易超瓊 吳婷婷

【摘 要】導(dǎo)尿是臨床常見的基本診療操作技術(shù)之一，但也是引起醫(yī)源性尿路感染的常見原因，特別是留置導(dǎo)尿更增加了患者的尿路感染機(jī)會(huì)。國(guó)內(nèi)容桂榮等報(bào)道，在有導(dǎo)尿管或尿路機(jī)械操作的患者中約20%～60%的患者有尿路感染，占醫(yī)院獲得性感染的40%[1]。俞學(xué)紅等認(rèn)為尿管留置3天發(fā)生尿路感染的幾率為31%，5天以上感染的幾率為74%，長(zhǎng)期留置尿管感染的幾率幾乎為100%[2]。因此，如何預(yù)防醫(yī)院內(nèi)泌尿系感染引起了眾多臨床醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注，近年來(lái)，臨床對(duì)預(yù)防留置導(dǎo)尿感染采取了很多措施。

【關(guān)鍵詞】留置尿管 尿路感染 影響因素 措施

【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）08-03--02

1 尿路感染的相關(guān)因素

1.1 生理心理解剖因素 由于生理解剖結(jié)構(gòu)的不同，女性尿道短而直，4～5cm，尿道括約肌薄弱，細(xì)菌很容易從尿道侵入膀胱，其次女性的尿道口與陰道、肛門較近，易受腸道正常寄生的大腸桿菌污染，所以尿路感染女性高于男性[3]。隨著年齡的增長(zhǎng)，泌尿系統(tǒng)的解剖屏障和生理功能隨之下降，女性常因骨盆底肌肉松弛而出現(xiàn)膀胱膨出，尿失禁、尿潴留；男性尿道全長(zhǎng)18～20cm，有3個(gè)狹窄，2個(gè)彎曲，且副交感和交感神經(jīng)分布于整個(gè)尿道，插入尿管時(shí)尿管刺激尿道括約肌，引起其強(qiáng)烈收縮，尿管插入困難。男性患者因前列腺增生、尿道畸形致使尿道狹窄、炎癥等，增加了插管的難度及尿道機(jī)械損傷，增加了感染的機(jī)會(huì)。所以，年齡越大尿路感染的發(fā)生率越高[4]。在進(jìn)行導(dǎo)尿插管時(shí)患者高度緊張、焦慮，或恐懼，可引起尿道括約肌強(qiáng)烈收縮，使尿道阻力增大，造成插管困難，甚至引起尿道粘膜損傷或出血，增加了尿路感染機(jī)會(huì)。

1.2 導(dǎo)尿及留置尿管過(guò)程中細(xì)菌逆行侵入尿道和膀胱 導(dǎo)尿?qū)τ诨颊邅?lái)說(shuō)是一個(gè)機(jī)械性刺激，導(dǎo)致尿道分泌物增多，給細(xì)菌繁殖提供了機(jī)會(huì)。插入尿管后，減少了尿液對(duì)尿道進(jìn)行的正常沖洗，尿道口附近的細(xì)菌容易逆行侵入尿道；導(dǎo)尿過(guò)程中無(wú)菌操作不規(guī)范，消毒不嚴(yán)，尿袋內(nèi)尿液位置過(guò)高導(dǎo)致尿液反流，都是引起尿路感染的原因；尿管留置過(guò)程中，雖然常規(guī)行0.5%碘伏會(huì)陰及尿道口消毒，但只能短時(shí)間保持相對(duì)無(wú)菌，細(xì)菌還是可以通過(guò)尿道口或?qū)Ч苋肭?，粘附于尿道上皮及?dǎo)管表面或?qū)Ч芮?，上行引起膀胱?nèi)感染。如果尿道引流系統(tǒng)不暢，連接不良，閉合系統(tǒng)不嚴(yán)，更為細(xì)菌沿尿道逆行到膀胱提供了途徑，膀胱沖洗，更換尿袋等操作也易導(dǎo)致逆行感染，給細(xì)菌入侵打開方便之門。尿管留置時(shí)間越長(zhǎng)，細(xì)菌逆行感染的機(jī)會(huì)越大，尿路感染發(fā)生率越高。

1.3 留置時(shí)間長(zhǎng) 留置導(dǎo)尿管的時(shí)間長(zhǎng)短是發(fā)生CAUTI最重要的危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，留置尿管≤7d的感染率為5.26%，8～14d的感染率為26.92%，≥15d的感染率在51%以上。而長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管（大于28d），感染風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)100%。

