譚海東，司 爽，黃 笳，徐 力，劉笑雷，孫永亮，劉立國(guó)，周文穎，楊志英

(中日友好醫(yī)院，北京，100029)

脾臟因具有獨(dú)特的解剖位置及組織學(xué)特點(diǎn)，是腹腔臟器中最容易受到創(chuàng)傷的器官。在腹部閉合性損傷中，脾破裂占20%～46%，脾臟創(chuàng)傷多合并失血性休克、多臟器損傷，死亡率高達(dá)70%[1]。急診下剖腹探查及全脾切除術(shù)直接而有效，曾是臨床上最主要的治療方式。但隨著對(duì)脾臟功能認(rèn)識(shí)的深入及微創(chuàng)外科技術(shù)水平的提高，脾臟創(chuàng)傷的治療理念逐漸向微創(chuàng)與保留脾臟功能的方向轉(zhuǎn)變，因此腹腔鏡技術(shù)診治脾臟創(chuàng)傷逐漸得到應(yīng)用[2]?，F(xiàn)總結(jié)分析2009年1月至2017年9月我院采用腹腔鏡技術(shù)診治的15例外傷性脾破裂患者的臨床資料，將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2009年1月至2017年9月中日友好醫(yī)院普通外科收治并行腹腔鏡手術(shù)治療的15例外傷性脾破裂患者的臨床資料，其中男13例，女2例；17～66歲，中位年齡41.3歲?；颊呔凶笊细雇鈧罚聜虬ㄜ?chē)禍傷8例，墜落傷4例，斗毆傷3例。主要臨床表現(xiàn)為腹脹、腹痛等，經(jīng)超聲、腹部CT或診斷性腹腔穿刺確診為外傷性脾破裂。根據(jù)美國(guó)創(chuàng)傷學(xué)會(huì)(American association for the surgery of trauma，AAST)脾臟損傷5級(jí)分類(lèi)法，脾臟創(chuàng)傷程度分別為：Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)4例，Ⅴ級(jí)1例。合并其他損傷3例，包括肋骨骨折1例，左腎挫傷2例。

1.2 手術(shù)器械 自體血液回輸機(jī)，超聲刀，30°腹腔鏡，腔鏡直線切割閉合器(Endo-GIA)，12 mm、10 mm、5 mm Trocar，無(wú)創(chuàng)抓鉗，一次性取物袋，可吸收夾，Hem-o-lok結(jié)扎夾等。

1.3 手術(shù)方法 均采用氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合全身麻醉，患者取分腿平臥位，頭高腳低30度，右傾30°。術(shù)者立于患者右側(cè)，第一助手立于術(shù)者對(duì)側(cè)，持鏡助手立于患者兩腿之間，四孔法施術(shù)。臍窩上緣做10 mm弧形切口，穿刺氣腹針，建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，穿刺10 mm Trocar為腹腔鏡觀察孔。臍旁右上方5 cm穿刺12 mm Trocar為主操作孔，右季肋下穿刺5 mm Trocar為副操作孔，左腋前線肋緣下5 cm處穿刺10 mm Trocar為輔助操作孔。術(shù)中常規(guī)使用自體血液回輸裝置。首先，在腹腔鏡監(jiān)視下順序探查腹腔，吸除腹腔積血，明確脾臟損傷部位、程度及有無(wú)合并臟器損傷等。根據(jù)脾臟損傷情況決定具體手術(shù)方式，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、有機(jī)會(huì)實(shí)施脾臟止血及修補(bǔ)的Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、部分Ⅲ級(jí)脾臟創(chuàng)傷者，采取腹腔鏡保脾止血術(shù)；對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，無(wú)法縫合修補(bǔ)的Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)脾臟創(chuàng)傷者，采取腹腔鏡脾臟切除術(shù)。前者于胰腺上緣解剖脾動(dòng)脈并予以臨時(shí)性阻斷，于腹腔鏡下行止血材料貼敷、壓迫或脾臟縫合修補(bǔ)術(shù)，縫合時(shí)需縫合至脾臟裂口的基底部，并以明膠海綿或大網(wǎng)膜做縫墊，打結(jié)時(shí)張力需均勻適度，避免切割脾臟。后者于胰腺上緣解剖出脾動(dòng)脈主干并結(jié)扎，游離脾臟周?chē)g帶，顯露脾門(mén)。用腹腔鏡下直線切割閉合器離斷脾蒂，繼而切除脾臟。最后，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血，放置引流管一根引出體外。逐層縫合切口。

