陳夢閩，王 越，孫長杰，施昱晟，秦 凱，翁原馳，金佳斌，彭承宏

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海，200025)

胰腺的特殊解剖結(jié)構(gòu)，使得胰腺切除術(shù)成為腹部外科較復(fù)雜且極具挑戰(zhàn)性的手術(shù)，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，自2003年Giulianotti等[1]首次報(bào)道機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)至今，機(jī)器人胰腺外科不斷發(fā)展，日漸成熟，而全胰切除術(shù)是其中最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)方式之一[2]。由于部分胰腺切除術(shù)后可能帶來胰瘺及相關(guān)并發(fā)癥、切緣陽性、原位復(fù)發(fā)等問題，全胰腺切除術(shù)被越來越多的應(yīng)用于胰腺惡性腫瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤伴惡變傾向、廣泛浸潤的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤及慢性胰腺炎疼痛難以忍受的患者[3]，相應(yīng)地?cái)U(kuò)大淋巴清掃也可獲益。全胰腺切除術(shù)手術(shù)范圍大、難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，相較傳統(tǒng)開腹手術(shù)，本研究旨在探討機(jī)器人全胰腺切除的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年3月1日至2018年1月31日我院施行的35例全胰腺切除患者的臨床資料，其中9例行機(jī)器人全胰腺切除術(shù)，26例行開腹全胰腺切除術(shù)。隨訪時(shí)間至2018年7月31日。術(shù)前評估患者全身情況，常規(guī)行上腹部增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI等檢查，評估胰腺腫瘤大小、位置與性質(zhì)，明確腫瘤與周圍大血管的關(guān)系及浸潤范圍。記錄兩組患者基礎(chǔ)信息、既往史、美國麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)評分、BMI、術(shù)前生化指標(biāo)(血清膽紅素、白蛋白、CA19-9等)、腫瘤相關(guān)指標(biāo)(病理學(xué)診斷、大小、切緣、淋巴結(jié)清掃情況)、術(shù)中情況(手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、聯(lián)合血管切除重建等)及術(shù)后恢復(fù)情況(術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間、血糖控制情況、營養(yǎng)狀況等)。根據(jù)性別、年齡、BMI、ASA評分、術(shù)前生化、腫瘤性質(zhì)、是否聯(lián)合血管切除等對9例機(jī)器人輔助全胰腺切除及開腹全胰腺切除進(jìn)行1∶1配對分析。開腹及機(jī)器人組中9例患者主要病理診斷包括胰腺導(dǎo)管腺癌(pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC)、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤/癌(intraductal papillary mucinous neoplasm/tumor，IPMN/IPMT)及慢性胰腺炎。兩組患者年齡、性別、ASA評分等基本臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 機(jī)器人組 全身麻醉后患者取頭高足低分腿位，頭側(cè)約抬高45度，常規(guī)消毒鋪巾。左側(cè)肋弓下穿刺建立氣腹，壓力維持在15 mmHg。臍上穿刺12 mm Trocar作為觀察孔，探查腹腔，無腫瘤轉(zhuǎn)移。穿刺3枚機(jī)器人專用Trocar，鏡頭孔與R1孔之間穿刺12 mm Trocar助手孔，見圖1。由左向右離斷胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)一步延伸游離顯露結(jié)腸肝曲，至十二指腸水平段。沿胰腺下緣解剖腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)，進(jìn)一步向右上方游離十二指腸，做Kocher切口，探查腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery，SMA)。于門靜脈右側(cè)沿十二指腸及近端空腸切除腸系膜、Treitz韌帶，完整游離近端空腸，并拖出至足夠吻合長度，離斷空腸(白釘)。進(jìn)一步向左側(cè)游離脾胃韌帶及脾結(jié)腸韌帶，處理胃短動(dòng)脈，游離脾臟上下緣。于腸系膜上靜脈水平建立胰后隧道，向左游離胰體尾下緣,進(jìn)一步游離胰腺后緣并行淋巴結(jié)清掃，離斷后縫扎脾靜脈。打開小網(wǎng)膜囊，沿胰腺上緣解剖腹腔干及其分支，注意保護(hù)肝總動(dòng)脈(common hepatic artery，CHA)及胃左動(dòng)脈(left gastric artery，LGA)，離斷后縫扎脾動(dòng)脈(splenic artery，SpA)。向右上清掃肝十二指腸韌帶淋巴脂肪組織。離斷后縫扎胃十二指腸動(dòng)脈(gastroduodenal artery，GDA)、胃右動(dòng)脈、膽囊動(dòng)脈。順行切除膽囊，膽囊管水平離斷膽總管。用腔鏡直線型切割吻合器(藍(lán)釘)離斷半胃。游離胰體尾及脾臟后，沿胰后隧道向右解剖分離至胰腺鉤突，牽拉標(biāo)本離斷鉤突并清掃腸系膜上動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。完整移除標(biāo)本及清掃的淋巴結(jié)，置入標(biāo)本袋，暫存于右下腹。將遠(yuǎn)端空腸上提行膽腸吻合，用5-0 PDS-Ⅱ線連續(xù)縫合。距膽腸吻合口40 cm處以3-0 Vicryl標(biāo)記胃腸吻合部位，原屈氏韌帶下拖出空腸，上提行胃腸吻合。門靜脈或腸系膜上靜脈如侵犯，在腫瘤根治的情況下仍可行全胰腺切除聯(lián)合血管切除重建，于腫瘤受累部位遠(yuǎn)、近端用腔鏡Bulldog阻斷受累血管。節(jié)段切除受累靜脈后行殘端修剪，用6-0 Prolene線由后壁向前壁連續(xù)外翻縫合，至最后兩針處暫不拉緊縫線，由遠(yuǎn)向近松開Bulldog，待血管充盈后拉緊縫線并打結(jié)。縫合中血管腔內(nèi)噴注肝素，防止血栓形成。見圖2、圖3。

