靳巖 王貞（通訊作者） 秦桂娥

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科 遼寧 大連 116011）

CS系列血凝儀因操作簡(jiǎn)捷、快速、準(zhǔn)確早已廣泛用于臨床，且被全世界認(rèn)可。但分析過(guò)程依然會(huì)受到采血、標(biāo)本、試劑、儀器性能等諸多因素干擾，引起檢測(cè)結(jié)果誤差[1]。筆者發(fā)現(xiàn)個(gè)別透析用肝素抗凝患者，該儀器會(huì)誤報(bào)APTT結(jié)果，并出現(xiàn)凝集曲線錯(cuò)誤，提醒檢驗(yàn)工作者檢測(cè)過(guò)程中不能只看數(shù)值，多注意圖形和觀察報(bào)警信息，有異常情況多與臨床溝通，發(fā)出符合臨床的正確報(bào)告。案例如下。

1.臨床資料

患者1 男性青年患者，凝血像APTT結(jié)果 ***，TT：35.0秒，AT：63.1%，錯(cuò)誤報(bào)警為008.0128.0004 Early Reaction Error。如果單純0128報(bào)警，CS-5100血凝儀操作手冊(cè)給我們的提示是：APTT應(yīng)報(bào)＜15秒，（APTT參考范圍19～31秒）。所以一般檢驗(yàn)工作者看到帶有0128的報(bào)警就會(huì)自然報(bào)告APTT＜15秒。可此報(bào)警除了0128，還有其它提示008.0004，則不能輕易發(fā)出報(bào)告，細(xì)觀察凝血曲線如下圖1，圖形是非正常S形。

圖1 cs-5100血凝儀APTT報(bào)警早凝初期反應(yīng)異常圖形

凝血曲線記錄整個(gè)凝血反應(yīng)過(guò)程，分三期，第一期為基線期，無(wú)吸光度變化，凝血酶沒(méi)有生成，處于準(zhǔn)備凝血酶階段；第二期為加速器，凝血酶生成后和纖維蛋白原結(jié)合轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，有明顯吸光度變化；第三期為平臺(tái)期，反應(yīng)完成，纖維蛋白不再增加。圖一明顯反應(yīng)沒(méi)有完成，可能有干擾凝血反應(yīng)物質(zhì)存在。更換同一廠家不同系列CA-7000血凝儀，測(cè)此標(biāo)本曲線如圖2。

圖2 CA-7000血凝儀APTT報(bào)警108異常

報(bào)警108，操作手冊(cè)的解釋是：100和8，報(bào)警100也是APTT＜15秒的報(bào)警，但還有提示8，非單純100的報(bào)警，說(shuō)明還是有干擾物存在，不能輕易發(fā)報(bào)告。與臨床溝通患者為重癥胰腺炎、高脂血癥，高鉀血癥，離子紊亂 正在做血濾及血漿置換用肝素抗凝，監(jiān)測(cè)APTT。

將患者血漿與正常人混合血漿做1:1稀釋，（正?；旌涎獫{取自20例健康體檢者枸櫞酸鈉抗凝血）。ATPP為19.3*秒，*號(hào)意味著結(jié)果有疑問(wèn)。凝血曲線如圖1不正常，做1:4稀釋，則APTT為93.6秒，曲線完全正常如圖3。

圖3 CS-5100血凝儀APTT正常曲線圖形

用手工操作測(cè)APTT，即患者血漿100ul+APTT試劑100ul水浴3分鐘，立即加CaCl2且開(kāi)動(dòng)秒表計(jì)時(shí)，則3分鐘內(nèi)未發(fā)生凝集。證實(shí)APTT結(jié)果應(yīng)報(bào)告不凝集即儀器檢測(cè)上限APTT＞150秒而非＜15秒。

