的程度可分為Ⅳ級(jí)，0級(jí)：無彩色血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)：少量點(diǎn)狀血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)：較多的短線狀及點(diǎn)狀血流；Ⅲ級(jí)：豐富的樹枝狀及網(wǎng)狀血流信號(hào)。骨侵蝕[7]的分級(jí)為Ⅳ級(jí)：0級(jí)：骨表面光滑、平整、未見骨質(zhì)破壞；Ⅰ級(jí)：為骨表面毛糙、欠平整，未見明顯骨質(zhì)連續(xù)性中斷或缺失，骨質(zhì)輕度破壞；Ⅱ級(jí)：兩平面探及骨表面連續(xù)性中斷或缺失，骨質(zhì)中度破壞；Ⅲ級(jí)：骨表面凹凸不平，骨質(zhì)嚴(yán)重受損，骨質(zhì)廣泛破壞。參照Walther[8]等的診斷標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)滑膜增生的厚度分級(jí)為Ⅳ級(jí)：Ⅰ級(jí)：滑膜厚度＜2mm，可為無增生；Ⅱ級(jí)：滑膜增生厚度2～5mm，可為輕度增生；Ⅲ級(jí)：滑膜厚度6～9mm，可為中度增生；Ⅳ級(jí)：滑膜厚度＞9mm，可為高度增生。按照Walther[8]標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)髕上囊積液厚度：0級(jí)為無積液；Ⅰ級(jí)：4mm＜滑膜厚度＜5mm；Ⅱ級(jí)：積液厚度6～10mm；Ⅲ級(jí)：積液厚度＞10mm。

1.2.3 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體檢查 采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，儀器型號(hào)為羅氏（Roche）Cobas e601型為全自動(dòng)免疫分析儀。正常值為0～35u/ml。具有較高的敏感性、特異性和陽性預(yù)測(cè)值，是RA早期診斷的特異性指標(biāo)?？勺鳛樵u(píng)價(jià)RA疾病活動(dòng)性及骨侵蝕嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一。檢測(cè)濃度的高、低有助于判斷預(yù)后，濃度高往往提示預(yù)后不佳，發(fā)生關(guān)節(jié)侵蝕的危險(xiǎn)性更大。所以抗CCP抗體對(duì)RA的預(yù)后有一定的評(píng)估作用。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。各組數(shù)據(jù)均計(jì)量資料以（±s）表示，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)進(jìn)行肌肉超聲的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，通過t檢驗(yàn)，P＜0.05表示對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

表1 RRA與RA患者滑膜增厚程度的比較結(jié)果

結(jié)果顯示，滑膜增厚程度、骨侵蝕的改變、關(guān)節(jié)髕上囊積液量RRA患者較RA患者程度更重，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；RRA組滑膜增厚的程度、髕上囊積液量等級(jí)均在2級(jí)以上，兩組患者均有不同程度的骨侵蝕，其中RRA組較RA組骨侵蝕更加嚴(yán)重。RRA組和RA組增生的滑膜周邊均可探及血流信號(hào)，但兩組血流信號(hào)分級(jí)沒有差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

通過采用超聲觀察，可見兩組患者癥狀主要有：滑膜增厚程度、滑膜內(nèi)血流信號(hào)、骨侵蝕的改變、積液量、抗CCP抗體的多少進(jìn)行對(duì)比分析見表1。

3.討論

難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎由于長(zhǎng)期藥物治療效果不顯著，導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)內(nèi)長(zhǎng)期處于較高的炎癥水平，長(zhǎng)此以往導(dǎo)致其滑膜增厚程度、骨侵蝕的改變、關(guān)節(jié)髕上囊積液量較RA患者程度更重。關(guān)節(jié)超聲檢查可以讓臨床醫(yī)生更直觀的了解患者關(guān)節(jié)內(nèi)的病變程度，對(duì)于指導(dǎo)臨床用藥具有很大的作用。對(duì)降低骨侵蝕，可以減輕骨質(zhì)的破壞，早期診斷降低RA致殘率。以往都以X線及核磁共振作為臨床診斷的參考檢查。肌肉超聲與其他檢查相比有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：無創(chuàng)傷、無輻射、簡(jiǎn)便、可反復(fù)操作、廉價(jià)及可根據(jù)檢查需求更換體位，更適合有隨訪性的監(jiān)測(cè)。值得推廣，對(duì)判斷病情的程度有應(yīng)用價(jià)值。難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎的信號(hào)強(qiáng)，超聲作為一種滑膜炎的監(jiān)測(cè)方法，對(duì)其向難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的預(yù)測(cè)的意義。

綜上所述，超聲對(duì)于RA患者膝關(guān)節(jié)的滑膜厚度、髕上囊積液、骨侵蝕及血流信號(hào)情況，不僅可做為病情嚴(yán)重程度的評(píng)估手段，更是判斷病變的階段的重要指標(biāo)，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床診斷和治療。