1.4 隨訪方法 隨訪時(shí)間截至2018年8月，采用門(mén)診復(fù)查或電話(huà)隨訪，常規(guī)復(fù)查內(nèi)容包括血常規(guī)、超聲或CT等影像學(xué)檢查。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 15例均順利完成腹腔鏡手術(shù)，其中8例行脾切除術(shù)，7例行保脾止血術(shù)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。脾切除組手術(shù)時(shí)間平均(112.3±18.5)min，保脾組平均(143.2±22.3)min，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)中出血量[(646.1±76.3)mL vs.(525.6±122.8)mL]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況及隨訪 患者均于術(shù)后2～3 d下地活動(dòng)，2～3 d恢復(fù)進(jìn)食，3～5 d拔除引流管，4～9 d出院。兩組術(shù)后1周血小板數(shù)值[(346.2±127.1)×109/L vs.(221.4±67.5)×109/L]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后1個(gè)月血小板升高比例(87.5% vs. 14.3%)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。術(shù)后共發(fā)生胸腔積液8例，經(jīng)內(nèi)科保守治療痊愈；無(wú)術(shù)后出血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。兩組術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后患者均獲隨訪，未出現(xiàn)脾切除術(shù)后暴發(fā)性感染。

表1 切脾組保脾組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討 論

外傷性脾破裂是脾臟外科最常見(jiàn)的疾病之一，隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步及器械的發(fā)展，使腹腔鏡手術(shù)治療外傷性脾破裂成為可能。1991年Delaitre等[3]報(bào)道了世界首例腹腔鏡脾臟切除術(shù)，此后腹腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于脾臟創(chuàng)傷的治療，并體現(xiàn)出多方面的優(yōu)勢(shì)。首先，脾破裂85%為真性破裂，破裂部位多見(jiàn)于脾上極及膈面，開(kāi)腹手術(shù)顯露不便，往往切口較長(zhǎng)、創(chuàng)傷較大。而腹腔鏡技術(shù)在術(shù)野暴露方面優(yōu)勢(shì)明顯，可全方位探查脾臟。其次，外傷性脾破裂多合并腹腔臟器多發(fā)損傷，腹腔鏡下可行全面探查，避免遺漏合并的臟器創(chuàng)傷。再次，腹腔鏡手術(shù)患者疼痛輕、康復(fù)快、住院時(shí)間短。本組患者術(shù)后住院4～9 d，無(wú)術(shù)后出血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，充分體現(xiàn)了腹腔鏡技術(shù)治療外傷性脾破裂的優(yōu)勢(shì)。

脾臟是人體重要的免疫器官，全脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染的發(fā)生率高達(dá)正常人的50～200倍，血栓發(fā)生率也明顯增高[4]。同時(shí)，基于脾臟的解剖特點(diǎn)，即脾臟有明確的葉段及分支血管，因此保留脾臟的部分脾切除術(shù)在脾臟外科疾病的治療中受到推薦[5-6]。但對(duì)于外傷性脾破裂而言，因其多伴有循環(huán)等系統(tǒng)功能障礙，甚至合并多發(fā)傷，病情危重。因此外傷性脾破裂能否保留脾臟存有爭(zhēng)議。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)脾功能與脾臟外科學(xué)組發(fā)布了《脾臟損傷治療方式的專(zhuān)家共識(shí)(2014版)》，明確提出了“搶救生命第一，保留脾臟第二”與“損傷控制”的原則[2]。通過(guò)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為在確保完成搶救生命的前提下，依據(jù)脾臟創(chuàng)傷程度、結(jié)合患者綜合情況決定切除或保留脾臟。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、有機(jī)會(huì)行脾臟止血與修補(bǔ)的Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、部分Ⅲ級(jí)脾臟創(chuàng)傷患者，可采取止血材料貼敷、壓迫或結(jié)合無(wú)創(chuàng)血管縫線縫合等方法行保脾止血手術(shù)；對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，無(wú)法縫合修補(bǔ)的Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)脾臟創(chuàng)傷患者，因出血兇猛，術(shù)野模糊，不適合勉強(qiáng)保脾，以免增加手術(shù)時(shí)間及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)果斷采取脾切除術(shù)。對(duì)比我們采取的兩種手術(shù)方式，腹腔鏡脾切除組手術(shù)時(shí)間短于保脾止血組(P<0.05)，術(shù)后1周血小板水平、術(shù)后1個(gè)月血小板增高比例更高(P<0.05)。表明腹腔鏡脾切除術(shù)更適合生命體征不穩(wěn)定、需盡快控制出血的病例；而對(duì)于病情相對(duì)緩和、生命體征相對(duì)穩(wěn)定的病例，腹腔鏡保脾止血手術(shù)可給患者帶來(lái)更好的預(yù)后。此外，由于腹腔鏡保脾止血術(shù)相較脾切除術(shù)手術(shù)難度增加，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中失血的可能增加，因此要求術(shù)者必須具備較熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，這也是選擇保脾手術(shù)時(shí)應(yīng)考慮的重要因素。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療外傷性脾破裂具有患者創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、安全有效的特點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)外傷性脾破裂的具體病情，結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇合適的腹腔鏡治療方式。