馮亞飛（通訊作者）

（四川省江油市第二人民醫(yī)院 四川 江油 621701）

經(jīng)皮椎體成形術(shù)是臨床上治療脊柱骨質(zhì)疏松性壓縮骨折（OVCF）的經(jīng)典手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、疼痛緩解好、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。我院自2013～2017年開(kāi)展經(jīng)皮穿刺椎體成形手術(shù)治療脊柱骨質(zhì)疏松性壓縮骨折共300多例，取得了較好的療效，但也有部分病人出現(xiàn)了不同的并發(fā)癥。本文在此對(duì)椎體成形術(shù)的并發(fā)癥的發(fā)生及防治措施作一分析。

1.臨床資料

從2013年—2017年，我科共行經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療脊柱骨質(zhì)疏松性壓縮骨折（OVCF）病人共300例，其中男性102例，女性198例，年齡54～89歲，平均年齡72.6歲。其中PVP（經(jīng)皮椎體成形術(shù)）手術(shù)224例，PKP（經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)）76例。256例病人采用經(jīng)單側(cè)穿刺椎體成形手術(shù)治療，44例病人采用經(jīng)雙側(cè)穿刺椎體成形治療；PKP手術(shù)均采用單側(cè)穿刺治療。其中212例患者系單椎體手術(shù)；88例患者系多椎體手術(shù)（2個(gè)及2個(gè)以上椎體）?；颊咝g(shù)前均經(jīng)X光片、CT、MRI等檢查明確診斷，CT檢查椎管受壓＜30%，MRI檢查T1W1低信號(hào)，T2W1高信號(hào)，壓脂相高信號(hào)，明確責(zé)任椎體。本組手術(shù)患者術(shù)前無(wú)明顯神經(jīng)功能損害癥狀。

表1 經(jīng)皮椎體成形手術(shù)方式分類

2.手術(shù)方法

本組病人術(shù)前均取俯臥位，采用基礎(chǔ)麻醉+局部浸潤(rùn)麻醉[1]。術(shù)前以C臂X光機(jī)透視定位，確定手術(shù)椎體位置。在患者背部做出相應(yīng)標(biāo)識(shí)。在體表經(jīng)定位標(biāo)識(shí)作一0.5cm的小切口，胸椎一般距中線3cm，腰椎距中線4cm。經(jīng)椎弓根途徑進(jìn)行穿刺，穿刺針在側(cè)位透視進(jìn)入椎體后壁時(shí)正位透視到達(dá)椎弓根內(nèi)側(cè)壁，側(cè)位透視見(jiàn)穿刺針進(jìn)入椎體約3/4時(shí)停止穿刺，正位透視穿刺針一般達(dá)到椎體中線[1]。穿刺成功后胸椎注入骨水泥約4～6ml（平均5.2ml），腰椎注入骨水泥約6～8ml（平均6.6ml），透視確認(rèn)骨水泥彌散至椎體后緣即停止注入。手術(shù)時(shí)間為30分鐘～2小時(shí)，平均為46分鐘，術(shù)中出血5～30ml。術(shù)后患者常規(guī)臥床休息2～3天后開(kāi)始帶腰圍下床活動(dòng)，常規(guī)給予甘露醇、地塞米松、丹參、降鈣素等藥物治療3～5天。手術(shù)后患者住院時(shí)間約一周，復(fù)查X光片或CT了解骨水泥彌散效果。本組病人未使用抗生素，無(wú)傷口感染病例發(fā)生。出院后全休1月，帶腰圍保護(hù)3月，3月內(nèi)禁止負(fù)重及體力勞動(dòng)。出院后常規(guī)給予鈣劑、維生素D、阿侖磷酸鈉等藥物口服，抗骨質(zhì)疏松治療。

3.結(jié)果

300例患者均獲得術(shù)后1個(gè)月隨訪，占100%；255例獲得3個(gè)月的隨訪，占85%；102例獲得超過(guò)6月的隨訪，占34%。經(jīng)術(shù)后觀察及隨訪總結(jié)，患者發(fā)生的并發(fā)癥主要有以下幾種：

