李忠福

【摘 要】目的 探討明膠海綿聯(lián)合手術(shù)絲線栓塞治療咯血的臨床療效。方法 5例經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的咯血患者，咯血病史2h-2個(gè)月，咯血量為 40-800ml/d，其中肺癌 2例，肺炎、支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞型肺病各1例。采用 Seldinger技術(shù)，行超選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞治療，以明膠海綿塊/條或聯(lián)合手術(shù)絲線栓塞。結(jié)果 5例患者術(shù)后療效評(píng)價(jià)，4例顯效，1例有效，未出現(xiàn)由栓塞引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 支氣管動(dòng)脈栓塞治療咯血簡(jiǎn)單安全、快速有效，是內(nèi)科止血治療無(wú)效病例的首選治療方法。

【關(guān)鍵詞】 咯血；支氣管動(dòng)脈；栓塞治療

【中圖分類(lèi)號(hào)】R342 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）08-03--01

咯血在臨床上并不少見(jiàn)，多數(shù)患者咯血量較少，經(jīng)內(nèi)科治療可得到控制，但少數(shù)患者反復(fù)咯血或咯血量大，內(nèi)外科處理棘手，死亡率較高。關(guān)于支氣管動(dòng)脈栓塞（Bronchial embolization，BAE）治療咯血近年來(lái)有的不少臨床報(bào)道，我科2017年采用明膠海綿塊/條或聯(lián)合手術(shù)絲線栓塞治療咯血5例，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 5例經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的咯血患者，男4例，女1例，年齡29-75歲，咯血病史2h-3個(gè)月，咯血量為40-800ml/d，所有患者生命體征平穩(wěn)，其中肺癌2例，肺炎、支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞型肺病各1例。

1.2 治療方法及材料 采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺、插管，超選擇性支氣管動(dòng)脈以及可能供應(yīng)動(dòng)脈（如肋間動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈等）行DSA，觀察該動(dòng)脈DSA表現(xiàn)，確認(rèn)病變動(dòng)脈未參與脊髓動(dòng)脈供血后行栓塞。栓塞材料為明膠海綿（GS）顆粒（1mm×1mm×1mm/2mm×2mm×2mm）、明膠海綿條（2mm×2mm×10mm）、4號(hào)手術(shù)絲線（長(zhǎng)1-2mm）。栓塞劑停止注射的標(biāo)準(zhǔn)是在透視下見(jiàn)血流明顯減慢，造影劑滯留，造影證實(shí)支氣管動(dòng)脈遠(yuǎn)端及病變末梢分支閉塞，主干呈“殘根狀”。

1.3 療效評(píng)價(jià) 通過(guò)BAE后造影及臨床癥狀改善情況對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)[1]①顯效：BAE后造影出血及病變分支不顯影或造影劑外溢征象消失，臨床咯血立即停止；②有效：BAE后造影出血及病變分支不顯影或造影劑外溢征象基本消失，臨床咯血明顯減少或術(shù)后痰中帶血，內(nèi)科保守治療可停止；③無(wú)效：BAE后造影仍見(jiàn)造影劑外溢，咯血未見(jiàn)減少。

2 結(jié)果

2.1 造影表現(xiàn) 5例咯血患者DSA造影表現(xiàn)：顯示對(duì)比劑外溢者2例（圖1a-c）；3例不能提示活動(dòng)性出血，但可提示與出血密切相關(guān)的原發(fā)病變的影像特征（間接征象）：①支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張扭曲，分支增多、紊亂（圖2）；②支氣管動(dòng)脈增粗伴動(dòng)脈瘤形成（圖3）；③支氣管-肺動(dòng)脈瘺（圖4）。

2.2 治療結(jié)果

5例患者均1次栓塞成功，栓塞6支血管，1例支氣管擴(kuò)張、1例慢性阻塞型肺病及2例肺癌患者栓塞后均顯效，1例肺炎患者有效。栓塞后支氣管動(dòng)脈呈“殘根狀”（圖4-6）。

2.3 副反應(yīng)和并發(fā)癥

本組5例患者行6支支氣管動(dòng)脈栓塞，均未見(jiàn)有與脊髓動(dòng)脈共干現(xiàn)象，栓塞術(shù)后均未出現(xiàn)由栓塞引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

咯血是臨床常見(jiàn)的癥狀，多見(jiàn)于肺癌、肺結(jié)核及支氣管擴(kuò)張。少量咯血部分經(jīng)內(nèi)科保守治療后出血可停止，而部分反復(fù)咯血或急性大咯血保守治療效果不滿(mǎn)意，又由于患者往往全身情況差，外科手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大，死亡率高。支氣管動(dòng)脈栓塞為咯血患者的治

