冀 蒙，侍力剛，湯 靚，陳丹磊，邵成浩，劉安安

(海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，上海，200003)

盡管胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine neoplasm，pNEN)的總發(fā)病率較其他常見(jiàn)惡性腫瘤低，但近十幾年來(lái)，其發(fā)病率卻逐年顯著增加[1]。pNEN是一種異質(zhì)性較強(qiáng)的腫瘤，手術(shù)切除仍是其最主要、有效的治療方法之一。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷較大、康復(fù)較慢，我院近年針對(duì)pNEN開(kāi)展了腹腔鏡切除術(shù)，療效良好，使患者獲益更多?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2015年1月至2018年1月我院收治的18例胰體尾部pNEN患者的臨床資料，其中8例行腹腔鏡切除術(shù)(腹腔鏡組)，10例行開(kāi)腹切除術(shù)(開(kāi)腹組)?；颊咝g(shù)前均行胰腺增強(qiáng)CT檢查，經(jīng)術(shù)后病理診斷明確為pNEN，腫瘤診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)按照WHO 2010消化系統(tǒng)腫瘤分類[2]進(jìn)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理診斷確診為pNEN，包括無(wú)功能性、功能性pNEN；(2)腫瘤位于胰腺體尾部；(3)行胰體尾切除術(shù)或腫瘤剜除術(shù)，無(wú)胰腸或胰胃吻合。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)遺傳性綜合征，如多發(fā)性內(nèi)分泌瘤I型(MEN-I)、Von Hippel-Lindau綜合征等；(2)術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法 主要遵循原則：(1)局部剜除術(shù)：術(shù)前CT檢查提示腫瘤位于胰腺表面，未侵及胰管，腫瘤包膜完整，未見(jiàn)明顯區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(2)胰體尾切除術(shù)：術(shù)前CT提示腫瘤位置較深，與胰管關(guān)系密切，包膜不完整，與周圍臟器關(guān)系密切，無(wú)法局部剜除。

1.2.1 腹腔鏡組 (1)腹腔鏡胰體尾切除術(shù)：患者取頭高腳低位，聯(lián)合脾切除時(shí)左側(cè)抬高30°，保脾手術(shù)取平臥位。5孔法施術(shù)，臍下做弧形小切口，穿刺建立氣腹，置入腹腔鏡，分別于左、右腋前線肋緣下3 cm處及左、右腹直肌外緣臍上2 cm處穿刺Trocar。超聲刀切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，顯露胰體尾部，確定病變位置、大小及周圍情況，于胰腺上緣游離脾動(dòng)脈起始部，用Hem-o-lok夾閉后切斷脾動(dòng)脈(保留脾血管的保脾胰體尾切除時(shí)，注意保護(hù)脾動(dòng)脈)。游離胰腺下緣，顯露腸系膜上靜脈、脾靜脈及門(mén)靜脈，貫通胰頸后隧道。于胰頸或擬定胰腺切斷線處用Endo-GIA切斷胰腺。脾靜脈在斷胰腺時(shí)與胰腺實(shí)質(zhì)一并切斷或單獨(dú)處理，將胰體尾部自右向左分離切除(保留脾血管的保脾胰體尾切除時(shí)則注意保護(hù)脾靜脈，沿脾動(dòng)靜脈與胰腺之間疏松組織向左游離)；聯(lián)合脾臟切除時(shí)則切斷脾膈韌帶、脾腎韌帶及脾結(jié)腸韌帶，將脾臟一并分離切除。標(biāo)本經(jīng)臍周小切口取出。胰腺斷面常規(guī)放置引流。(2)腹腔鏡胰腺腫瘤剜除術(shù)：體位及操作孔位置同上。打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，顯露胰腺及胰腺腫瘤，確定切除范圍，必要時(shí)術(shù)中再次行腔鏡下超聲檢查，明確腫瘤位置、大小及與主胰管的關(guān)系，超聲刀聯(lián)合電鉤完整剜除胰腺腫瘤，注意避免胰管損傷。胰腺創(chuàng)面徹底止血，常規(guī)放置引流管。

1.2.2 開(kāi)腹組 手術(shù)流程與腹腔鏡手術(shù)基本相同。

1.3 術(shù)后并發(fā)癥 按中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的《胰腺術(shù)后外科常見(jiàn)并發(fā)癥診治及預(yù)防的專家共識(shí)(2017)》[3]進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前臨床資料的比較 腹腔鏡組8例患者，54.6(43～76)歲，女性占62.5%，其中無(wú)功能性pNEN 7例(87.5%)，胰島瘤1例(12.5%)，無(wú)胃泌素瘤及其他有功能pNEN，術(shù)前CT檢查示腫瘤長(zhǎng)徑平均(4.4±6.7)cm。開(kāi)腹組10例。兩組患者術(shù)前臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 病理結(jié)果 腹腔鏡組腫瘤長(zhǎng)徑平均(2.0±0.7)cm，開(kāi)腹組平均(4.5±2.3)cm，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.009)。腹腔鏡組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性1例(12.5%)，脈管癌栓1例(12.5%)；開(kāi)腹組無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性，腫瘤局部侵犯2例(20.0%)，脈管癌栓1例(10.0%)，兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腹腔鏡組Ki67指數(shù)平均(6.0±6.6)%，腫瘤分級(jí)G1級(jí)4例(50.0%)、G2級(jí)4例(50.0%)；開(kāi)腹組Ki67指數(shù)平均(10.7±10.8)%，G1級(jí)4例(40.0%)、G2級(jí)4例(40.0%)、G3級(jí)2例(20.0%)；兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥的比較 腹腔鏡組中5例(62.5%)行胰體尾切除術(shù)，3例(37.5%)行腹腔鏡腫瘤剜除術(shù)；開(kāi)腹組中胰體尾切除術(shù)7例(70.0%)，剜除術(shù)3例(30.0%)，兩組手術(shù)方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.737)。兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)后住院時(shí)間[(7±1)d vs.(17±13)d]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.052)。腹腔鏡組術(shù)后B級(jí)胰瘺發(fā)生率為12.5%，腹腔感染率12.5%；開(kāi)腹組B級(jí)胰瘺發(fā)生率為20.0%，胃排空障礙發(fā)生率40.0%，腹腔出血發(fā)生率10.0%，乳糜瘺發(fā)生率10.0%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 術(shù)后隨訪 兩組患者術(shù)后均順利出院，恢復(fù)良好，每3～6個(gè)月復(fù)查上腹部增強(qiáng)CT或MRI，截至2018年8月，兩組未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及腫瘤相關(guān)死亡病例。