3.1 穿刺損傷

術(shù)中穿刺時(shí)損傷硬膜囊及神經(jīng)根。共發(fā)生15例，占比5%。主要出現(xiàn)在單側(cè)穿刺的病人，術(shù)中穿刺針傾角較大，患者在術(shù)中出現(xiàn)明顯下肢疼痛表現(xiàn)，拔出針芯后見(jiàn)腦脊液流出，退出穿刺針調(diào)整方向后疼痛緩解[1]。術(shù)后有3例患者（1%）出現(xiàn)一側(cè)肢體疼痛、麻木、活動(dòng)受限等癥狀，經(jīng)過(guò)7～10天保守治療后患者癥狀緩解，可以下床活動(dòng)。隨訪1～3月后患者癥狀基本消失，沒(méi)有出現(xiàn)后遺癥。

3.2 骨水泥滲漏

是本組手術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，共發(fā)生125例，發(fā)生率約41.67%。其中椎體前方滲漏25例、椎體側(cè)方滲漏20例、椎體后方滲漏55例、椎間隙滲漏25例。PVP手術(shù)滲漏：98例（43.75%）、PKP手術(shù)滲漏：27例（35.5%）。

3.2.1 滲漏原因分析：（1）骨折椎體前后壁、終板等存在破損。（2）穿刺時(shí)損傷椎弓根、椎體后壁等。（3）注入骨水泥的時(shí)機(jī)不適當(dāng)（骨水泥過(guò)?。＃?）手術(shù)方式的選擇（PVP or PKP）[2]。

3.2.2 滲漏影響：12例出現(xiàn)骨水泥滲漏的患者術(shù)后腰背部疼痛緩解不佳（4%），6例椎體后方滲漏及1例椎體側(cè)方滲漏患者術(shù)后出現(xiàn)一側(cè)下肢疼痛、麻木癥狀（2.33%）。

3.2.3 處理措施：術(shù)后經(jīng)保守治療1～2周后患者癥狀均有好轉(zhuǎn)，患者沒(méi)有再行開(kāi)放減壓及骨水泥取出手術(shù)。4例病人術(shù)后隨訪6月以上仍存在一側(cè)下肢輕度疼痛、麻木等癥狀（1.67%）。

3.2.4 預(yù)防措施：（1）嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，椎體爆裂骨折、椎體后緣破裂較重的患者應(yīng)作為相對(duì)手術(shù)禁忌，謹(jǐn)慎手術(shù)[2]。（2）掌握好骨水泥的注入時(shí)機(jī)與注入量，推注時(shí)骨水泥最好呈漿糊樣（拉絲期），避免過(guò)于稀釋[2]。（3）椎體前后緣破損，可于椎體內(nèi)先推注1～2ml骨水泥填補(bǔ)，待骨水泥凝固后再重新調(diào)制骨水泥推注，可以有效減少滲漏[6]。（4）PKP手術(shù)的滲漏率比PVP 手術(shù)相對(duì)較低，PKP手術(shù)時(shí)擴(kuò)張球囊應(yīng)置于椎體前中2/3，球囊擴(kuò)充至上下終板時(shí)即停止擴(kuò)張，避免損傷上下終板[6]。

3.3 骨水泥分布不均衡

共發(fā)生44例（14.67%），常見(jiàn)為采用單側(cè)穿刺的患者，表現(xiàn)為骨水泥分布于椎體一側(cè)，術(shù)后患者疼痛緩解程度差于與骨水泥分布較好的患者[3]。

3.3.1 患者VAS評(píng)分對(duì)比 見(jiàn)表2。

表2 骨水泥分布差異的患者手術(shù)前后VAS評(píng)分對(duì)比

3.3.2 預(yù)防措施：（1）穿刺時(shí)透視見(jiàn)穿刺針在正位像位于椎弓根投影內(nèi)緣，側(cè)位像位于椎體后緣，穿刺針已完全進(jìn)入椎弓根內(nèi)。（2）穿刺結(jié)束時(shí)穿刺針在側(cè)位像上位于椎體前緣，正位像上應(yīng)達(dá)到椎體中線[3]。（3）如骨水泥完全位于一側(cè)可行對(duì)側(cè)穿刺補(bǔ)充。

3.4 脊柱后凸畸形難以矯正

本組病例中PKP手術(shù)病人采用球囊擴(kuò)張復(fù)位骨折椎體，復(fù)位后椎體高度較術(shù)前均有所增加（3～10mm），但23例（占PKP 30.3%）存在脊柱后凸畸形難以完全糾正。對(duì)于后凸嚴(yán)重的病人，建議加用釘棒系統(tǒng)矯正后凸[4]。