該患者另一次監(jiān)測(cè)APTT結(jié)果為25*秒，報(bào)警同樣為008.0128.0004 Early Reaction Error，曲線如圖1不正常，將患者血漿與正常人混合血漿做1:1稀釋，結(jié)果為103秒，曲線正常，無(wú)報(bào)警。手工操作APTT還是3分鐘內(nèi)不凝集，說(shuō)明體內(nèi)肝素濃度較前次會(huì)低些，僅做1:1稀釋就可以見(jiàn)正常圖形，結(jié)果還應(yīng)報(bào)告APTT＞150秒。如果不注意報(bào)警，不觀察曲線，直接報(bào)告25秒，將會(huì)誤導(dǎo)臨床繼續(xù)加大肝素用量，后果不堪設(shè)想。

患者2 APTT結(jié)果為31*秒 錯(cuò)誤報(bào)警為0002.0000.0000 Slight Coagulation.凝血曲線如圖1但比圖1還要平坦，儀器說(shuō)明書(shū)對(duì)此報(bào)警的解釋是凝固性太低，檢測(cè)到的凝固反應(yīng)非常弱。與臨床溝通患者正做床旁血濾，曾輸注過(guò)脂肪乳。同樣將患者血漿與正常人混合血漿1:1稀釋后為72.9*秒，曲線不正常如圖1，報(bào)警0002.0000.0000 Slight Coagulation.1:4稀釋后為168.9*秒，曲線不正常如圖1，反應(yīng)未完成，報(bào)警0004.0000.0000 Analysis Time Over。1:8稀釋為88.7秒曲線正常，手工操作APTT為3分鐘內(nèi)不凝集。結(jié)果報(bào)告APTT＞150秒。這是肝素過(guò)量的患者。

2.討論

CS-5100血凝儀說(shuō)明書(shū)中規(guī)定，單純報(bào)警128，為凝集時(shí)間短，即APTT＜15秒，報(bào)警32為凝集時(shí)間長(zhǎng)，即APTT＞150秒。而此兩位患者雖然APTT＞150秒，報(bào)警非32，如果檢驗(yàn)工作者只關(guān)注數(shù)值，報(bào)警信息而不看圖形很容易誤發(fā)報(bào)告，遇見(jiàn)這種情況，首先仔細(xì)觀察血樣是否有微凝，必要時(shí)重新采血，在樣本合格的條件下處理方式有三種：第一、更換檢測(cè)系統(tǒng)，用不同廠家凝血儀比如磁珠法重測(cè)。第二、手工檢測(cè)APTT。第三、不熟悉手工操作的可以采用患者血漿與正常人混合血漿做1:1、1:2、1:3、1:4等稀釋，大致鑒別APTT是長(zhǎng)是短，給臨床起碼提示。有專家認(rèn)為遇此情況將儀器最大檢測(cè)限180秒改為360秒，儀器會(huì)測(cè)出正確不報(bào)警的結(jié)果，經(jīng)我們的試驗(yàn)無(wú)效。經(jīng)觀察，此類情況大多出現(xiàn)于高脂血癥或臨床輸注脂肪乳的透析用肝素患者，CS-5100血凝儀APTT檢測(cè)原理是透射光比濁法，其特點(diǎn)是結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，特異性高，但缺點(diǎn)是易受特意血漿的干擾，尤其是易受血漿濁度的干擾[2]，盡管測(cè)定前能對(duì)樣本進(jìn)行監(jiān)測(cè)，客觀判斷乳糜信息，自動(dòng)選擇合適波長(zhǎng)，提高抗干擾能力[3]，但脂類還是對(duì)樣本測(cè)定有一定影響，脂濁使分析物分布呈非均一性，因此檢測(cè)過(guò)程中的隨機(jī)誤差加大[4]?？赡苁浅霈F(xiàn)異常報(bào)警原因。雖然此兩位患者血漿都未見(jiàn)肉眼脂濁，但患者1為高脂血癥，此次血樣未見(jiàn)明顯肉眼濁度，可能與正在進(jìn)行血漿置換有關(guān)?；颊?輸注過(guò)脂肪乳，盡管如此出現(xiàn)此類報(bào)警真正具體原因還要進(jìn)一步觀察。