表1 兩組患者臨床資料的比較

表2 兩組患者病理學(xué)特征的比較

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討 論

pNEN近年發(fā)病率明顯升高，但其生物學(xué)行為較胰腺導(dǎo)管腺癌惡性程度低，目前已達(dá)成以手術(shù)治療為主的綜合治療共識(shí)[4]。微創(chuàng)是胰腺外科的發(fā)展方向，1994年Gagner等[5]、Soper等[6]首次報(bào)道了腹腔鏡胰腺切除術(shù)，由此胰腺外科邁入微創(chuàng)時(shí)代。pNEN多無(wú)明顯的局部侵犯，這為腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的率先開(kāi)展提供了客觀條件。1999年比利時(shí)醫(yī)生Van Nieuwenhove等[7]首次報(bào)道了腹腔鏡手術(shù)治療pNEN，此后病例對(duì)照研究顯示，腹腔鏡胰腺手術(shù)治療pNEN安全、可行，患者術(shù)后康復(fù)快[8-11]。此外，近期有Meta分析進(jìn)一步顯示腹腔鏡手術(shù)是治療pNEN的安全術(shù)式[12-13]。

本研究主要針對(duì)胰體尾部pNEN患者，包括無(wú)功能pNEN及胰島素瘤、胃泌素瘤等。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、包膜是否完整、有無(wú)局部侵犯及腫瘤大小、部位、與主胰管關(guān)系等因素綜合考慮。對(duì)于腫瘤較小、位置表淺、包膜完整、未侵及主胰管且無(wú)局部侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，可行胰腺腫瘤剜除術(shù)，首選腹腔鏡技術(shù)。對(duì)于腫瘤較大、位置深在、侵及主胰管或有局部侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，則行胰體尾切除術(shù)(如腫瘤靠近胰頸，為保留更多胰腺組織，則行胰腺節(jié)段切除+胰胃/胰腸吻合術(shù)，本研究暫不涉及)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前CT檢查提示的腫瘤大小兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明腫瘤大小已不再是評(píng)價(jià)能否行腹腔鏡手術(shù)最主要的參考，對(duì)于較大的胰體尾部pNEN，我們亦可熟練使用腹腔鏡完成。術(shù)后病理報(bào)告示，兩組腫瘤分級(jí)、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明腹腔鏡手術(shù)可進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證范圍，對(duì)于無(wú)明顯周圍侵犯的患者，可考慮采用腹腔鏡技術(shù)。

腹腔鏡手術(shù)治療pNEN需注意以下幾點(diǎn)：(1)對(duì)于較小的pNEN，術(shù)前診斷應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及多種檢查，包括增強(qiáng)CT、MRI、超聲內(nèi)鏡及生長(zhǎng)抑素受體顯像，必要時(shí)行穿刺病理檢查明確診斷；對(duì)于無(wú)癥狀、直徑<2 cm的無(wú)功能pNEN，可暫不手術(shù)，定期隨訪；(2)需手術(shù)治療的功能性pNEN，如腫瘤較小，術(shù)中不易定位，必要時(shí)需結(jié)合超聲檢查，探查腫瘤位置及與主胰管的關(guān)系；(3)胰腺腫瘤剜除術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨別腫瘤邊界，在保證切緣陰性的前提下，避免損傷胰管。

由于腹腔鏡的視野放大作用，可使胰腺手術(shù)操作更加精細(xì)；隨著腹腔鏡操作的日臻成熟，手術(shù)時(shí)間、出血量已與開(kāi)腹手術(shù)無(wú)差別，術(shù)后并發(fā)癥較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)減少，術(shù)后住院時(shí)間縮短，利于術(shù)后早期康復(fù)。目前腹腔鏡已廣泛應(yīng)用于胰體尾腫瘤手術(shù)，對(duì)于胰頭部pNEN，因腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)難度較大，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，暫時(shí)未全面開(kāi)展。隨著腹腔鏡手術(shù)器械的研發(fā)、術(shù)者技術(shù)水平的提高，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)治療胰頭部pNEN也會(huì)獲得更廣泛的應(yīng)用。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療胰腺體尾部腫瘤安全、可行，與開(kāi)腹手術(shù)相比，可使患者獲益更多。