1.2.2 開腹組 全身麻醉后患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。做上腹部正中切口或“反L形”切口。解剖游離全胰腺步驟與機(jī)器人手術(shù)大體相同。如腫瘤侵犯重要血管或難以分離胰腺鉤突時(shí)，可于腸系膜上靜脈水平離斷胰腺，充分暴露后行胰腺鉤突分離。

圖1 機(jī)器人組Trocar位置(C:鏡頭孔；R1～R3：機(jī)器人操作孔；A：助手孔)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示。計(jì)量資料采用Kolmogorov-Smirnov法進(jìn)行正態(tài)分布檢測，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)(上、下四分位數(shù))表示。對各組數(shù)據(jù)進(jìn)行方差齊性檢測，方差相齊的數(shù)據(jù)，采用t檢驗(yàn)遞交兩組間的差異；對計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)、方差不齊的計(jì)量資料，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 SMV-PV切除重建圖3 術(shù)中解剖

2 結(jié) 果

兩組腫瘤病理分型及分期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。機(jī)器人組全胰腺切除術(shù)手術(shù)時(shí)間[(311.1±62.5)min vs. (348.9±160.3)min]短于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.025)；術(shù)中出血量[(301.3±173.2)mL vs. (688.9±596.7)mL]少于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)；機(jī)器人組4例(44.4%)患者術(shù)中輸血，開腹組6例(66.7%)輸血，兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后機(jī)器人組僅1例(11.1%)出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥(肺部感染)，開腹組2例(22.2%)發(fā)生并發(fā)癥，其中1例結(jié)腸瘺，1例腹腔感染。兩組均無再次手術(shù)及圍術(shù)期死亡病例。機(jī)器人組術(shù)后住院時(shí)間[(13.7±6.3)d vs.(15.4±8.4)d]短于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.045)。見表2。

機(jī)器人中1例患者因合并右腎透明細(xì)胞癌行右腎聯(lián)合切除，開腹組1例患者聯(lián)合行全胃切除。兩組中均有3例患者行聯(lián)合腸系膜上靜脈-門靜脈切除重建，兩組R0切除率均為100%。機(jī)器人組淋巴結(jié)清掃數(shù)量[(18.9±6.2)枚vs.(21.3±16.1)枚]少于開腹組(P=0.009)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

術(shù)后患者至少隨訪6個(gè)月，慢性胰腺炎及胰腺腫瘤患者術(shù)后未再出現(xiàn)慢性疼痛。緩慢恢復(fù)普食后全胰腺切除術(shù)患者均長期使用胰島素(三餐前短效+睡前中-長效)控制血糖，血糖控制水平為4～13 mmol/L。同時(shí)飲食輔以胰酶制劑，開腹組中1例(11.1%)患者出現(xiàn)惡性腹瀉、營養(yǎng)不良表現(xiàn)。由于隨訪時(shí)間較短，無法對全胰腺切除術(shù)后遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評估。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況的比較

