淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院 王 松，于 剛，趙 旭

患者男，56歲，主訴“查體發(fā)現(xiàn)盆腔腫物3 d”入院，無(wú)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、血便、尿頻、尿急、尿痛等癥狀，查體：BMI 23.6 kg/m2，腹肌軟，全腹部無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音正常。肛門指診：胸膝位11點(diǎn)～2點(diǎn)，距肛緣3 cm處可觸及質(zhì)硬腫物，光滑，固定，退指指套無(wú)血染?；颊呤状稳朐簳r(shí)收住泌尿外科，完善盆腔核磁共振，提示盆腔內(nèi)類圓形腫塊，最大截面約9 cm×8 cm，信號(hào)混雜，邊界尚清，腫塊與前列腺、直腸前壁分界不清。于2016年11月23日經(jīng)直腸穿刺活檢，病理結(jié)果示胃腸間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)，免疫組化：CD117(+)、DOG-1(+)、CD34(+)、β-catenin(-)、SMA(-)、Desmin(-)、S-100(-)、Ki-67陽(yáng)性率<5%。經(jīng)會(huì)診后轉(zhuǎn)胃腸外科治療，完善CT、結(jié)腸鏡等檢查，CT示盆腔內(nèi)見(jiàn)不均勻強(qiáng)化囊實(shí)性腫塊影，最大截面約9 cm×8 cm，內(nèi)見(jiàn)無(wú)強(qiáng)化低密度區(qū)及斑點(diǎn)狀鈣化，腫物與鄰近前列腺、精囊腺及直腸分界欠清，右側(cè)精囊腺顯示不清。腹膜后見(jiàn)輕度腫大淋巴結(jié)影(圖1)。結(jié)腸鏡結(jié)果：退鏡距肛門12～3 cm腸腔受壓變形，腸道黏膜光滑，未見(jiàn)充血、糜爛、新生物。胃腸腫瘤多學(xué)科第一次會(huì)診：考慮腫瘤巨大、位置低，盆腔空間狹小，開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)難度均較大，而且保留肛門困難，建議先行術(shù)前治療。基因檢測(cè)結(jié)果示KIT E11基因突變，口服甲磺酸伊馬替尼400 mg qd治療，并定期復(fù)查病情變化?？诜谆撬嵋榴R替尼后無(wú)明顯不良反應(yīng)，1個(gè)月復(fù)查CT，腫瘤最大徑縮至80.5 mm(圖2)；繼續(xù)服藥，2個(gè)月后再次復(fù)查CT，腫瘤大小無(wú)明顯變化(圖3)。胃腸腫瘤多學(xué)科第二次討論：(1)腫瘤縮小已達(dá)瓶頸，繼續(xù)服藥可能無(wú)效；可檢測(cè)血藥濃度，加大藥物劑量；(2)腫瘤較前縮小，有切除的可能性；手術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大；如果繼續(xù)服藥，可能出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展?；颊呒凹覍贀?dān)心腫瘤進(jìn)展、轉(zhuǎn)移，且考慮到經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，手術(shù)意愿強(qiáng)烈，經(jīng)過(guò)與患者及家屬充分溝通后，決定手術(shù)治療，選擇經(jīng)腹經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)，備選方案姑息性手術(shù)、Miles術(shù)、回腸預(yù)防性造口術(shù)。2017年3月在全身麻醉下行腹腔鏡探查，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)無(wú)腹水；肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、小腸、腸系膜、腹膜未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)；腹膜返折下見(jiàn)大小約8 cm×6 cm質(zhì)韌腫物，周圍及腸系膜血管根部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)，行經(jīng)腹經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間約310 min，出血量約40 ml(圖4～圖11)。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素24 h，予以營(yíng)養(yǎng)支持、祛痰等治療；術(shù)后1 d進(jìn)食流質(zhì)飲食；術(shù)后無(wú)吻合口漏、出血、大便失禁等并發(fā)癥發(fā)生，患者恢復(fù)良好。術(shù)后病理：直腸深肌層與外膜間GIST，腫瘤切面積7.6 cm×6.0 cm，核分裂相<5/50 HPF，腫瘤中心見(jiàn)片狀壞死，未見(jiàn)明顯破裂。另送腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)(10枚)、直腸系膜淋巴結(jié)(3枚)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移，腸管上下切線未見(jiàn)瘤組織。免疫組化：CD117弱(+)、DOG-1(+)、CD34(+)、SMA(-)、S-100(-)、Ki-67陽(yáng)性率<1%。術(shù)后10 d開(kāi)始口服甲磺酸伊馬替尼400 mg qd治療。目前隨訪15個(gè)月，復(fù)查CT、結(jié)腸鏡未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移(圖12)，排便功能、排尿功能、性功能及生活質(zhì)量較術(shù)前無(wú)明顯差異。