1.4 導(dǎo)尿管種類 小于7d的留置導(dǎo)尿管的患者中，使用銀合金和抗菌性導(dǎo)尿管者菌尿發(fā)生率較普通導(dǎo)尿管顯著下降。

1.5 集尿裝置 國(guó)外一直以來(lái)應(yīng)用的都是密閉式集尿裝置，其優(yōu)點(diǎn)就是一體式的裝置能夠有效避免更換集尿袋時(shí)人為因素引起的感染，形成一個(gè)無(wú)菌的內(nèi)環(huán)境。而國(guó)內(nèi)普遍應(yīng)用的則是分體式的集尿袋。

1.6 抗生素的不合理使用 抗生素濫用也是引起尿路感染的主要危險(xiǎn)因素。陳文良等27例預(yù)防性使用廣譜抗生素超過(guò)14天，真菌性泌尿系感染率為53.57%。而且各種細(xì)菌對(duì)各類抗生素敏感率僅為40%[5]。病原菌以真菌為主（40.66%），其次是革蘭陰性菌（31.87%）和革蘭陽(yáng)性菌（27.46%），病原菌以真菌為主不能排除與使用抗生素有關(guān)。說(shuō)明廣譜抗生素的長(zhǎng)期應(yīng)用雖然能有效地預(yù)防尿路感染，但可引起二重感染，延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用，有利也有弊。

2 預(yù)防措施

2.1 掌握尿道解剖生理，嚴(yán)格無(wú)菌操作 掌握尿道解剖生理，插管過(guò)程中注意與病人溝通，取得病人配合。加強(qiáng)無(wú)菌觀念，嚴(yán)格無(wú)菌操作。采用碘伏消毒尿道口及會(huì)陰，因碘伏是一種中效消毒劑，消毒效果可靠，尤其適用于粘膜消毒。置入尿管立即接好尿袋密閉式引流，避免尿袋位置過(guò)高，尿液反流入膀胱。

2.2 應(yīng)用質(zhì)量管理模式進(jìn)行有效干預(yù) 可應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）的質(zhì)量管理理論，對(duì)尿管使用的質(zhì)量現(xiàn)狀進(jìn)行原因分析、制定預(yù)期目標(biāo)、采取相應(yīng)質(zhì)量改進(jìn)方案?；虿捎?PDCA循環(huán)管理，干預(yù)護(hù)理的每個(gè)流程，如尿道口、導(dǎo)尿管與集尿袋接口、集尿袋放尿口的日常護(hù)理（尿道口的日常護(hù)理用溫水或生理鹽水清潔，對(duì)大便失禁患者先清潔后用0.1%碘伏消毒，保持尿液引流系統(tǒng)的通暢和完整，不輕易打開導(dǎo)尿管與集尿袋的接口，更換集尿袋時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，并用0.1%碘伏消毒尿管與集尿袋接口上下125px范圍，集尿袋放尿口打開時(shí)必須消毒）。

2.3 嚴(yán)格把控導(dǎo)尿管置入 最有效的防止感染的手段就是避免留置導(dǎo)尿管，除非有留置的指征。

2.4 認(rèn)真選擇導(dǎo)尿管及連接、更換集尿袋 盡量避免用橡膠尿管，橡膠導(dǎo)尿管對(duì)粘膜的刺激較大，乳膠尿管易造成尿糞石、磷酸鈣沉積而致引流不暢，使殘尿增加，而致尿路感染。每次更換集尿袋時(shí)應(yīng)消毒接頭處，更換前洗手[6]。對(duì)需要長(zhǎng)期留置導(dǎo)管患者應(yīng)定時(shí)夾管、開放，訓(xùn)練膀胱的功能。

2.5 合理使用抗生素。使用抗生素之前應(yīng)先做尿培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果、疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、藥物的種類、作用范圍、毒性來(lái)選擇抗生素。在密閉式引流的基礎(chǔ)上，全身應(yīng)用抗生素配合局部抗生素沖洗可延緩和降低留置尿管致尿路感染的發(fā)生率。

3 結(jié)論

導(dǎo)尿是引起醫(yī)院尿路感染的主要危險(xiǎn)因素，與尿管的材質(zhì)，尿管留置時(shí)間，密閉引流系統(tǒng)，膀胱沖洗，抗生素的使用，尿道口的護(hù)理，保證足夠尿量等因素有關(guān)。預(yù)防尿路感染最主要是嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征，盡量不插尿管。必須插尿管時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌導(dǎo)尿術(shù)操作規(guī)程，規(guī)范操作，嚴(yán)格消毒，重視留置尿管操作中常見的護(hù)理問(wèn)題，采取正確的防護(hù)措施，合理使用抗生素，留置導(dǎo)尿后嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，進(jìn)行尿管護(hù)理，盡量縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間；其次開展循證護(hù)理按人群的特點(diǎn)“因人施護(hù)”，最終通過(guò)實(shí)踐探索出符合中國(guó)護(hù)理特點(diǎn)的指南才能使留置導(dǎo)尿致尿路感染率降低，醫(yī)院感染率降低。

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