療提供了一條新的途徑。它簡(jiǎn)便安全，療效迅速、可靠，從而顯著的降低了咯血患者的死亡率，提高生活質(zhì)量，并為原發(fā)病的治療爭(zhēng)取了時(shí)間，創(chuàng)造了條件。

咯血是指喉及喉部以下的呼吸道任何部位出血，經(jīng)咳嗽從口腔咯出。國(guó)內(nèi)常用標(biāo)準(zhǔn)為24小時(shí)咯血量在100ml以?xún)?nèi)為少量咯血，24小時(shí)咯出的血量在100-500ml為中等量，24小時(shí)咯血量在500ml以上或一次咯血超過(guò)300ml者為大咯血[2]。大咯血病情兇險(xiǎn)，常因窒息而危及生命。

引起咯血的主要血管為支氣管動(dòng)脈，常發(fā)自胸主動(dòng)脈，但也可異常起源于胸廓內(nèi)動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、頭臂干、甲狀頸干、心包隔動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈、和腹主動(dòng)脈[3]。非支氣管動(dòng)脈性體動(dòng)脈側(cè)支可以是大咯血的重要供血?jiǎng)用}，甚至是唯一的來(lái)源，常見(jiàn)的非支氣管動(dòng)脈性體動(dòng)脈側(cè)支起源為肋間動(dòng)脈、胸廓內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈、肋頸動(dòng)脈、甲狀頸干、胸最上動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈等[2]。本組責(zé)任血管均為支氣管動(dòng)脈，無(wú)非支氣管動(dòng)脈性體動(dòng)脈側(cè)支供血。

栓塞劑可選用明膠海綿顆粒、明膠海綿條、PVA微球、無(wú)水乙醇、真絲線段、鋼圈等[4]。我們采用明膠海綿塊/條聯(lián)合手術(shù)絲線段栓塞，取得了良好效果。由于明膠海綿是一種中效栓塞劑，栓塞時(shí)間2周左右，易被吸收而使血管再通，加用手術(shù)絲線段可彌補(bǔ)其不足。本組2例用明膠海綿塊/條栓塞，3例加用4號(hào)手術(shù)絲線段，隨訪半年未見(jiàn)復(fù)發(fā)，療效肯定。有研究曾做過(guò)單用明膠海綿顆粒和單用 PVA 顆粒進(jìn)行栓塞的對(duì)比研究，其中單用明膠海綿顆粒復(fù)發(fā)率約為30%，而用 PVA顆粒復(fù)發(fā)率只有6%[5]。本組5例栓塞近期療效評(píng)估，1例肺炎患者有效，其他均顯效，療效確定，與文獻(xiàn)報(bào)道療效相近[6]。

動(dòng)脈造影顯示支氣管動(dòng)脈出血的直接征象為造影劑外滲，肺實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)片狀高密度影；間接征象為支氣管動(dòng)脈增粗、迂曲、瘤樣擴(kuò)張、分支增多、病變區(qū)小血管增多、擴(kuò)張、紊亂，呈簇狀、索狀、團(tuán)塊狀、并可見(jiàn)有體一肺循環(huán)分流[7]。本組患者病變血管均為支氣管動(dòng)脈，造影表現(xiàn)主要為病變支氣管動(dòng)脈迂曲、增粗，分支粗細(xì)不均，2例患者見(jiàn)細(xì)片狀造影劑分布于肺野，1例患者見(jiàn)支氣管動(dòng)脈與右下肺動(dòng)脈分流。

支氣管動(dòng)脈栓塞最嚴(yán)重并發(fā)癥為脊髓損傷和異位栓塞，避免其發(fā)生以預(yù)防為主，尤其注意以下幾點(diǎn)：①首選非離子型造影劑；②熟悉支氣管動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈與脊髓動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)及相互關(guān)系；③選用合適的導(dǎo)管，使血流仍能進(jìn)入靶血管，輕柔操作，必要時(shí)使用微導(dǎo)管；④采用利多卡因脊髓功能誘發(fā)試驗(yàn)：即采用1%利多卡因3-5ml經(jīng)支氣管動(dòng)脈注入，出現(xiàn)雙下肢感覺(jué)遲鈍、無(wú)力的患者即為陽(yáng)性支氣管動(dòng)脈有根髓動(dòng)脈發(fā)出，應(yīng)采用微導(dǎo)管超選擇插管后再行栓塞。⑤導(dǎo)管必須牢固的楔入靶血管后方可注人栓塞劑，注入栓塞劑時(shí)應(yīng)始終在透視下進(jìn)行，控制流速，防止栓塞劑返流誤栓。嚴(yán)格注意以上問(wèn)題，可避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，支氣管動(dòng)脈栓塞治療咯血簡(jiǎn)單安全、快速有效，是內(nèi)科止血治療無(wú)效病例的首選治療方法[8]。

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