圖1 入院時(shí)CT 圖2 口服藥物1個(gè)月后C 圖3 口服藥物3個(gè)月后CT

圖4 腹腔鏡探查腫瘤情況 圖5 經(jīng)腹腔游離腫物圖6 游離直腸后方

圖7 經(jīng)肛門置入單孔裝置操作 圖8 經(jīng)肛門切斷腫物遠(yuǎn)端直腸圖9 進(jìn)一步經(jīng)腹游離腫物及直腸

圖10 經(jīng)肛門吻合腸管圖11 經(jīng)腹腔檢查吻合質(zhì)量圖12 術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CT

討 論 GIST多好發(fā)于胃、小腸，結(jié)直腸GIST較少見(jiàn)，其發(fā)病率為1/100萬(wàn)～1/200萬(wàn)，占GIST的2.5%～11%[1]。直腸間質(zhì)瘤在治療方案的選擇及疾病轉(zhuǎn)歸方面與其他胃腸道腫瘤有所不同，直腸GIST因部位特殊，惡性程度較高，外科手術(shù)切除仍是治療的主要方式，但外科治療在一些方面也存有爭(zhēng)議，尤其直腸下段腫瘤，位置越低，保留肛門功能的手術(shù)難度也越高，一旦發(fā)現(xiàn)，均應(yīng)早期手術(shù)切除[2]。涉及保留肛門功能，術(shù)前治療后仍達(dá)不到要求時(shí)，才行腹會(huì)陰聯(lián)合切除(Miles)或聯(lián)合臟器切除[3]。

吳斌等[4]手術(shù)治療22例直腸GIST，經(jīng)肛門括約肌間途徑直腸腫物切除術(shù)8例，經(jīng)肛門腫物切除術(shù)8例，Miles術(shù)3例，經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)3例，行Miles術(shù)的3例患者腫瘤直徑均大于6.5 cm，術(shù)中出血也較多。Serra-Aracil等應(yīng)用經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微技術(shù)行3例直腸GIST的局部切除術(shù)，避免了更大范圍的經(jīng)腹手術(shù)[5]。而對(duì)于潛在可切除局限性直腸GIST的治療，Akiyoshi等[6]報(bào)道了術(shù)前治療后行局部腸段切除的病例。

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于低位直腸腫瘤行經(jīng)腹經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)的病例未見(jiàn)報(bào)道，我院報(bào)道的病例在手術(shù)方式的選擇上基于以下幾點(diǎn)考慮：(1)在完整切除腫瘤的基礎(chǔ)上盡可能保留肛門，以提高患者生活質(zhì)量；(2)對(duì)于本例低位直腸腫瘤，開(kāi)腹手術(shù)視野暴露、游離、消化道重建均非常困難，且腫瘤容易破裂；(3)腹腔鏡手術(shù)的視野暴露、腫瘤游離較開(kāi)腹手術(shù)有優(yōu)勢(shì)，但腫瘤遠(yuǎn)端腸管處理困難；(4)經(jīng)腹經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)是經(jīng)肛門從直腸腔內(nèi)精確離斷遠(yuǎn)端直腸，并保證手術(shù)標(biāo)本遠(yuǎn)端切緣的安全性，且適于腫瘤體積巨大、盆腔空間特別狹小[7]的患者。我中心已開(kāi)展59例直腸癌完全經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)、13例經(jīng)腹經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)，具有較豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)(2017年版)指出，伊馬替尼術(shù)前治療6～12個(gè)月，每2～3個(gè)月評(píng)估治療效果；治療過(guò)程中如果出現(xiàn)腫瘤切除的可能，可考慮停藥、手術(shù)干預(yù)[8]。徐嘯等[9]收治13例直腸GIST患者，術(shù)前治療3個(gè)月，腫瘤均明顯縮小。何琳赟等[10]報(bào)道了1例直腸GIST患者，術(shù)前治療6個(gè)月，腫瘤逐漸縮小，而7個(gè)月后腫瘤無(wú)明顯變化，療效達(dá)平臺(tái)期，予以手術(shù)切除，術(shù)后繼續(xù)服用伊馬替尼治療1年，隨訪44個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移?？傮w而言，直腸GIST術(shù)前治療時(shí)機(jī)尚存有爭(zhēng)議。

由于直腸GIST的特殊性及手術(shù)難度，尤其低位直腸GIST，基于多學(xué)科協(xié)作的個(gè)體化治療會(huì)最大限度地保證手術(shù)療效，提高患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)無(wú)病生存期，減少?gòu)?fù)發(fā)，而經(jīng)腹經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)是安全、有效的術(shù)式，正確選擇手術(shù)適應(yīng)證，保證手術(shù)安全，可使患者在最大程度上獲益。