3.5 術(shù)后腸麻痹癥狀

術(shù)后腸麻痹癥狀發(fā)生2例（0.67%）。表現(xiàn)：患者腹脹、腹痛癥狀，肛門排便排氣停止。X光片及CT檢查提示腸淤?gòu)?、不全性腸梗阻表現(xiàn)。

3.5.1 原因分析：（1）患者術(shù)前臥床時(shí)間較長(zhǎng)，胃腸功能減退。（2）術(shù)中穿刺及骨水泥注入刺激腰神經(jīng)根，引起腸蠕動(dòng)減弱[5]。

3.5.2 處理措施：患者禁食，補(bǔ)液、支持治療。2例患者均采用胃腸減壓，熱敷、按摩腹部，口服通便、消脹藥物治療。經(jīng)治療患者腸麻痹癥狀基本消失。

3.6 慢性腰背部疼痛

椎體成形術(shù)后患者腰背部疼痛會(huì)有明顯緩解，但部分病人存在長(zhǎng)期 的腰背部疼痛（3月以上），本組病例隨訪的病人中有22例（7.33%）存在慢性腰背部疼痛。

原因分析：（1）脊柱陳舊性骨折術(shù)后。（2）患者術(shù)后過(guò)早進(jìn)行體力勞動(dòng)。（3）術(shù)后沒(méi)有正規(guī)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。（4）一次進(jìn)行多個(gè)節(jié)段手術(shù)（3個(gè)及3個(gè)以上）的患者[2]。

3.7 術(shù)后再骨折

共發(fā)生7例（2.33%）。發(fā)生時(shí)間：術(shù)后6個(gè)月～3年；男:女=2:5；骨折椎體：原手術(shù)鄰近椎體5例，非鄰近節(jié)段2例；多次再骨折病人：1例。

3.7.1 原因分析：（1）患者存在較重的骨質(zhì)疏松，術(shù)后沒(méi)有正規(guī)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。（2）患者存在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腎功能不全等基礎(chǔ)疾病，長(zhǎng)期服用激素等藥物[5]。（3）再次摔倒等外傷。

3.7.2 處理措施：（1）再次手術(shù)：4例，再次行椎體成形手術(shù)治療，術(shù)后患者癥狀好轉(zhuǎn)，腰背部疼痛基本緩解。（2）保守治療：3例，基礎(chǔ)疾病較重的患者行保守治療，患者病情好轉(zhuǎn)，腰背部疼痛減輕，可以下床活動(dòng)。

3.8 下肢深靜脈血栓形成

下肢深靜脈血栓形成：2例（0.67%）。表現(xiàn)：患者術(shù)后出現(xiàn)一側(cè)下肢腫脹，活動(dòng)受限，經(jīng)下肢血管彩超檢查明確。

3.8.1 原因分析：（1）患者術(shù)前臥床時(shí)間較長(zhǎng)。（2）患者存在凝血功能異常，D-二聚體增高。（3）術(shù)后激素使用增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

3.8.2 處理措施：2例患者都行保守治療，臥床休息，給予低分子肝素、血塞通等藥物及理療治療，1～2周后下肢腫脹基本消退，可以下床活動(dòng)。出院后繼續(xù)口服抗凝藥物，定期復(fù)查下肢血管彩超。

3.8.3 預(yù)防措施：（1）術(shù)前、術(shù)后使用低分子肝素鈣等抗凝藥物。（2）術(shù)后下肢氣壓治療、下肢功能活動(dòng)鍛煉等理療措施[5]。

4.討論

經(jīng)皮椎體成形術(shù)是治療脊柱骨質(zhì)疏松性壓縮骨折（OVCF）的有效手段，具有創(chuàng)傷小、有效率高、適應(yīng)癥廣泛、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但患者仍有可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥。因此，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，選擇適合的病例；術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中精細(xì)操作，掌握好穿刺技術(shù)及骨水泥注入時(shí)機(jī)；術(shù)后適當(dāng)進(jìn)行抗凝治療，下肢功能鍛煉，術(shù)后長(zhǎng)期的抗骨質(zhì)疏松治療等措施，可以有效減少經(jīng)皮椎體成形術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生。