續(xù)表2

3 討 論

全胰腺切除術(shù)由Billroth等于1884年首次實(shí)施，在外科技術(shù)發(fā)展早期，由于胰腺缺失狀態(tài)從而導(dǎo)致消化功能障礙、血糖調(diào)節(jié)失衡，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量，甚至死亡，一度被視為手術(shù)禁忌[3]。此后，隨著胰島素的應(yīng)用、內(nèi)分泌調(diào)控血糖水平的提高及消化酶制劑的研發(fā)，全胰腺切除術(shù)后血糖控制不佳、營養(yǎng)不良等主要問題得到解決，使得全胰腺切除術(shù)在治療胰腺相關(guān)疾病中的價(jià)值及意義得到重新認(rèn)可[4-5]。對于累及全胰腺惡性程度較低的病變，更可施行全胰腺切除聯(lián)合胰島細(xì)胞自體移植術(shù)[5-6]。全胰腺切除術(shù)由1998年的9.3%上升至2004年的14.3%[7]。本研究通過至少6個(gè)月的隨訪，不論是機(jī)器人輔助抑或開腹全胰腺切除術(shù)，術(shù)后在良好控制血糖及輔助消化等方面均取得較好療效，僅1例患者出現(xiàn)惡性腹瀉，進(jìn)一步驗(yàn)證了全胰腺切除對患者術(shù)后生存質(zhì)量的影響是可控的，患者的術(shù)后生活質(zhì)量明顯改善。

全胰腺切除術(shù)的主要手術(shù)指征包括：慢性胰腺炎、PDAC、IPMN及多發(fā)的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(胰島細(xì)胞瘤)[3，8-9]。對于慢性胰腺炎的全胰腺切除，其治療意義在于改善患者的慢性疼痛表現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)[5,10]，全胰腺切除的慢性胰腺炎患者術(shù)后疼痛癥狀較術(shù)前明顯改善。對于胰腺惡性腫瘤、IPMN、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤等胰腺腫瘤，約80%位于胰頭，其治療常規(guī)術(shù)式為胰十二指腸切除術(shù)，然而術(shù)后并發(fā)胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)較高，多項(xiàng)研究顯示[11-13]，胰腺部分切除術(shù)后胰瘺并發(fā)癥發(fā)生率為3%～45%，部分學(xué)者認(rèn)為，胰腺腫瘤患者行全胰腺切除術(shù)優(yōu)于部分胰腺切除術(shù)。而Müller等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，胰十二指腸切除術(shù)與全胰腺切除術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但全胰腺切除術(shù)后患者生存質(zhì)量優(yōu)于胰十二指腸切除術(shù)。本研究中，兩組患者R0切除率均達(dá)100%，淋巴結(jié)清掃數(shù)量約為20枚，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，無術(shù)后死亡病例，進(jìn)一步驗(yàn)證了全胰腺切除術(shù)在擴(kuò)大淋巴清掃范圍、提高R0切除率、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面存有優(yōu)勢。

近年隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展[15]，2010年Giulianotti等[16]首次總結(jié)報(bào)道了機(jī)器人胰腺手術(shù)，此后，2011年首次報(bào)道機(jī)器人系統(tǒng)在全胰腺切除術(shù)、聯(lián)合血管切除重建的胰腺腫瘤擴(kuò)大根治術(shù)中的應(yīng)用[17-18]。機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于臨床，為這些高難度微創(chuàng)手術(shù)提供了新的選擇。相較傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)有其獨(dú)特優(yōu)勢：(1)高清立體的三維成像系統(tǒng)、20倍的放大視野，可清晰顯示小血管、淋巴結(jié)等細(xì)微的解剖結(jié)構(gòu)；(2)如腕關(guān)節(jié)般靈活、可360°旋轉(zhuǎn)的機(jī)械鉗，為小空間內(nèi)的精細(xì)操作提供了基礎(chǔ)；(3)術(shù)者坐姿操作，降低了疲勞程度；(4)機(jī)械臂的穩(wěn)定性，可更充分暴露術(shù)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)[2,15]。機(jī)器人輔助全胰腺切除術(shù)手術(shù)難度大，需要外科醫(yī)生具備扎實(shí)的微創(chuàng)外科技術(shù)，本胰腺中心是在微創(chuàng)胰腺手術(shù)施行5年后才開展機(jī)器人全胰腺切除術(shù)。Boggi等[2]、de Mesquita Neto等[19]報(bào)道并總結(jié)了往年機(jī)器人全胰腺切除術(shù)，論證了其安全性、可行性，與開腹組相比，機(jī)器人全胰腺切除術(shù)具有出血少、術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)勢。

