山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 徐建威，李 峰，劉 晗，王 磊

患者女，31歲，因“上腹部脹痛1個月”入院。體格檢查：右上腹部可捫及約10 cm×8 cm的包塊?；灆z查：血常規(guī)、肝腎功能、血生化、凝血功能、血清腫瘤標(biāo)記物(CEA、CA19-9、CA125)等指標(biāo)均正常。腹部平掃及增強CT提示：胰頭區(qū)10 cm×8 cm囊實性腫物。術(shù)前診斷：胰腺實性假乳頭狀瘤。擬行術(shù)式：保留幽門的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)?；颊呷〈笞治?，主刀立于患者右側(cè)，扶鏡手立于患者兩腿間。(1)Trocar布局：以肚臍為觀察孔，Trocar呈“V”形分布。(2)結(jié)腸后操作：我們此前已報道了此入路及解剖層次[1]。簡單而言，提起橫結(jié)腸及系膜，可于系膜根部右側(cè)見到一半透明區(qū)(透過此處可觀察到十二指腸降部至水平部的轉(zhuǎn)折部分)(圖1a)。超聲刀切開此區(qū)域，于十二指腸后方進(jìn)入胰頭后間隙，解剖顯露十二指腸側(cè)壁及后壁、胰頭后側(cè)、下腔靜脈、左腎靜脈、腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)、腸系膜下靜脈(inferior mesenteric vein,IMV),(圖1b～d)。于十二指腸前方進(jìn)入橫結(jié)腸系膜后間隙，解剖顯露十二指腸前壁、胰頭前側(cè)、腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein,SMV)下側(cè)壁。(3)結(jié)腸前操作：打開胃結(jié)腸韌帶，分離覆蓋在胰頭與十二指腸前方的結(jié)腸系膜、胃竇部系膜，自前方顯露胰頭頸部、十二指腸。打開十二指腸側(cè)腹膜，與結(jié)腸后入路已完成的解剖結(jié)構(gòu)“會師”。這樣可于結(jié)腸上區(qū)顯露整個胰頭、十二指腸并自由翻起，完成胰頭及十二指腸的顯露、游離(圖2)。于胰腺下緣解剖SMV，夾閉離斷Henle干及小的靜脈屬支，貫穿胰后隧道(圖3a～c)。于胰腺上緣解剖出肝總動脈(common hepatic artery，CHA)(圖3d)，懸吊保護(hù)。超聲刀離斷胰腺，主胰管用剪刀離斷(圖3e、f)。切斷膽囊，于幽門下2 cm處用切割閉合器離斷十二指腸(圖4a、b)。將十二指腸及胰頭向右前方牽起，解剖顯露CHA、胃十二指腸動脈(gastroduodenal artery，GDA)、肝固有動脈(proper hepatic artery，PHA)，鈦夾夾閉CHA并離斷(圖5a)。顯露膽總管并離斷(圖5b)，解剖出胰十二指腸后上靜脈(posterior superior pancreatic duodenal vein，PSPDV)，結(jié)扎離斷(圖5c)。距屈氏韌帶約10 cm切斷近端空腸，經(jīng)系膜根部后方拖至右側(cè)。向右上方牽拉胰頭及十二指腸，切斷胰腺鉤突，注意保護(hù)第一空腸動靜脈(圖5d～f)。檢查切除創(chuàng)面，動靜脈殘端加強縫合(圖6a、b)。(4)消化道重建：①胰腸吻合：后層用4-0 Prolene縫合胰腺與空腸黏膜，共縫合3個“8”字。根據(jù)胰管直徑，用超聲刀在空腸上打孔，5-0 PDS-Ⅱ連續(xù)縫合胰管及空腸黏膜，縫合6針。前層用4-0 Prolene連續(xù)縫合(圖7a～e)。②膽腸吻合：4-0薇喬連續(xù)縫合(圖8a、b)。上腹部正中做5 cm切口，取出標(biāo)本，并完成十二指腸(胃)空腸吻合。分別于膽腸吻合口后方、胰腸吻合口下方放置引流管一根。手術(shù)耗時270 min，術(shù)中出血50 mL。術(shù)后患者出現(xiàn)A級胰瘺，住院10 d出院，術(shù)后17 d拔管。術(shù)后病理證實為胰腺實性假乳頭狀瘤。

圖1 結(jié)腸后入路操作(a：提起橫結(jié)腸及系膜；b～d：結(jié)腸后入路操作)

圖2 結(jié)腸前操作(a：打開胃結(jié)腸韌帶；b～d：游離十二指腸側(cè)腹膜)

圖3 a、b：處理Henle干；c：貫穿胰后隧道；d：解剖肝總動脈；e、f：切斷胰腺

圖4 切除膽囊、切斷十二指腸

圖5 a：處理GDA；b：切斷膽總管；c：處理胰十二指腸后上靜脈；d～f：切除胰腺鉤突

圖8 膽腸吻合

討 論 本例患者胰頭區(qū)腫瘤巨大、血供豐富，且周圍粘連，顯露較困難，手術(shù)操作比較復(fù)雜。如果采用常規(guī)胃結(jié)腸韌帶入路由前方顯露胰腺及腫瘤，可能導(dǎo)致出血及誤傷橫結(jié)腸血管；且由于牽拉困難，難以游離Kocher切口。我們采用結(jié)腸后入路，優(yōu)先從后方解剖顯露十二指腸、胰頭，避免了傳統(tǒng)入路可能遇到的困難，對于肥胖患者更有優(yōu)勢，體重指數(shù)對操作影響較??；可率先完成SMA先行，同時有助于發(fā)現(xiàn)及保護(hù)變異右肝動脈；對于胰頭癌患者，可完成16組淋巴結(jié)活檢與清掃，利于手術(shù)策略的制定及擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃；可于右側(cè)解剖或接觸SMV，評估胰頭部腫瘤靜脈侵犯情況，及早為靜脈切除重建作準(zhǔn)備或計劃性中轉(zhuǎn)開腹；對于有橫結(jié)腸系膜粘連或侵犯的患者，利于結(jié)腸血運的保護(hù)。