本研究結(jié)果表明，機(jī)器人組較開腹組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這得益于微創(chuàng)條件下機(jī)器人手術(shù)的精細(xì)操作，對創(chuàng)面出血的敏感性、精確性更高，止血操作更嚴(yán)密、及時(shí)，從而提高了手術(shù)質(zhì)量。相較開腹組，機(jī)器人組術(shù)后住院時(shí)間短，微創(chuàng)術(shù)后快速康復(fù)的優(yōu)勢得到體現(xiàn)。機(jī)器人的微創(chuàng)路徑，大大降低了腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)[20]，機(jī)器人組中未出現(xiàn)術(shù)后腹腔感染病例。

目前普遍認(rèn)為[2,17]，當(dāng)累及全胰的腫瘤浸潤SMV-PV時(shí)需行全胰腺切除術(shù)聯(lián)合SMV-PV切除重建，以達(dá)到R0切除。本研究中兩組各有3例患者行全胰腺切除聯(lián)合SMV-PV切除重建。根據(jù)國際胰腺外科研究組(international study group of pancreatic surgery，ISGPS)[21]對修補(bǔ)重建方式的定義，共分為4種，Ⅰ型：部分靜脈壁切除后直接修補(bǔ)；Ⅱ型：部分靜脈壁切除后通過補(bǔ)片修補(bǔ)；Ⅲ型：部分靜脈段切除后直接行端端重建；Ⅳ型：部分靜脈段切除后通過移植血管重建，至少需2個(gè)以上吻合口。在3例聯(lián)合SMV-PV切除重建的機(jī)器人全胰腺切除術(shù)中，1例為Ⅰ型修補(bǔ)、2例為Ⅲ型切除后重建，吻合時(shí)間約為45 min，術(shù)后患者恢復(fù)良好，進(jìn)一步證實(shí)了聯(lián)合血管切除重建的機(jī)器人全胰腺切除術(shù)的安全性、可行性。

由于本研究中9例機(jī)器人手術(shù)多于近兩年施行，因此尚未取得長期生存隨訪結(jié)果。但在機(jī)器人系統(tǒng)條件下更注重對微解剖結(jié)構(gòu)的良好辨識，缺少開腹條件下的全局觀。在淋巴結(jié)清掃方面，機(jī)器人組淋巴結(jié)清掃數(shù)量[(18.9±6.2)枚 vs.(21.3±16.1)枚]少于開腹組。然而根據(jù)目前國內(nèi)外學(xué)者的共識[22-25]，在提倡行標(biāo)準(zhǔn)范圍淋巴清掃的背景下，避免盲目及無益擴(kuò)大切除的同時(shí)保障必要的根治性，因此行胰腺癌根治術(shù)時(shí)，至少清掃15枚以上的淋巴結(jié)。這也初步證實(shí)機(jī)器人對胰腺腫瘤的治療效果符合國際標(biāo)準(zhǔn)，能實(shí)現(xiàn)胰腺惡性腫瘤的根治性及治療安全性。同時(shí)，本研究仍存在不足：(1)本研究方法為回顧性研究，實(shí)驗(yàn)觀察結(jié)果所受影響因素較多，結(jié)論的可靠性低于前瞻性對照研究；(2)本研究樣本量小，兩組配對分析僅有9例病例，代表性較差；(3)本研究隨訪時(shí)間較短，無法對機(jī)器人輔助全胰腺切除術(shù)的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評估。因此機(jī)器人輔助全胰腺切除術(shù)的療效評估，仍需多中心大樣本的前瞻性研究，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的胰腺專科醫(yī)生施行。

綜上所述，總結(jié)本院近2年來9例機(jī)器人輔助全胰腺切除術(shù)的初步經(jīng)驗(yàn)，證實(shí)了機(jī)器人全胰腺切除術(shù)、甚至聯(lián)合血管切除重建的可行性、安全性及根治性。